疼痛科綜合質(zhì)量管理培訓(xùn)

1、疼痛科綜合質(zhì)量管理培訓(xùn),四川大學(xué)西醫(yī)院疼痛科,十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度,口訣：醫(yī)會(huì)三分技術(shù)，首查輸血疑危病死醫(yī)師值班交接班制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度技術(shù)準(zhǔn)入制度術(shù)前相關(guān)制度首診負(fù)責(zé)制查對(duì)制度輸血管理制度疑難病例討論制度危重病員搶救制度病歷書寫制度死亡病例討論制度,十大核心安全目標(biāo),確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通程序確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、部位和術(shù)式錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生

2、，落實(shí)院感控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外發(fā)生防范與減少壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全,創(chuàng)建平安醫(yī)院的九點(diǎn)要求,要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度要增進(jìn)醫(yī)患溝通要規(guī)范投訴管理要做好預(yù)約診療服務(wù)要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度要做好宣傳工作,三基三嚴(yán),三基基本理論，

3、基本知識(shí)，基本技能三嚴(yán)嚴(yán)格要求，嚴(yán)密組織，嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo),竭誠(chéng)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理專業(yè)服務(wù)努力實(shí)現(xiàn)： 患者滿意護(hù)士滿意社會(huì)滿意政府滿意,三查八對(duì)、一注意,三查：操作前、操作中、操作后查 八對(duì)：床號(hào)、姓名、腕帶、藥名、藥物濃度、劑量、用法和時(shí)間一注意：用藥過(guò)程中，須嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好有關(guān)記錄,患者身份識(shí)別方式,2種以上方式（住院號(hào)+姓名），形式：腕帶+詢問無(wú)法詢問者：腕帶+床頭卡，家屬或知曉者陳訴患者的身份

4、禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù),手術(shù)安全核查,三方核查（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)核查（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前）核查內(nèi)容：患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)、知情同意、手術(shù)用藥、輸血、手術(shù)標(biāo)本,輸血過(guò)程中的注意事項(xiàng),輸血必須嚴(yán)格掌握輸血指針并簽署《輸血治療同意書》一次用血備血量1600ml，須報(bào)醫(yī)教部批準(zhǔn)，方可備血合血標(biāo)本應(yīng)由具有護(hù)士資格證書的本院護(hù)士單獨(dú)采集，不得與其他標(biāo)本同時(shí)采集 醫(yī)護(hù)人

5、員持處方簽取血 輸血要做好三查（血制品的質(zhì)量、有效期及輸血裝置是否完好）八對(duì)（床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉實(shí)驗(yàn)配血結(jié)果、血液的劑量及種類） 觀察有無(wú)輸血反應(yīng),危急值,“危急值”（Critical Values）：指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命,危急值報(bào)告流程,報(bào)告流程： 醫(yī)技人員→電話→護(hù)士站→“危急

6、值”報(bào)告登記本記錄→主管醫(yī)生/住院總/值班醫(yī)師→匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生→分析→診療→6小時(shí)內(nèi)病程記錄,毒麻藥品管理,管理制度：疼痛科總務(wù)護(hù)士專管固定專門區(qū)域存放雙人雙鎖每日清點(diǎn)核對(duì),現(xiàn)場(chǎng)急救的流程,確認(rèn)環(huán)境安全判斷意識(shí)及呼吸啟動(dòng)BLS呼救（院外撥打120，院內(nèi)撥打85422120或呼叫同事）通知搶救準(zhǔn)備（推搶救車、拿除顫儀）搶救計(jì)時(shí)開始擺放體位 ：患者躺在堅(jiān)硬、平坦的表面，醫(yī)生與患者體位正確,,人工循環(huán)→C檢查脈搏 5～1

7、0秒,充分暴露患者前胸壁心臟按壓 30次 深度5cm 胸骨正中乳頭平面開放氣道→A人工呼吸→B給予有效人工通氣（可見胸廓上抬） 2次5個(gè)CPR周期（約2min）一個(gè)周期=30次按壓+2次有效人工通氣復(fù)檢 判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)和呼吸是否恢復(fù)（5～10秒）,我院火災(zāi)應(yīng)急處理流程,現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)（2）

8、報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話85422110或85422119）或119報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）,,報(bào)警：（白天）護(hù)士長(zhǎng)、劉慧主任、住院總（依次順位） （夜間）住院總

9、 報(bào)警電話：85422119 85422110 85423110滅火：（白天）李俊老師負(fù)責(zé)、保潔大姐、工人大姐 （夜間）住院總疏散：（白天）分管每張床位的 醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士

10、 （夜間）1－20床（及相關(guān)房間加床）：值班護(hù)士 21－41床（及相關(guān)房間加床）：值班醫(yī)生,,消防通道（共三條）： 1：無(wú)創(chuàng)治療室對(duì)面：無(wú)創(chuàng)治療室護(hù)士負(fù)責(zé) 2：護(hù)士站左側(cè)：當(dāng)天總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé) 3：醫(yī)師辦公室：肖紅老師滅火器：（三處共12個(gè)） 1:醫(yī)生辦公室消防通道旁 2:病房7－8床門外 3:病房19－20床門外消火栓：（共五處） 1：開水房門外墻面 2：26床斜對(duì)面墻面

11、3：19－20床門外墻面 4：7－8床門外墻面 5：醫(yī)生辦公室消防通道旁墻面,消防安全的四懂、四會(huì),四懂：懂得崗位火災(zāi)的危險(xiǎn)性 懂得預(yù)防火災(zāi)的措施 懂得撲救火宅的方法 懂得逃生的方法四會(huì)：會(huì)使用消防器材 會(huì)報(bào)火警 會(huì)撲救初起火災(zāi) 會(huì)組織疏散逃生,跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案,

12、發(fā)生跌倒/墜床→生命體征與傷情評(píng)估→通知值班醫(yī)生處理，同時(shí)通知家屬→協(xié)助醫(yī)生處理、安撫患者及家屬→逐級(jí)匯報(bào)（護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部） →記錄→分析整改→持續(xù)改進(jìn)注意:原則上不輕易搬動(dòng)患者；注意有無(wú)顱腦損傷、骨折、內(nèi)出血等,醫(yī)院感染管理組織體系,,每季度召開一次感控會(huì)議，有問題隨時(shí)召開每月組織開展醫(yī)院感染管理自查工作，“醫(yī)院感染活動(dòng)記錄本上”組織參加全院和本科培訓(xùn)傳染病疫情的報(bào)告管理醫(yī)療廢物管理手衛(wèi)生無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔

13、離措施,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/14,醫(yī)院感染（nosocomial infection）指在醫(yī)院內(nèi)獲得并發(fā)生的一切感染。具體來(lái)說(shuō)指病人在入院時(shí)不存在也不處于感染的潛伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期間獲得而出院后才發(fā)病的病人對(duì)于無(wú)明確潛伏期的感染，在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染有明確潛伏期者則以自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期,散發(fā)病例報(bào)告~24h內(nèi),醫(yī)院感染暴發(fā)的管理,2024/3/14,醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療

14、機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象,醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告,醫(yī)院12小時(shí)內(nèi)報(bào)告給衛(wèi)生行政部門3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院2小時(shí)內(nèi)報(bào)告給衛(wèi)生行政部門10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能

15、造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染科室發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科,手衛(wèi)生制度,降低30%的醫(yī)院感染,手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻2前3后 2前3后,掌心相對(duì)揉搓手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓指交叉，掌心相對(duì)揉搓彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓,最重要的：保證搓手的時(shí)間不少于15秒,,handwashinghand antisepsis,1 to 1.5 min,速干手消毒液,15 to 20秒,

16、,注意事項(xiàng),手無(wú)可見污物時(shí)用速干手消毒液手上有可見的污垢、被血液或其它體液污染以及上衛(wèi)生間后應(yīng)洗手戒指、長(zhǎng)指甲和人工指甲會(huì)影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液,,?,管好我們的雙手，保障醫(yī)療安全，保障我們自身的健康和安全！,職業(yè)暴露防護(hù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 (所有病人),基于傳播的預(yù)防(對(duì)特殊病人),空氣,飛沫,接觸,,,,,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,是針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套

17、、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩以及安全注射；也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械,空氣傳播的隔離預(yù)防,飛沫傳播的隔離預(yù)防,接觸傳播的隔離預(yù)防,,針刺傷緊急處理流程 （一擠二沖三消毒）,,皮膚粘膜暴露后緊急處理,多重耐藥菌管理制度,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)獲得

18、性耐藥的細(xì)菌。,歡迎光臨 Welcome,,衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)控的6種MDRO,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥,ESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等意義：對(duì)第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)

19、菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷?duì)所有抗菌藥物全耐藥,衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)控的6種MDRO,我院監(jiān)控的MDRO,MRSA耐甲氧西林金葡菌CRAB耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌CRE 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌CRPA 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌主管醫(yī)師追蹤微生物標(biāo)本結(jié)果院感科發(fā)現(xiàn)后通知病房，病房在“多重耐藥

20、菌登記本上”做好記錄,MDRO控制措施,登記下“接觸隔離”醫(yī)囑，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離預(yù)防措施隔離病人：?jiǎn)伍g、集中、床旁隔離標(biāo)識(shí)：床頭、病歷夾、腕帶手衛(wèi)生清潔、消毒（每班一次）并做記錄，醫(yī)技科室接觸后消毒減少設(shè)備的共用：聽診器、血壓計(jì)等個(gè)人防護(hù)監(jiān)督保潔質(zhì)量,,普通科室物體表面的清潔與消毒,病房用品如桌子、椅子、衛(wèi)生間等物體表面無(wú)明顯污染時(shí)，采用濕式清潔，每日一次每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次，作用30mi

21、n擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾并做手衛(wèi)生，若戴手套應(yīng)更換手套并做手衛(wèi)生,遇到污染時(shí),方法：當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料（毛巾或紙巾等）去除可見的污染物，清潔后再用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒使用后的吸濕材料作為醫(yī)療廢物處理,多重耐藥菌陽(yáng)性病例,清潔、消毒（每班一次）并做記錄醫(yī)技科室接觸后消毒物體消毒均采用含有效氯1000mg/L的 消毒液擦拭消毒，作用30min,醫(yī)療廢物管理制度,定

22、義：是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物 分類：感染性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物,感染性廢物,,被體液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性醫(yī)療用品/器械廢棄標(biāo)本、培養(yǎng)基、血液、血清隔離病人生活垃圾,攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物,損傷性廢物,,醫(yī)用針頭、縫合針手術(shù)刀、備皮刀載玻片、玻璃試管等,能夠

23、刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)學(xué)銳器,損傷性廢物,,玻璃安瓿,病理性廢物,,廢棄的人體組織器官實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組織、尸體廢棄的人體組織、病理蠟片,藥物性廢物,,廢棄的一般性藥物廢棄的細(xì)胞毒性和遺傳毒性藥物廢棄的疫苗、血液制品,化學(xué)性廢物,,影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)制劑廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì),,,廢棄的各種玻璃輸液瓶廢棄小藥瓶,可回收物品,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,,,廢棄的塑料輸液軟袋/瓶,

24、可回收物品,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,,,擦手紙等生活廢棄物各種物品的外包裝,生活垃圾,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,醫(yī)療廢物處理,,,,分類收集不得混裝,生活垃圾與醫(yī)療廢物,各種醫(yī)療廢物之間,少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明,分類各類廢物不得混裝,扎口¾滿封口、貼標(biāo)簽,稱重病房與保潔稱重,交接病房與保潔認(rèn)可后簽字,,,,醫(yī)療廢物處理,傳染病或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層醫(yī)療廢物袋

25、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行無(wú)害化處理，然后按感染性廢物收集處理盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到醫(yī)療廢物袋的3/4時(shí)，使用扎口繩有效封口，并貼醫(yī)療廢物標(biāo)簽，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫齊全,醫(yī)療廢物處理,科室做好醫(yī)療廢物袋管理，專袋專用，禁止盛裝其它物品感染性廢物用黃色醫(yī)療廢物袋盛裝；損傷性廢物放入銳器盒；生活垃圾用黑色塑料袋盛裝；可回收利用垃圾用白色塑料袋盛裝科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物的登記，科室與保潔人員簽字確認(rèn)后方可收集,傳

26、染病報(bào)告管理制度,甲類、乙類、丙類，共39種甲類（2種）：鼠疫、霍亂乙類（26種）：傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽（肺炭疽）、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病丙類（11種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、

27、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病,2024/3/14,63,報(bào)告種類和時(shí)限,種類法定甲、乙類傳染病的確診病例、疑似病例、病原攜帶者（乙肝病原攜帶者除外）法定丙類傳染病的確診病例，疑似病例衛(wèi)生部規(guī)定的不明原因肺炎上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度需要列入乙類、丙類傳染病的，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門決定并

28、予以公布報(bào)告時(shí)限甲類和按甲類管理2h乙類和丙類24h,2024/3/14,64,三種特殊情況,傳染病復(fù)診病人不報(bào)卡，但需說(shuō)明理由；門診病人在診斷彈出框備注，住院患者在病程中記錄乙肝攜帶者不報(bào)卡，診斷乙型病毒型肝炎（初診）才報(bào)卡梅毒陽(yáng)性病人需做TRUST實(shí)驗(yàn)，只要符合TP和TRUST雙陽(yáng)就報(bào)告疫情，除了皮膚科和泌尿科以外，其他科室所有的梅毒報(bào)卡都需要上述兩個(gè)科中的一個(gè)會(huì)診以后才能報(bào)卡,報(bào)告流程,責(zé)任人：首診負(fù)責(zé)制（醫(yī)療組長(zhǎng)

29、）門、急診為接診醫(yī)生,科室常用相關(guān)部門電話號(hào)碼總匯,報(bào)警電話：85422110 85423110 火警電話：85422119 85422110 85423110 院內(nèi)急救：85422120 醫(yī)教部：85422580 院總值班：85422023 醫(yī)療質(zhì)控科：85423095 職業(yè)暴露：85422040急診科住院總：18980