ahaasa二級預(yù)防指南更新美化

1、目 錄,,TIA定義更改,2010指南,2006指南,基于臨床癥狀：“由局部腦組織損傷或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù)時間小于1小時，且無梗塞”,基于組織學(xué)定義：“由局部腦組織，脊髓，或視網(wǎng)膜缺血，無急性梗塞所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙”,2006指南,2010指南,臨床癥狀持續(xù)少于1小時,基于組織學(xué)定義,危險因素,Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Beh

2、avioral Risk Factors,高血壓強調(diào)改善生活方式對降壓的益處,改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分。這些生活方式的改善包括減少鹽的攝入；減輕體重；增加水果，蔬菜以及低脂飲食的攝入；規(guī)律運動；控制酒精的攝入,2010指南,2006指南,2006指南,2010指南,,,,I IIa IIb III,,,,,C,I IIa IIb III,,,,,C,改善某些生活方式有助于降低

3、血壓，并可作為綜合降壓治療的一部分,高血壓強調(diào)個體化選擇特定藥物及治療目標(biāo),應(yīng)基于藥理特性，作用機制，以及使用特殊人群的特殊用藥等方面來個體化選擇特殊藥物以及目標(biāo)值,2010指南新增推薦,,I IIa IIb III,,,,,B,糖尿病按照現(xiàn)有指南控制血糖及血壓的目標(biāo)值,推薦患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者按照現(xiàn)有的指南控制血糖及血壓的目標(biāo)值,I IIa IIb III,,,,,B,2010指南新增推薦

4、,血脂推薦修訂確定降脂目標(biāo),動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者以及無冠心病的患者，最大獲益的目標(biāo)值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70 mg/dl,I IIa IIb III,,,,,B,2010指南新增推薦,血脂推薦修訂他汀治療適用人群推薦級別改變,2006指南,他汀強化降脂的作用推薦用于降低腦卒中以及心血管事件的風(fēng)險，適用于具有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，且LDL-C≥1

5、00 mg/dL，以及無冠心病的患者,,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,,,,,A,,,,,B,I IIa IIb III,他汀類藥物推薦用于具有冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化疾病患者的降脂目標(biāo)是LDL-C<100 mg/dL，用于具有多項心血管危險因素的高?；颊叩慕抵繕?biāo)是LDL-C<70 mg/dL,肥胖推薦修訂“代謝綜合征”替代“肥胖”

6、,對于卒中后進(jìn)行代謝綜合征的篩查還沒有充分的證據(jù)患者一旦確診為代謝綜合征，治療應(yīng)包括改善生活方式以降低血管風(fēng)險代謝綜合癥患者的預(yù)防措施應(yīng)包括針對綜合癥的各個卒中危險因素進(jìn)行適當(dāng)治療，尤其是血脂異常和高血壓,I IIa IIb III,,,,,C,I IIa IIb III,,,,,C,I IIa IIb III,,,,,A,2010指南新增推薦,戒煙推薦

7、修訂推薦級別及證據(jù)水平提高,醫(yī)療咨詢，尼古丁制品，以及口服戒煙藥物均能有效幫助患者戒煙,2006指南,2010指南：有效戒煙的手段,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,,,,,B,,,,,A,I IIa IIb III,,,限酒推薦修訂證據(jù)水平降低,患有缺血性卒中/TIA的酗酒者應(yīng)降低酒精消費,2006指南,2010指南,2010指南,2006指南,I

8、IIa IIb III,,,,,C,,,A,I IIa IIb III,限酒推薦修訂證據(jù)水平提高,允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink）,允許輕到中度的飲酒（男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink）；從未飲酒者不建議飲酒,2006指南,2010指南,,,2010指南,2006指南,I IIa IIb III

9、,,,,,B,,,C,I IIa IIb III,大動脈粥樣硬化患者的介入治療,Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease,顱外頸動脈疾病推薦修訂優(yōu)化藥物治療,優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險因素,,,I IIa IIb

10、III,,,,,B,,,I IIa IIb III,B,對于由血管內(nèi)介入導(dǎo)致的中危或低危并發(fā)癥患者，無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸動脈內(nèi)膜管腔直徑降低了70%或經(jīng)導(dǎo)管造影示頸動脈內(nèi)膜管腔降低50%時，頸動脈支架植入術(shù)可作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代治療,2010指南新增推薦,顱外頸動脈疾病推薦修訂證據(jù)水平降低,,2006指南,2010指南,,,對于同側(cè)頸動脈狹窄達(dá)50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素

11、如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險小于6%，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),,,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,,,,,B,,,A,I IIa IIb III,顱外椎基底動脈疾病推薦修訂優(yōu)化藥物治療,優(yōu)化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外椎基底動脈疾病的患者,I II

12、a IIb III,,,,,B,2010指南新增推薦,顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂,主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，阿司匹林優(yōu)于華法林。阿司匹林推薦劑量50-325 mg/d,I IIa IIb III,,,,,B,I IIa IIb III,,,,,B,主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，應(yīng)長期堅持控制血壓<140/90 mmH

13、g，總膽固醇<200 mg/dL,2010指南新增推薦,I IIa IIb III,,,,,B,I IIa IIb III,,,,,C,主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)和或支架植入術(shù)的有效性未被證實，有待研究證明,主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，不推薦顱外顱內(nèi)動脈旁路手術(shù),顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂,2010指南新增推薦,心源

14、性栓塞性腦卒中的藥物治療,Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism,房顫推薦修訂,氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有同華法林類似的出血風(fēng)險，因此不推薦對華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有高危卒中風(fēng)險的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發(fā)作不超過3個月，CHADS2評分5-6分，機械性瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜疾?。┬枰獣簳r停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡

15、治療是可行的,I IIa IIb III,,,,,I IIa IIb III,,,,,C,B,2010指南新增推薦,急性心梗和左室血栓推薦修訂推薦級別提高,2006指南,2010指南,,缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查急性心肌梗死和左室血栓形成時應(yīng)口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR2.5，范圍2.0-3.0）至少3個月,急性心肌梗死和左室血栓導(dǎo)致的缺血性卒中

16、患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查時應(yīng)口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR 2.0-3.0）至少3個月至1年,心肌病推薦修訂,既往患有腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作的患者呈竇性心律，患有心肌病，且收縮功能障礙（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%），尚未證實華法林的獲益,,,B,,,I IIa IIb III,2010指南新增推薦,非心源性腦卒中/TIA的抗栓治療,Antithrombotic Therapy for Noncardioe

17、mbolic Stroke or TIA,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽,抗血小板治療推薦修訂未采用“平行”推薦,阿司匹林阿司匹林/雙嘧達(dá)莫氯吡格雷,單用阿司匹林(50～325 mg) 阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg 每日兩次單用氯吡格雷均可作為初始治療,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,抗血小板治療推薦修訂,,,基于直接對照研究

18、表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林,阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨使用阿司匹林,2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容,,,B,,,I IIa IIb III,,,B,,,I IIa IIb III,2008指南,抗血小板治療推薦修訂明確提出個體化選擇抗血小板藥物,應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物,I IIa IIb III,,,,,B,201

19、0指南新增推薦,2008指南,2010指南,僅做了標(biāo)注,抗血小板治療推薦修訂關(guān)于增加阿司匹林劑量或替換其他藥物,正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實有效,抗血小板治療推薦修訂 證據(jù)水平降低,2006指南,2008指南,2010指南,對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷,背

20、景介紹中兩項研究對氯吡格雷的評估,CAPRIE并不是出于對腦卒中患者二級預(yù)防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而設(shè)計的CAPRIE腦卒中亞組氯吡格雷與阿司匹林主要終點并無差異,PRoFESS研究為非劣性比較設(shè)計盡管氯吡格雷組腦卒中年再發(fā)率略低，但因為該研究非劣性比較邊際HR設(shè)置為1.075，實際結(jié)果為1.01，即該結(jié)果并不能表明阿司匹林/雙嘧達(dá)莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/雙嘧達(dá)莫平起平坐,CAPRIE,PRoFESS,

21、指南背景對氯吡格雷的評價說明,氯吡格雷無與安慰劑比較的研究現(xiàn)有研究并沒有表明其療效優(yōu)于或等同于其他抗血小板藥觀察CAPRIE和PRoFESS兩研究生存曲線，氯吡格雷可能與 阿司匹林、阿司匹林+雙嘧達(dá)莫同樣有效,2010指南重新評估氯吡格雷的證據(jù)水平,CAPRIE,雖為RCT但結(jié)果出自亞組分析，并不能作為指南推薦的依據(jù)與阿司匹林無差異,PRoFESS,RCT非劣性比較事件率略低于阿司匹林/雙嘧達(dá)莫,雖然樣本量足夠

22、，但僅有一項RCT證據(jù)2010指南給出II a B級證據(jù)是客觀公正的,如何選擇口服抗血小板藥物,腦卒中二級預(yù)防,患者意愿patient preference,患者疾病特征patient characteristics,花費cost,安全性safety,,,,,,相對有效性relative effectiveness,,選擇現(xiàn)有的4種口服抗血小板藥應(yīng)基于,耐受性過敏合并癥等等,相對有效性,阿司匹林+雙嘧達(dá)莫可能較阿司匹林

23、用于預(yù)防近期腦卒中及復(fù)合終點（腦卒中、心梗、死亡或大出血）更為有效暫無氯吡格雷與安慰劑對照用于腦卒中二級預(yù)防的研究CAPRIE研究設(shè)計不是為了確定在卒中人群中氯吡格雷與阿司匹林是否等效,,安全性,使用阿司匹林與增加出血性卒中有關(guān)，但是對于減少缺血性腦卒中事件的絕對獲益來說，其風(fēng)險小于獲益噻氯匹定可能較阿司匹林用于二級預(yù)防更加有效，但安全問題限制其臨床應(yīng)用價值,,患者疾病特征,阿司匹林+雙嘧達(dá)莫較阿司匹林或氯吡格雷耐受

24、性均差噻氯匹定可能增加血栓性血小板減少性紫癜發(fā)生風(fēng)險，因此對于不能耐受其他藥物的患者應(yīng)慎用,,患者意愿,在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定僅<2%的患者出現(xiàn)了嗜中性粒細(xì)胞減少癥，然而，其中1%的患者癥狀較為嚴(yán)重，并且大多數(shù)人停藥后癥狀會逐漸消失,,花費,阿司匹林較其他三種藥物幾乎便宜至少20倍,其他腦卒中患者的治療,Treatments for Stroke Patients With Other Specific C

25、onditions,動脈夾層推薦修訂,缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者抗血小板藥物是否優(yōu)于抗凝藥物的仍未明確,,,,B,,I IIa IIb III,2010指南新增推薦,卵圓孔未閉推薦修訂,合并卵圓孔未閉患者的卒中二級預(yù)防缺乏數(shù)據(jù)證明抗凝藥物是否等效或優(yōu)于阿司匹林,,,,B,,I IIa IIb III,2010指南新增推薦,高同型半胱氨酸血癥推薦修訂推薦級

26、別及證據(jù)水平降低,2006指南,,盡管葉酸可降低高同型半胱氨酸水平，可用作缺血性卒中合并高同型半胱氨酸血癥患者的治療，但并無證據(jù)表明葉酸可預(yù)防卒中再發(fā),缺血性卒中/TIA且高同型半胱氨酸水平>10 μmol/L的患者，每日服用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合維生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，價格低廉。但是，但并無證據(jù)表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中發(fā)生風(fēng)險,,,遺傳性易栓癥推薦修訂推薦級別提升,動脈缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)證實為遺

27、傳性易栓癥應(yīng)評估深靜脈血栓，這是根據(jù)臨床和血流環(huán)境來制定長期或短期的抗凝治療的依據(jù),2006指南,2010指南,,,,遺傳性易栓癥推薦修訂推薦級別提升,2006指南,2010指南,,近期發(fā)生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療,合并自發(fā)性顱內(nèi)靜脈血栓和/或近期發(fā)生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療,法布里病推薦修訂,缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推薦 α-半乳糖苷酶替代療法,該指南提到的其他二級預(yù)防措施

28、均適用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者,I IIa IIb III,,,,,I IIa IIb III,,,,,C,B,2010指南新增推薦,顱內(nèi)出血后的抗凝治療推薦修訂,魚精蛋白可用于治療肝素引起的顱內(nèi)出血，劑量隨停用肝素的時間而定,I IIa IIb III,,,,,B,2010指南新增推薦,顱內(nèi)出血后再次啟動抗凝治療取決于隨后發(fā)生動靜脈血栓的風(fēng)險，再發(fā)顱內(nèi)

29、出血的風(fēng)險，以及患者的整體情況。相對較低的腦梗風(fēng)險（既往無缺血性卒中的房顫患者），較高的淀粉樣腦血管病風(fēng)險（老年患者合并葉腦出血），或神經(jīng)功能較差的患者，推薦抗血小板藥物用于預(yù)防缺血性卒中。血栓形成的高?；颊呖梢钥紤]再次使用華法林治療，但必須在顱內(nèi)出血發(fā)作后的7-10天之后,I IIa IIb III,,,,,B,顱內(nèi)出血后的抗凝治療推薦修訂,2010指南新增推薦,2006指南,2010指南：停用所有抗凝藥物和抗

30、血小板藥物至少1-2周,,顱內(nèi)出血后的治療推薦修訂推薦級別提升,患者發(fā)生顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝藥物和抗血小板藥物至少1-2周，并且立即使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng),執(zhí)行指南的特定策略及其在高危人群中的應(yīng)用,有益于指南推廣并促進(jìn)指南建議指導(dǎo)實踐策略的貫徹,干預(yù)措施有助于排除經(jīng)濟(jì)和區(qū)域障礙，提高指南執(zhí)行的依從性，并有利于注重改善老年人群，落后地區(qū)人群，高危不同民族人群