胎膜早破 ppt課件

1、,第九章 胎兒附屬物異常,第二節(jié) 胎膜早破Premature Rupture of Memberane(PROM),,主頁(yè),,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,教學(xué)重點(diǎn),母兒影響,,胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROM of term)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%;足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.0%～3.5%；胎膜

2、早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,,,,,,,,,1．生殖道病原體上行性感染,2．羊膜腔壓力增高,3．胎膜受力不均,,,,4．部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏,其他原因,5．宮頸內(nèi)口松弛,胎膜早破,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,1．生殖道病原微生物上行性感染,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,胎膜早破患者，羊

3、水細(xì)菌培養(yǎng)28%～50%呈陽(yáng)性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤(rùn)于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。,,2．羊膜腔壓力增高 雙胎妊娠、羊水過(guò)多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局 部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱

4、 的胎膜處，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均 胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入 口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜 早破。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,4．部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏 胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅 元素降低； 機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠 原酶及其活

5、性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性 硬蛋白的成熟。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,5．宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓 不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護(hù)， 常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,90%患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門檢查上推

6、胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出，有時(shí)可見(jiàn)到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,窺器檢查,陰道,pH值測(cè)定,陰道液,涂片檢查,陰道液,（1）,1．胎膜早破的診斷,（2）,（3）,（4）,檢查,羊膜鏡

7、,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,1．胎膜早破的診斷 （1）陰道窺器檢查：見(jiàn)液體自宮頸流出或后穹隆較多的 積液中見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。 （2）陰道液pH值測(cè)定：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊 水pH值為7.0～7.5，如陰道液pH值＞6.5，提示胎膜早破 可能性大，診斷正確率可達(dá)90%。若陰道液被血、尿、精 液及細(xì)菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)

8、生假陽(yáng)性。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,1．胎膜早破的診斷 （3）陰道液涂片檢查： ① 取陰道后穹隆積液于干凈玻片上，顯微鏡下見(jiàn)到羊齒 植物葉狀結(jié)晶為羊水。診斷正確率可達(dá)95%。 ② 如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下可見(jiàn)桔黃 色胎兒上皮細(xì)胞； ③ 若用蘇丹Ⅲ染色，可見(jiàn)黃色脂肪小粒，確定為羊水。,,,

9、,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,1．胎膜早破的診斷 （4）羊膜鏡檢查： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可 診斷胎膜早破。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．羊膜腔感染的診斷,,,(1)經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情 況，對(duì)選擇治療方法有意義。,,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2.羊膜

10、腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查,,,,,,,①羊水細(xì)菌培養(yǎng),⑤羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞,④羊水葡萄糖 定量檢測(cè),③羊水涂片革蘭染色檢查,,,,,,,,,,,常用方法,②羊水測(cè)定IL-6,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 ① 羊水細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷羊膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法費(fèi) 時(shí)，難以快速診斷。 ②

11、羊水白介素6測(cè)定（interleukin-6，IL-6）： 如羊水中 IL-6≥7.9ng/ml，提示急性絨毛膜羊膜炎。該方法敏感性 較高，對(duì)預(yù)測(cè)新生兒性并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等有幫助。,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,常用方法,,2．羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 ③ 羊水涂片革蘭染色檢查：如找到細(xì)菌，則可診斷絨毛膜羊 膜炎，該法特異性較高，但

12、敏感性較差。 ④ 羊水葡萄糖定量檢測(cè)：如羊水葡萄糖＜10mg/dl，提示絨 毛膜羊膜炎。該方法常與上述其他指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)，綜合 分析，評(píng)價(jià)絨毛膜羊膜炎的可能性。,常用方法,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 ⑤ 羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞：≥30個(gè)白細(xì)胞/ul，提示絨毛 膜羊膜炎，該法診斷特異性均較高。

13、如羊水涂片革蘭 染色未找到細(xì)菌，而涂片白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)警惕支 原體、衣原體感染。 （2）孕婦血檢查：血常規(guī)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增 高，或C反應(yīng)蛋白＞8mg/L, 提示有感染的可能。,常用方法,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,感染胎盤早剝,對(duì)母體影響,,,早產(chǎn)兒感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良胎兒受壓綜合征,對(duì)胎兒影響,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒

14、影響,,破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時(shí)間有關(guān),如破膜超過(guò)24小時(shí)，可使感染率增加5～10倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因。,1．對(duì)母體影響 （1）感染：,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開(kāi)始的間隔時(shí)間）延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率增高，且原來(lái)無(wú)明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。,1．對(duì)母體影響 （

15、1）感染：,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,1．對(duì)母體影響 （2）胎盤早剝：,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)；據(jù)報(bào)道最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度＞2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。,,2．對(duì)胎兒影響 （1）早產(chǎn)兒：30%～40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒圍 生兒

16、死亡率增加。 （2）感 染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗 血癥、顱內(nèi)感染。 （3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂 的危險(xiǎn)增加；因破膜繼發(fā)性羊水 減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．對(duì)胎兒影響 （4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：,,,,

17、,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,妊娠28周前胎膜早破保守治療的患者中，新生兒 尸解發(fā)現(xiàn)，肺/體重比值減小、肺泡數(shù)目減少；活體X線攝片顯示小而充氣良好的肺、鐘型胸、橫 膈上抬到第7肋間；,,2．對(duì)胎兒影響 （4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良；破膜時(shí)孕齡越小、引發(fā)羊水過(guò)少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越

18、高；如破膜潛伏期長(zhǎng)于4周，羊水過(guò)少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。,,1．足月胎膜早破治療,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,觀察12～24小時(shí)，80%患者可自然臨產(chǎn);臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味;必要時(shí)B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，了解胎兒宮內(nèi)情況；羊水減少，CST示頻繁變異減速，應(yīng)考慮羊膜腔輸液；,,1．足月胎膜早破治療,變異減

19、速改善，產(chǎn)程進(jìn)展順利，則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術(shù)；若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠；如檢查正常，破膜后12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染，破膜24小時(shí)仍未臨產(chǎn)且無(wú)頭盆不稱，宜引產(chǎn)。,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．足月前胎膜早破治療,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長(zhǎng)孕周減少新生兒因 不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨

20、著破膜后時(shí)間延長(zhǎng)，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。,,2．足月前胎膜早破治療,(1)期待治療,(2)終止妊娠,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．足月前胎膜早破治療,①應(yīng)用抗生素②宮縮抑制劑應(yīng)用③糾正羊水過(guò)少④腎上腺糖皮質(zhì)激素 促胎肺成熟,,,,陰道分娩剖宮產(chǎn),,,,(1)期待治療,(2)終止妊娠,注意：對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因

21、，進(jìn)行治療。,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療：,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng) 蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時(shí) 治療。避免不必要的肛門及陰道檢查。,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： ① 應(yīng)用抗生素：,,,,,,,主頁(yè),概述

22、,病因,診斷,治療,母兒影響,足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。尤其對(duì)羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽(yáng)性者，效果最好。,,B族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素;感染的微生物不明確，可選用FDA分類為B類的廣譜抗生素，常用β-內(nèi)酰胺類抗生素。,,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療：

23、 ① 應(yīng)用抗生素：,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,抗生素選用,,可間斷給藥，如開(kāi)始給氨芐西林或頭孢菌素類靜脈滴注，48小時(shí)后改為口服。若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無(wú)明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)繼續(xù)用藥。,,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： ① 應(yīng)用抗生素：,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,用法,,2．足月前胎膜早破治療

24、（1）期待治療： ② 宮縮抑制劑應(yīng)用,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,對(duì)無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌證的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù) 防早產(chǎn)。如無(wú)明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜 脈給藥，待宮縮消失后，口服維持用藥（詳見(jiàn)早產(chǎn)節(jié)）。,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： ③ 糾正羊水過(guò)少,,,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,若孕周小

25、,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水， 以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中出現(xiàn)CST頻繁變異減速,羊膜 腔輸液可緩解臍帶受壓。,,2．足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： ④ 腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共2次。,,2．足月前胎膜早破治療 （2）

26、終止妊娠 一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同 時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)胎位異常或?qū)m頸不成熟，縮 宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎兒出生后存活的可能 性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,妊娠期盡早治療下生殖道感染 及時(shí)治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等；注意營(yíng)養(yǎng)平衡 適量補(bǔ)充銅元素或維生素C；避免腹壓突

27、然增加 特別對(duì)先露部高浮、子宮膨脹過(guò)度者，應(yīng)予以足夠休息，避免腹壓突然增加； 治療宮頸內(nèi)口松弛 可于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。,,,,,,,主頁(yè),概述,病因,診斷,治療,母兒影響,,【小結(jié)】 臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見(jiàn)陰道排液，有時(shí)可見(jiàn)流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，伴發(fā)熱、子宮