陳虎—規(guī)范評審工作提高評審質(zhì)量

1、規(guī)范評審工作，提高評審質(zhì)量 ---構(gòu)建中國醫(yī)院評審評價(jià)體系概況,2013年8月,目錄,第一章,第二章,第三章,第四章,醫(yī)院評審是一種長效的質(zhì)量管理工具和政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能的重要抓手。目前全世界約有30個國家正式實(shí)施醫(yī)院評審。我國大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個開展醫(yī)院評審的國家和地區(qū)。,目錄,第二章,第三章,第五章,第六章,,,通過評審促進(jìn)了當(dāng)時醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，形成的三級醫(yī)院體系為以后的醫(yī)院評審

2、評價(jià)工作奠定了基礎(chǔ)。存在問題：一是標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置更多放在醫(yī)院基建、設(shè)備等硬件的建設(shè)。二是評審方法較多關(guān)注查閱文檔臺帳資料，導(dǎo)致突擊迎檢和評審過后質(zhì)量滑坡。,充分參考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等國際醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒TJCHA經(jīng)驗(yàn)探索建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面化”的評審制度，使醫(yī)院評審真正成為醫(yī)院提升管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的“助推器”。,,,,,目錄,第二章,第

3、三章,第四章,第五章,第六章,第一章,二、認(rèn)清評審目的,評審評價(jià)對醫(yī)院的促進(jìn)主要是：品質(zhì)改善病人安全降低風(fēng)險(xiǎn),,,醫(yī)院評審的發(fā)展趨勢,,單項(xiàng)（?？疲┰u審,醫(yī)院評審,體系評審,分別按照截至2012年12月31日各省區(qū)市上報(bào)的三級醫(yī)院數(shù)量和截至2010年12月31日“十一五規(guī)劃”的三級醫(yī)院數(shù)量，對全國及各省區(qū)市人口與三級醫(yī)院數(shù)量之比（萬人/所）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各省區(qū)市差別巨大。,目錄,第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,37.5萬人

4、/所,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,三、構(gòu)建新的醫(yī)院評審體系,,,“一、二、三、四”一個中心：以病人為中心兩種分析：定性分析與定量分析三個階段：醫(yī)院自評自建、評審組現(xiàn)場評審、醫(yī)院整改提高四個維度：醫(yī)院自評、專家評價(jià)、統(tǒng)計(jì)評價(jià)、社會評價(jià),新醫(yī)院評審的概念架構(gòu)圖表,目錄,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,價(jià)值觀,管理理念,管理基礎(chǔ),以病人為中心：三個轉(zhuǎn)變、三個提高、安全、有效、及時、效率、公正,組織

5、結(jié)構(gòu)人員梯度,制度規(guī)劃Plan,落實(shí)執(zhí)行Do,定期檢查Check,持續(xù)改進(jìn)Action,文件標(biāo)準(zhǔn)化、程序標(biāo)準(zhǔn)化流程管理、病種管理、臨床路徑管理、指標(biāo)管理、部門（科室）日常管理、跨部門委員會會議管理,兩種分析：定性分析與定量分析,ABCD結(jié)構(gòu)式的打分方法借鑒“追蹤方法”理念的現(xiàn)場檢查方法收集數(shù)據(jù)：醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)www.hqms.org.cn分析利用數(shù)據(jù)：DRGs等方法。,1,2,3,4,實(shí)時自動對接數(shù)據(jù)生成指標(biāo)更加真

6、實(shí),對比某三甲綜合醫(yī)院同一個月份23個死亡率指標(biāo)手動上報(bào)與實(shí)時自動對接數(shù)據(jù)的結(jié)果。,Statistics hospital based care in the United States, 2008 http://hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/pdfs/FF_report_2008.pdfNational healthcare quality report 2011.AH

7、RQ.Hospitalizations for Gastrointestinal Bleeding in 1998 and 2006Hospital Stays for Stroke and Other Cerebrovascular Diseases, 2005 Septicemia in U.S. Hospitals, 2009,結(jié)論：1.手動填報(bào)數(shù)據(jù)確實(shí)存在人為修飾現(xiàn)象。2. 實(shí)時自動對接的數(shù)據(jù)與現(xiàn)場核查及國際文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)

8、相符，更加真實(shí)、有價(jià)值。,兩種分析：定性分析與定量分析,定性分析與定量分析應(yīng)該是統(tǒng)一的，相互補(bǔ)充的；定性分析是定量分析的基本前提，沒有定性的定量是一種盲目的、毫無價(jià)值的定量；定量分析使定性分析更加科學(xué)、準(zhǔn)確，它可以促使定性分析得出廣泛而深入的結(jié)論，二者結(jié)合起來靈活運(yùn)用才能取得最佳效果。,三個階段：醫(yī)院自評自建、評審組現(xiàn)場評審、醫(yī)院整改提高,,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定評審由周期性評審與不定期

9、重點(diǎn)檢查組成。周期性評審包括書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)4個維度。,四個維度,評審的核心工具,制訂并維護(hù)最優(yōu)化且可操作的標(biāo)準(zhǔn)制訂，實(shí)施與維護(hù)基于數(shù)據(jù)信息的監(jiān)測與評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的，以病人為中心的現(xiàn)場評價(jià)（調(diào)查）--TM通過嚴(yán)格規(guī)范的程序產(chǎn)生評審結(jié)果提升（持續(xù)改進(jìn)）一致性公平性透明化,醫(yī)院評審的主軸1/2,查看：醫(yī)院整體系統(tǒng)/組織病人的整個照護(hù)過程:審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的

10、系統(tǒng)保障重點(diǎn)：醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、整合式醫(yī)療常態(tài)化鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色,醫(yī)院評審的主軸2/2,“病人安全”擴(kuò)大至“醫(yī)院安全”：包括病人、家屬、員工的安全與健康“保障質(zhì)量安全”改為“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全（醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等）”對保障質(zhì)量安全的提法常有爭議，所以改為“持續(xù)改進(jìn)”較易被定義及改善以適當(dāng)?shù)某杀?，達(dá)到適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理,新版醫(yī)院評審的配套措施1/2,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改為以病人為中心，加強(qiáng)過程與結(jié)

11、果的評價(jià)，打破分組過細(xì)，過分強(qiáng)調(diào)專業(yè)的色彩建立評審員制度規(guī)范評審員的遴選、培訓(xùn)與考核,新版醫(yī)院評審的配套措施2/2,改善評審方法與技術(shù)路線分組簡化（管理、醫(yī)療、護(hù)理）加強(qiáng)醫(yī)院的自我評價(jià)（自評）以A、B、C、D、E取代分?jǐn)?shù)設(shè)計(jì)核心條款和可選條款增加DRG與指標(biāo)的運(yùn)用評審要素的開發(fā)與使用追蹤方法理念的使用合理規(guī)劃現(xiàn)場評審時間現(xiàn)場評審以觀察與訪談為主，而非資料審查評審結(jié)果不只看有幾項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，而是看未符合標(biāo)準(zhǔn)的程度

12、……,評審的導(dǎo)向1/2,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的主動性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)制，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的）對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全公平性,評審的導(dǎo)向2/2,完整的評審視野以往：只見樹木不見森林（部門、專業(yè)、特定要求）缺乏整體觀2011年版：全面性：一個中心:以病人為中心；兩條主線:醫(yī)療質(zhì)量與安全，

13、醫(yī)院運(yùn)行管理引導(dǎo)性：引導(dǎo)醫(yī)院以整體視角看待標(biāo)準(zhǔn)，以功能引導(dǎo)專家思考評審視角對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全公平性,PDC（S）A循環(huán),PDC(S)A循環(huán)與持續(xù)改進(jìn),設(shè)計(jì),分析評估,監(jiān)測,改進(jìn),重設(shè)計(jì),醫(yī)療的整體性、團(tuán)隊(duì)特點(diǎn),,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用1/7,追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology，TM）：通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全

14、、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用2/7,傳統(tǒng)方法的缺陷評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）追蹤方法學(xué)正好克服了上

15、述三個缺陷,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用3/7,追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)著重以病人為導(dǎo)向的評價(jià)，利用實(shí)際病例，觀察病人接受醫(yī)療服務(wù)的過程。協(xié)助醫(yī)院找到“真正的根本問題”和“潛在的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”，提高醫(yī)院內(nèi)控能力。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院跨部門的溝通、合作與聯(lián)系機(jī)制，通過訪談工作人員、病人及家屬，評量不同專業(yè)人員或各部門間的溝通及團(tuán)隊(duì)合作（執(zhí)行深度及聯(lián)系廣度）。通過評審員不斷的系統(tǒng)性提問，幫助醫(yī)院思考每個決策和流程的目的及成果。,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用4/7,換句話說，追蹤可

16、以使評價(jià)者通過病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析醫(yī)院提供治療、護(hù)理、服務(wù)的情況。并促使醫(yī)護(hù)人員以病人立場和專業(yè)臨床人員角度思考：這件事為什么要這樣做？這樣做的真正目的是什么？這樣做有沒有考慮到病人的感受？有沒有更好、更安全、更保障病人權(quán)益的做法？做這些事的流程是什么？做這件事的風(fēng)險(xiǎn)在哪兒？做了什么降低這件事的風(fēng)險(xiǎn)？,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用5/7,質(zhì)量安全管理理念的變革大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失

17、應(yīng)該根據(jù)患者的體驗(yàn)確定“質(zhì)量”的內(nèi)涵持續(xù)改進(jìn)（提高執(zhí)行力），“零缺陷”質(zhì)量安全目標(biāo)追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)首先是評價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理其次以病人個體和個案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計(jì)劃的落實(shí)程度最后在訪查過程中，各評價(jià)者以會議形式討論和交換評價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份進(jìn)入PDCA循環(huán),追蹤方法學(xué)的應(yīng)用6/7,追蹤檢查法是過程質(zhì)量

18、管理的有效方法，從“病人安全”、“以病人為中心”角度出發(fā)，希望通過對醫(yī)療服務(wù)過程的直接觀察與反復(fù)查證、與醫(yī)護(hù)人員交談、病人或家屬訪談等，讓評審員能更深入了解病人實(shí)際所得到的照顧、醫(yī)護(hù)人員對病人照顧的認(rèn)知和感受，評價(jià)醫(yī)院各系統(tǒng)運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)疏失，持續(xù)改進(jìn)，并希望逐漸減少評審員與醫(yī)院對非必要書面文件的依賴。追尋——存在的疏失改進(jìn)——完善系統(tǒng)提高——執(zhí)行力目標(biāo)——“零缺陷”,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用7/7,追蹤方法的分類個案追蹤：以個別病人

19、的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤（水平狀-橫斷面-起浮式）系統(tǒng)追蹤：從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式）個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評價(jià)者在個案追蹤過程中，一旦在某個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找出問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題,,對醫(yī)院而言：評審標(biāo)準(zhǔn)中會要求醫(yī)院做到什么，至于如何才能做到，那就是醫(yī)院的事情了。對評審員而言：醫(yī)院展現(xiàn)了做了什么，至于是否做到了評審的要求，