第2章 腦卒中二級預防詳解

1、1,第二章 腦卒中的二級預防,2,,腦卒中后的復發(fā)問題相當多見，卒中復發(fā)導致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后６個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預防，減少復發(fā)率, 并提高患者的生活質量。,3,卒中復發(fā)的相關危險因素,高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病

2、 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式,4,首次卒中發(fā)病機制的正確評估 卒中后血壓管理 干預血小板聚集 抗凝治療 干預治療TIA 頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、 血脂異常、高血糖管理（同一級預防）,5,首次腦梗死發(fā)病機制的正確評估,１、動脈硬化血栓形成性梗死２、心源性栓塞３、腔隙性梗死４、原因不明建 議： 對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實驗室檢查

3、，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。,6,出血性卒中發(fā)病原因的正確評估,１、高血壓性腦出血２、顱內(nèi)動脈瘤３、顱內(nèi)血管畸形４、其它,7,卒中后的血壓管理,建 議： 1、改變不良生活方式 2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使 患者血壓盡可能緩慢降至＜140/90mmHg 3、降壓治療應于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時 （一般為卒中后2～4周）開始。,8,干預血小板聚集,單獨應

4、用阿司匹林的劑量為50～150mg/日；聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩 釋劑（200mg)的復方制劑，每日二次。有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者選 用氯吡格雷，75mg/日。,9,CAPRIE 研究結果,累計事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡),隨訪月數(shù),8.7%*總體相對危險度降低,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,3

5、3,36,累計事件發(fā)生率(%),,p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),,,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists‘ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,* 意向治療分析,阿司匹林(n=9,586),10,,,,,CAPRIE : 氯吡格雷預

6、防缺血性事件,25,,,,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,,,26%,,,,,0,5,10,15,20,,,,臨床事件的預防 / 年 / 1,000名患者,,* 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性腦卒中與血管性死亡)** 根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板 合作研究計劃進行的多元分析, 預期阿司匹林每年在每1000名患 者中預防19次缺血性事件發(fā)生。 與之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患

7、者中預防24次缺血性 事件的發(fā)生, 二者相差26%。,11,氯吡格雷對高危血管事件患者的療效,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,臨床事件的預

8、防 / 年 / 1,000名患者 (與阿司匹林對比),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全體 CAPRIE 患者¹,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有終點事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件發(fā)生率* / 1000名患者 (平均隨訪時間, 2 年),,阿司匹林,,氯吡格雷

9、75mg,11,28,34,* 指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率,12,MATCH：研究結果,全球28個國家507個中心參加共入選病例7599例近期有過TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基礎上加用阿司匹林治療觀察時間18個月結果: 氯吡格雷＋阿司匹林組未看出明顯益處 且有增加出血的風險,13,抗 凝 治 療,卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令（2～4mg/日

10、）治療，并應限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。 注意：INR值應控制在2.0～3.0之間。,14,干 預 TIA,積極尋找病因，控制相關危險因素使用抗血小板聚集藥物治療，阿司匹林，氯吡格雷，或小劑量阿司匹林＋潘生丁緩釋劑必要時抗凝治療不建議用抵克力得，如用應注意監(jiān)測血細胞,15,卒中后血脂與血糖的管理,有研究認為： 血清總膽固醇水平＞240mg/dl (6.24mmol/L)時，卒中 復發(fā)的危險性增加； 空腹血糖