腹外疝護(hù)理

1、腹 外 疝External Abdominal Hernia,概 述腹股溝疝股 疝切 口 疝臍 疝白 線(xiàn) 疝,疝(Shan),疝(Hernia):任何臟器或組織離開(kāi)原來(lái)的部位，通過(guò)人體正?；虿徽５谋∪?、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。,分 類(lèi),腦部:腦疝胸部:膈疝腹部:腹內(nèi)疝:小網(wǎng)膜孔疝腹外疝(腹壁疝):腹股溝疝:斜疝 /直疝(90％)股疝(5％

2、)切口疝臍疝白線(xiàn)疝,腹內(nèi)疝,腹腔內(nèi)臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)間隙或囊內(nèi)。,腹外疝,腹外疝(腹壁疝):凡是腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)先天性或后天性缺損、薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者。注意:突出物必須在由腹膜壁層所構(gòu)成的囊袋內(nèi)，如無(wú)此囊袋，則稱(chēng)作內(nèi)臟突出。,腹外疝病因(Etiology),腹壁強(qiáng)度降低:解剖基礎(chǔ)先天:如腹膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)斜肌下緣高位、寬大的Hesselbach三角、臍環(huán)閉鎖不全、 腹白線(xiàn)缺損等。后天:手

3、術(shù)、外傷、感染、肌肉退化萎縮以及膠原代謝異常。腹內(nèi)壓增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。,腹外疝的病理組成(Composition),疝門(mén):也稱(chēng)疝環(huán)，是疝突出體表的門(mén)戶(hù)，為腹壁薄弱或缺損處。命名依據(jù)。疝囊:壁層腹膜，分頸、體、底三部。囊頸受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，標(biāo)志。疝內(nèi)容物:疝內(nèi)容物小腸最多見(jiàn)其次是大網(wǎng)膜(最常見(jiàn)的難復(fù)性疝內(nèi)容物)。疝外被蓋:疝囊以外的腹壁各層組織。,腹外疝的分類(lèi)(

4、Classification),按疝環(huán)部位:腹股溝疝(斜/直)、股疝、切口疝、臍疝、白線(xiàn)疝。按疝內(nèi)容物能否回納:可復(fù)性疝、難復(fù)性疝。按有無(wú)血循環(huán)障礙:嵌頓性疝、絞窄性疝。按疝的臨床表現(xiàn):,可復(fù)性疝r(nóng)educible hernia,疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱(chēng)為可復(fù)性疝。僅輕微脹痛，墜脹感。腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。查體有疝塊，叩呈鼓音，觸及

5、腹壁缺損和咳嗽沖擊感。,難復(fù)性疝irreducible hernia,疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致；腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門(mén)，構(gòu)成疝囊的一部分，稱(chēng)為滑動(dòng)性疝。癥狀重:局部沉重下墜感。腹痛、腹脹、便秘明顯。 有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。包塊不能完全消失，注意鑒別 (淋巴結(jié)，子宮圓韌帶囊腫)。,滑動(dòng)性疝,嵌頓性疝incarcerated hernia,腹內(nèi)壓突然增高時(shí)

6、，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過(guò)狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者，稱(chēng)為嵌頓性疝。主要病理特征是腸腔受壓梗阻。屬于閉袢性腸梗阻。嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱(chēng)為腸管壁疝 (瑞契疝Richter) 。嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，稱(chēng)為里脫(Littre)疝。,嵌頓性疝,腸管壁疝,小腸梗死(大體)疝環(huán)狹窄,絞窄性疝strangulated hernia,嵌頓性疝如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)

7、生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱(chēng)為絞窄性疝。兩個(gè)以上腸袢呈W形嵌頓者稱(chēng)逆性嵌頓性疝。疼痛劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱。 全身:脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克。絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開(kāi)的兩個(gè)連續(xù)性階段。嵌頓或絞窄三大癥狀：疝塊突然增大，伴明顯疼痛，不能回納；疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬，有觸痛，咳嗽無(wú)沖擊感；急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。,幾種特殊的腹外疝,滑動(dòng)性疝(Sliding Hernia):是指腹腔內(nèi)臟器構(gòu)成疝囊壁的一部分。

8、多見(jiàn)于腹股溝斜疝中。以腹股溝滑動(dòng)性疝(Sliding Inguinal Hernia)為例，構(gòu)成疝囊壁的臟器，左為乙狀結(jié)腸，右為盲腸，屬于難復(fù)性疝。Richter’s疝(腸管壁疝):是指不包含腸系膜的部分腸管被嵌頓的疝。屬于嵌頓性疝，易絞窄。常見(jiàn)股疝。Littre疝(Meckel憩室疝):嵌頓物為美克爾憩室。Ｗaydl’s疝(逆行性嵌頓疝):是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的腸管同時(shí)從疝囊中脫出并發(fā)生嵌頓的疝，形如“Ｗ”，屬于嵌頓性疝，易絞窄，

9、且絞窄部分多發(fā)生在腹腔內(nèi)的中間腸管。,診斷(Diagnosis),腹壁某處腫塊突出，典型表現(xiàn)是“臥隱立現(xiàn)”。關(guān)鍵是鑒別疝的性質(zhì)、種類(lèi)，要明確是什么部位的疝？可復(fù)性？難復(fù)性？嵌頓性？絞窄性？,腹股溝疝(Inguinal Hernia),根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)→下→前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹

10、壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。男女為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。,腹股溝管(Inguinal Canal),位置:腹股溝韌帶內(nèi)上方，長(zhǎng)度:4-5cm。方向:外后上→內(nèi)前下。含精索或圓韌帶。 兩口四壁:內(nèi)環(huán):腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm外環(huán):皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹內(nèi)斜肌后壁:腹橫筋膜，內(nèi)1/3聯(lián)合肌腱上壁:腹內(nèi)斜肌、腹

11、橫肌的弓狀下緣下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶,在腹橫肌+腹內(nèi)斜肌—弓狀緣下緣—腹股溝韌帶上—腹直肌外緣外側(cè)，無(wú)強(qiáng)有力的肌肉覆蓋，為疝易發(fā)區(qū)。,直疝三角(Hesselbach's Triangle),海氏三角:外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣底邊:腹股溝韌帶,腹股溝斜疝(Indirect Inguinal Hernia),定義:腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝。發(fā)病率最高。男＞女

12、，右＞左。病因:先天性:右側(cè)多見(jiàn)，睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊。后天性:腹股溝區(qū)解剖缺陷,睪丸下降,胚胎早期睪丸位于腹膜后L 2-3旁 ↓睪丸下降 ↓鞘突下段成為睪丸固有鞘膜 ↓鞘突未閉即成疝,臨床表現(xiàn)和診斷,可復(fù)性斜疝:疝內(nèi)容物容易還納入腹腔腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動(dòng)后增大可進(jìn)入陰囊或至大陰唇可有墜脹感或牽拉痛體檢

13、:外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗(yàn)(＋) 內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)(＋) 、陰囊透光試驗(yàn)(－) 叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)。聽(tīng)診可聞及腸鳴音。,臨床表現(xiàn)和診斷,難復(fù)性斜疝:不能完全還納，伴脹痛，滑動(dòng)性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多。嵌頓性和絞窄性斜疝:腫塊突然增大伴疼痛出現(xiàn)腸梗阻癥狀體檢:腫塊發(fā)硬，有觸痛絞窄:疝外被蓋炎癥(紅腫)＋膿毒癥,右側(cè)腹股溝斜疝,,鑒別診斷,腹股溝直疝(見(jiàn)后)睪丸鞘膜積液:精索鞘膜積液:腫塊不回納，隨牽

14、拉睪丸活動(dòng)，透光(－)交通性鞘膜積液:有臥隱立現(xiàn)，透光(＋)隱睪:患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如其它:髂窩膿腫，腹股溝LN腫大，脂肪瘤，股疝等。,斜疝治療(Treatment),非手術(shù)治療1歲以?xún)?nèi)嬰兒。年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。方 法:期待治療，棉紗束帶，疝帶。嵌頓疝手法復(fù)位:嵌頓3～4小時(shí)內(nèi)，無(wú)腹膜刺激征年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄巨大疝，估計(jì)疝環(huán)較大。頭低足高，杜冷丁止痛鎮(zhèn)靜松弛腹肌，持續(xù)緩慢用力向腹腔。

15、24h內(nèi)觀(guān)察腹部體征。,手術(shù)治療,可復(fù)性疝和難復(fù)性疝:擇期手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝:急診手術(shù) 禁忌癥:全身情況不能耐受手術(shù)局部情況不宜手術(shù):皮膚感染，腸造口腹內(nèi)壓增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄疝除外,手術(shù)原則,還納疝內(nèi)容，封閉疝環(huán)修復(fù)或加強(qiáng)腹壁缺損有腸管缺血壞死者，行腸切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵：高位結(jié)扎防止血腫，預(yù)防感染避免張力縫合術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高。,手術(shù)方式,傳統(tǒng)疝手術(shù):

16、單純疝囊切除＋高位結(jié)扎術(shù)。疝修補(bǔ)術(shù)(傳統(tǒng)方法)。 疝成形術(shù)(腱膜，筋膜)。無(wú)張力疝手術(shù):無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):,傳統(tǒng)疝手術(shù),高位結(jié)扎ＨＬ:嬰幼兒、絞窄性疝?；拘g(shù)式。 疝修補(bǔ)術(shù):以精索為中心“層層上移法”。 加強(qiáng)前壁—Ferguson’s Repair(FR) 加強(qiáng)后壁—Bassini’s Reprair(BR)—Halsted’s Repair(HR)— McVay’s Repa

17、ir(MR) 疝成形術(shù):巨大疝，復(fù)發(fā)疝，后壁嚴(yán)重缺損，聯(lián)合腱萎縮。 腱膜、筋膜、補(bǔ)片。參照McVay法。,疝修補(bǔ)術(shù),FR法:高位結(jié)扎+聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶。適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。適合兒童、 青少年。BR法:高位結(jié)扎+聯(lián)合腱于精索后縫于腹股溝韌帶。精索位于聯(lián)合腱與腹外斜肌間，適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。適合于青壯年。HR法:精索位于皮下，其后面為聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶+腹外斜肌腱膜重疊

18、縫合。適用于老年人和復(fù)發(fā)性斜疝，不適合兒童及青少年，可影響精索發(fā)育。MR法:精索后，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于恥骨梳韌帶。適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人。,Ferguson法(1893),精索仍在原來(lái)位置，縫合提睪肌,將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合,腹外斜肌腱膜重疊縫合,疝囊頸部高位貫穿縫扎,Bassini手術(shù)示意圖(1884年),疝囊頸部高位貫穿縫扎,提起精索，移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，在其深面將腹

19、內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合,Halsted法(1889),提起精索，移位到皮下，將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合,將腹外斜肌腱膜在精索深面重疊縫合,Mc Vay法(1942),聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法,四種修補(bǔ)方法的區(qū)別,ＦＲ:上下壁在精索前縫合，精索在原位ＢＲ:上下壁在精索后縫合，精索在腹外斜肌腱膜下ＨＲ:上下壁和前下壁在精索后縫合，精索在皮下ＭＲ:上壁和恥骨梳韌帶在精索后縫合，精索

20、在腹 外斜肌腱膜下(同ＢＲ),Shouldice法(1945),原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。是低張力重疊修補(bǔ)腹橫筋膜法。,Shouldice手術(shù),⑴提起精索，沿虛線(xiàn)切開(kāi)腹橫筋膜,⑵游離腹

21、橫筋膜切緣上、下兩葉,⑶將腹橫筋膜下切緣從恥骨結(jié)節(jié)處向上外連續(xù)縫合于上葉深面,⑷再按相反方向?qū)⒏箼M筋膜上切緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合達(dá)恥骨結(jié)節(jié)處,Shouldice手術(shù),⑸將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或腹外斜肌腱膜深面縫合,⑹于精索淺面縫合腹外斜肌腱膜,Madden法,本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。提起精索，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，再?gòu)南莞C韌帶起向外間斷縫合上、下兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與S

22、houldice法類(lèi)同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)。對(duì)巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。,Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10％～15％。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)如Bassini、McVay等為了加強(qiáng)腹壁、修復(fù)缺損，將聯(lián)合肌腱強(qiáng)行縫合至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶上，其后果必然造成局部組織和縫線(xiàn)張力過(guò)高，可能引起縫線(xiàn)斷裂、組織撕裂，最終導(dǎo)致腹壁再度缺損。Lichte

23、nstein 1989年首先提出無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù) :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)分類(lèi),腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù):適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù):平片修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant pro

24、sthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手術(shù)或STOPPA手術(shù))疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)(plug mesh hernia repair),人工補(bǔ)片,聚酯補(bǔ)片(polyester mesh)聚丙烯補(bǔ)片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)Bard公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片Plug,腹股溝直疝D(zhuǎn)irect Inguinal Hernia,定義:腹內(nèi)臟器從腹股

25、溝三角直接突出形成的半球形包塊。后天形成，多發(fā)生于老年男性。臨床特點(diǎn):不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓平臥消失，有咳嗽沖擊感 壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出直疝治療:非手術(shù):小而無(wú)癥狀的直疝手 術(shù):疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)發(fā)率高,斜疝直疝鑒別,,,股疝 Femoral Hernia,定義:凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝。解剖:上下兩口、前后內(nèi)外4緣上——股環(huán)(股管的內(nèi)口)下——卵圓窩前——腹股溝韌帶后

26、——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股V股疝易嵌頓60%治療——最常用Mc Vay,股疝,病因及病理:腹內(nèi)壓增高(妊娠女性)。股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。臨床特點(diǎn):40歲以上女性多見(jiàn)，女:男≈5:1腹股溝韌帶下方半球形包塊，可伸展至韌帶上常不能完全還納、咳嗽沖擊試驗(yàn)(－)占嵌頓性疝60％，絞窄性疝30％ 鑒別:淋巴結(jié)、脂肪瘤、結(jié)核性膿腫治療:常用McVay法。,斜疝、直疝、股疝的鑒別,,切口疝(In

27、cisional Hernia),病 因:最主要原因:切口感染50%最常發(fā)生切口是經(jīng)腹直肌切口手術(shù)操作:止血、縫合，神經(jīng)損傷引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)后腹內(nèi)壓增高:劇烈咳嗽，腹脹等。,切口疝,切口疝,臨床表現(xiàn):有腹部手術(shù)及腹部外傷史。疝塊在腹壁疤痕處，平臥消失。疝環(huán)大，不易發(fā)生嵌頓。多無(wú)完整疝囊，疝內(nèi)容與腹壁粘連，不易還納，形成難復(fù)性疝。直立、用力時(shí)增大，疝塊還納后，腹壁可及缺損，有咳嗽沖動(dòng)感。治 療:手術(shù)為主，手術(shù)

28、原則:顯露疝環(huán)，還納內(nèi)容，切除疤痕，按層縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。,切口疝(術(shù)后),,臍　疝 Umbilical Hernia,定義:腹腔內(nèi)臟器從臍環(huán)突出的疝。嬰兒臍疝臍環(huán)發(fā)育不全，未能閉鎖。嬰兒啼哭，便秘。臍部腫塊，咳嗽哭啼時(shí)增大?？蛇€納，不易嵌頓。2歲前，可自閉或貼膠布；2歲后，手術(shù)治療。成人臍疝妊娠女性，腹內(nèi)壓增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大網(wǎng)膜脂肪過(guò)多等。臍部有突出包塊。可還納?？捎懈雇?、惡心、便秘、消化不良等癥狀。易嵌頓和

29、絞窄。治療:手術(shù)為主 。,腹外疝的護(hù)理,護(hù)理診斷:有疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)/腹內(nèi)壓增高、切口感染。知識(shí)缺乏/缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的知識(shí)。潛在并發(fā)癥/術(shù)后陰囊水腫、切口感染、術(shù)中損傷腸管或膀胱。,腹外疝的護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備:消除腹內(nèi)壓升高因素:戒煙2周，治療慢性咳嗽、便秘、排尿困難。保暖防止受涼感冒。多飲水、多吃蔬菜以保持大便通暢。休息:疝塊巨大多臥床，下床活動(dòng)用疝帶防止腹腔內(nèi)容物脫出致嵌頓。觀(guān)察腹部:癥狀及體征警惕疝嵌頓。灌腸

30、與排尿:術(shù)前晚灌腸防止術(shù)后腹脹及便秘，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱預(yù)防術(shù)中誤傷。嵌頓及絞窄疝急診術(shù)前護(hù)理:禁食補(bǔ)液，胃腸減壓，備血、抗感染。,腹外疝的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理:體位與活動(dòng):術(shù)后平臥屈膝，次日半臥位。術(shù)后3天內(nèi)臥床，3-5天可下床，無(wú)張力疝修補(bǔ)可早期下床。飲食:一般術(shù)后6-12h可進(jìn)食。腸切腸吻合須術(shù)后應(yīng)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)方可逐漸進(jìn)食。預(yù)防陰囊水腫:觀(guān)察傷口有無(wú)滲血，用丁字帶抬高陰囊，切口沙袋壓迫。預(yù)防切口感染:觀(guān)察切口，保持敷料清