缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的疾病綜合管理

1、,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的疾病綜合管理,,卒中仍是中國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)(CNSR)，共涉及14 702例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示1：現(xiàn)存卒中患者750萬(wàn)每年有250萬(wàn)中國(guó)人新發(fā)卒中每年有160萬(wàn)中國(guó)人死于卒中卒中超過(guò)心臟病，是我國(guó)人群總死亡第一位原因利用國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，推算中國(guó)腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其變化情況，結(jié)果顯示2：≥30歲人群腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1993年的84.73億元上升至200

2、8年的 1031.25億元，去除物價(jià)影響后，實(shí)際增長(zhǎng)5.3倍，年均增速為13.1％,Liu L, et al. Stroke, 2011; 42(12): 3651-3654; 陳靜, 等.中華流行病學(xué)雜志, 2014; 35(11): 1263-1266,REACH研究顯示：40%的腦血管病患者合并冠心病或外周動(dòng)脈疾病,CAD: 冠狀動(dòng)脈??；CVD：腦血管??；PAD：外周動(dòng)脈病,,共68236例患者入組REACH研究，其中1

3、8992例患有腦血管病(CVD)。腦血管病患者中，卒中53.7%，TIA 27.7%，卒中合并TIA 18.5%,Röther J, et al. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 366-374,多部位血管病變患者更易發(fā)生缺血事件,將僅含多危險(xiǎn)因素(≥3個(gè))的患者的病變部位設(shè)為0，包括有無(wú)癥狀性的勁動(dòng)脈斑塊及踝臂指數(shù)降低的人群；多部位動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病指CVD、CAD、PAD中至少包含兩項(xiàng)。,有多部

4、位動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者比單一部位患者發(fā)生缺血事件的概率增加約1倍,缺血事件：血管源性死亡、MI、卒中、伴或不伴入院,Steg PG, et al. JAMA, 2007; 297(11): 1197-1206,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,None multiple risk factors only (n=11587)1 location (n=42716)2 location (n=954

5、2)3 location (n=1132),0,4,8,12,16,20,24,28,32,CV Death,Nonfatal MI,Nonfatal Stroke,CV DeathMI and/orStroke,CV DeathMI Stroke and/orHospitalization,Patients, %,Symptomatic Disease Locations, No.,卒中危險(xiǎn)分層工具ESSEN評(píng)分中所列危

6、險(xiǎn)因素大部分為血管因素,ESRS(Essen Stroke Risk Score)是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型，有助于分層評(píng)估缺血性卒中患者的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),0-2分：低?；颊撸?3-6分：高?；颊?；7-9分：極高?；颊?CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵,腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于：對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)醫(yī)生應(yīng)充分利用

7、現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷針對(duì)不同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案,,2010中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,中國(guó)指南中所列的缺血性卒中危險(xiǎn)因素,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(8): 629-643.,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理,藥物治療主要內(nèi)容,根據(jù)

8、病因的進(jìn)行的抗栓治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病高血脂,2014中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的抗栓藥物推薦,中華神經(jīng)科雜志. 2010; 48(4): 258-273,氯吡格雷在卒中領(lǐng)域中國(guó)獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國(guó)家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷,非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防：抗凝 vs 抗血小板？,WARSS研究是一項(xiàng)多

9、中心、雙盲、隨機(jī)研究，共納入2206例缺血性卒中患者，平均隨訪10個(gè)月。結(jié)果顯示與阿司匹林相比，華法林不能降低卒中復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)顯著增加出血事件發(fā)生率,Mohr JP, et al. N Engl J Med, 2001; 345(20): 1444-1451,2009年 ATT薈萃分析結(jié)果顯示，阿司匹林有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生,2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究,Antithrombot

10、ic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,2009 ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血、出血性或致死性出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究,,Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, e

11、t al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低包括缺血性卒中在內(nèi)的缺血事件終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),CAPRIE研究：前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329

12、-1339,CAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,PRoFESS研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷無(wú)顯著差異,PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，2×2析因設(shè)計(jì)，共納入20 332例缺血性卒中/TIA患者，其中18% 中國(guó)患者，長(zhǎng)期隨訪2.5年。,S

13、acco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251,PRoFESS研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫較氯吡格雷出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,顱內(nèi)出血包括致死性或非致死性出血性卒中、眼內(nèi)出血、非卒中顱內(nèi)出血,200.2015.001.017,Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251,不同的病因，不同的治療選擇,中華神經(jīng)科

14、雜志. 2010; 43(2): 154-160,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板治療的指南推薦-首選氯吡格雷,卒中后加患者二字,卒中后加患者二字,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.,中國(guó)專家共識(shí)建議：輕型卒中患者應(yīng)盡早給予雙抗治療21天，隨后氯吡格雷單藥治療90天,短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)組. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2014; 94(27):2092-20

15、96.,氯吡格雷在卒中領(lǐng)域中國(guó)獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國(guó)家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷,權(quán)威指南推薦：輕型卒中患者應(yīng)盡早給予雙抗治療，此后氯吡格雷單藥可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥,1. 短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)組. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2014; 94(27):2092-2096. 2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中華神經(jīng)科雜志 2015; 48(4):258-273.,氯

16、吡格雷在卒中領(lǐng)域中國(guó)獲批適應(yīng)癥：近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）賽諾菲不建議以任何與您所在國(guó)家所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用氯吡格雷,藥物治療主要內(nèi)容,根據(jù)病因的進(jìn)行的抗栓治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病高血脂,高血壓增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),納入1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中的662例患者進(jìn)行的基于人群的隊(duì)列研究，隨訪至48個(gè)月(平均隨訪24個(gè)月)。,Alter M, et al. Stroke, 1994; 25(8): 1605-16

17、10,降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),,7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析，共涉及15 527例發(fā)生過(guò)卒中或TIA的患者。,Rashid P, et al. Stroke, 2003; 34(11): 2741-2748,PROGRESS研究：患者基線血壓水平越高，接受降壓治療更顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),PROGRESS研究(培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究)是一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，共納入6 105例5年內(nèi)患過(guò)TIA或卒中的患者，排除SAH(蛛網(wǎng)膜

18、下腔出血)。,,Arima H, et al. J Hypertens, 2006; 24(6): 1201-1208,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)降壓藥物的選擇沒(méi)有明確的推薦,降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(II,B),2014中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南,,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,LIFE研究：與?阻滯劑相比，糖尿病合并

19、高血壓患者使用ARB更顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),“氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件(LIFE)研究”是一項(xiàng)隨機(jī)、雙模擬、平行試驗(yàn)。1195例糖尿病患者亞組分析，平均隨訪4.7年。,復(fù)合心血管事件：心血管死亡、心梗、卒中,Lindholm LH. Lancet, 2002; 359(9311): 1004-1010,降壓治療的血壓目標(biāo)水平？,在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 2

20、58-273.,高血糖顯著增加缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)卒中數(shù)據(jù)庫(kù)(Stroke Data Bank)中1273例缺血性卒中患者進(jìn)行的前瞻性研究，中位隨訪13個(gè)月。,糖尿病史患者，2年缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加1,66.3%,5年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2,110%,RR 1.663(1.142-2.423),納入370例卒中發(fā)作患者，其中351例患者生存時(shí)間>2天，98%進(jìn)入為期5年的隊(duì)列分析。,HR 2.1(0.95-4.4),Hi

21、er DB, et al. Stroke, 1991; 22(2): 155-161Hankey GJ, et al. Stroke, 1998; 29(12): 2491-2500,ADVANCE研究：長(zhǎng)期隨訪5年，強(qiáng)化降糖顯著降低包括卒中在內(nèi)的主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率,ADVANCE研究納入11140 例年齡≥55歲的2型糖尿病患者，隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組或強(qiáng)化血糖控制組。強(qiáng)化治療組接受格列齊特緩釋片聯(lián)合其他藥物，HbA1c控制在

22、≤6.5%；標(biāo)準(zhǔn)治療組接受格列齊特緩釋片治療，HbA1c控制在≤7.3%。中位隨訪5年。,主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管相關(guān)死亡)和主要微血管事件(新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變)的復(fù)合終點(diǎn)。,10%,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med, 2008; 358(24): 2560-2572,降糖治療的血糖目標(biāo)水平？,對(duì)于高危2型糖尿

23、病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害(增加病死率，I,A)。,成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者： (1)年齡≥40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3) 超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男 性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；(4)靜坐生活方式；(5) 一級(jí)親屬中有 ２ 型糖尿病家族史；(6) 有巨大兒(出生體 重≥4kg)生產(chǎn)史或

24、妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓［收縮 壓≥140mmHg和(或) 舒 張壓 ≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)］，或正在接受降壓治療；(8)血脂異常［高密度 脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、甘油 三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)］，或正在接受調(diào)脂治療； (9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過(guò)性類固 醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者；(

25、12) 長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者。(參考：中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2013年版)),中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,血清膽固醇水平與缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入787443例參與者，其中6328例發(fā)生缺血性卒中。隨訪10年。,,Ebrahim S, et al. BMJ, 2006; 333(7557): 22,SPARCL研究：強(qiáng)化降脂可顯著降低

26、缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),SPARCL研究(強(qiáng)化降膽固醇治療預(yù)防卒中研究)共納入4731例無(wú)冠心病臨床證據(jù)但近6個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA病史的受試者，接受阿托伐他汀80mg(n=2365)或安慰劑(n=2366)治療，中位隨訪時(shí)間4.9年。,16%,,Amarenco P, et al. N Engl J Med, 2006; 355(6): 549-559,HPS研究：糖尿病患者在現(xiàn)有最佳治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物顯著降低卒中發(fā)生率,HPS研究

27、(英國(guó)醫(yī)療研究委員會(huì)與英國(guó)心臟病基金會(huì)心臟保護(hù)研究)：一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究，共納入20 536例高?；颊撸渲? 963例為糖尿病患者。隨訪5年。,Collins R, et al. Lancet, 2003; 361(9374): 2005-2016,采用他汀治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防顯著降低腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)17%,一項(xiàng)納入61項(xiàng)研究，共涉及 187 038例患者的薈萃研究，平均試驗(yàn)時(shí)間為140周(2.7年)。其中二級(jí)預(yù)防研究共28項(xiàng)。,

28、,Naci H, et al. QJM, 2013; 106(4): 299-306,2014 中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦,,對(duì)于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（I，A）對(duì)于LDL-C<2.6mmol/L的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療（II，C）由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦

29、卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C≤1.8mmol/L（I，B）,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理,頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展顯著增加同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,共納入62例患者，65處無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄(ACS)≥50%。中位隨訪18.9個(gè)月。,對(duì)各危險(xiǎn)因素與同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展

30、患者的同側(cè)腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加6倍。,Mono ML, et al. Cerebrovasc Dis, 2012; 34: 343–350,NASCET研究：CEA顯著降低同側(cè)頸動(dòng)脈中重狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)在美國(guó)、加拿大50個(gè)中心開展，比較了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和內(nèi)科保守方法治療頸動(dòng)脈疾病在卒中二級(jí)預(yù)防中的療效，研究隨訪8年。患者頸動(dòng)脈狹窄分層：嚴(yán)重狹窄(70-99%)、重度

31、狹窄(50-69%)、輕度狹窄(<50%),(年),Barnett HJ, et al. N Engl J Med, 1998; 339(20): 1415-1425,CAVATAS研究：CAS長(zhǎng)期預(yù)防卒中發(fā)生與CEA相似,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究。共納入504例由于頸動(dòng)脈狹窄而進(jìn)行血管內(nèi)介入治療(n=251)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(n=253)。CAS：頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù),CAVATAS investigators. Lan

32、cet, 2001; 357: 1729-1737,但是，薈萃分析結(jié)果顯示，CAS在30天內(nèi)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較CAE顯著增加,薈萃分析，共納入2項(xiàng)隊(duì)列研究和8項(xiàng)CEA和CAS比較的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，共涉及患者3580例。,Brahmanandam S, et al. J Vasc Surg, 2008; 47: 343-349,指南關(guān)于CEA部分的推薦,推薦意見對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)送缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(7

33、0%-99%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄(50%-69%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。頸動(dòng)

34、脈顱外段狹窄程度<50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療(I類，A級(jí)證據(jù))。當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌癥，應(yīng)再2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,SAMMPRIS研究：缺血性卒中患者采用顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率顯著高于積極藥物治療,SPMMPRIS研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)研究，納入451例發(fā)病30

35、天內(nèi)的TIA或非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70-99%，隨機(jī)接受積極藥物治療(n=227)或聯(lián)合Wingspan支架植入術(shù)(n=224)，其中積極藥物組采用抗血小板治療、血管危險(xiǎn)因素強(qiáng)化管理以及生活方式的改變，美國(guó)共50家中心參與研究。中位隨訪32.4個(gè)月。,主要終點(diǎn)事件：入組后30天內(nèi)卒中或死亡、或入組30天后靶動(dòng)脈區(qū)缺血性卒中、或隨訪中靶動(dòng)脈血運(yùn)重建后30天內(nèi)任何卒中或死亡,Derdeyn CP, et al. L

36、ancet, 2014; 383: 333-341,指南關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的推薦,推薦意見：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無(wú)效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。推薦意見：癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段(II級(jí)推薦，C

37、級(jí)證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的綜合管理,10年生存分析：吸煙顯著增加包括卒中在內(nèi)的血管事件/死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),納入1589例首次中或復(fù)發(fā)性卒中患者。經(jīng)過(guò)10年的隨訪，記錄所有的死亡、卒中復(fù)發(fā)和急性MI。血管事件：卒中、MI,,Kim J, et al. Stroke, 2012; 43: 3173-3178,被動(dòng)吸煙同樣增加缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),SHS：二手煙* OR根據(jù)年

38、齡、婚姻狀態(tài)、教育背景、運(yùn)動(dòng)、飲酒量、BMI、SBP、TC、TG、高血壓和糖尿病史、CHD或卒中家族史進(jìn)行校正,基于人群進(jìn)行的橫斷面研究，研究觀察二手煙和心血管疾病之間的關(guān)系，特別是PAD和卒中。納入中國(guó)北京從未吸煙的1209例女性。,,He Y, et al. Circulation, 2008; 118: 1535-1540,Framingham研究：戒煙顯著降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),采用framingham心臟研究中的患者，共納入42

39、55例未發(fā)生卒中或TIA的患者，隨訪26年，評(píng)估吸煙對(duì)卒中發(fā)生的影響。,Framingham研究顯示：戒煙2年后卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，5年后接近不吸煙者的水平。,Wolf PA, et al. JAMA, 1988; 259(7): 1025-1029,關(guān)于吸煙的指南推薦,推薦意見建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

40、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,2014中國(guó)中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273.,過(guò)度飲酒是缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和薈萃分析。,Patra J, et al. BMC Public Health, 2010; 10: 258,卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨飲酒量的增加而線性增加,SMART研究(Second Manifestations

41、 of ARTerial disease study)調(diào)查飲酒量與特定心血管疾病之間的關(guān)系，納入5447例臨床確診為血管疾病或糖尿病的患者，隨訪4.7年，觀察患者的心血管事件發(fā)生和死亡。其中記錄187例發(fā)生卒中,,Beulens JW, et al. Atherosclerosis, 2010; 212(1): 281-286,關(guān)于飲酒的指南推薦,不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲灑的酒精含量不應(yīng)超

42、過(guò)25g，女性減半(Ⅱ,B),2015中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南,中華神經(jīng)科雜志, 2015; 48(8): 629-643.,增加運(yùn)動(dòng)可顯著降低缺血性卒中的發(fā)生和死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),與低運(yùn)動(dòng)量相比，中度或高度運(yùn)動(dòng)量患者的卒中發(fā)生和死亡的ORR顯著降低。,薈萃分析，納入1966-2002年的23項(xiàng)研究(18項(xiàng)隊(duì)列研究，5項(xiàng)病例對(duì)照研究)。,Lee CD, et al. Stroke, 2003; 34: 2475-2482,越年輕開始運(yùn)動(dòng)，

43、卒中相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低,Shinton R, Sagar G. BMJ, 1993; 307: 231-234,關(guān)于體力運(yùn)動(dòng)的指南推薦,應(yīng)采用適合自己的體力活動(dòng)來(lái)降低卒中的危險(xiǎn)性(IB級(jí)證據(jù))。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)之前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度，個(gè)體化制訂運(yùn)動(dòng)方案健康成人每周至少有3-4次、每次至少持續(xù)40min中等或中等以上有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）（I,B),2015中