2017病例討論 ppt課件

1、病例討論,瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥學科,緣何我的肺炎，總是遷延不愈？,,是藥物無效？是體質太差？,還是—— 診斷有出入？,滿是疑惑，就診我科。姓名：李XX，性別：女，年齡：52歲，職業(yè)：農民,主 訴,反復咳嗽、咳痰、氣促、胸痛半年余,患者自訴于半年前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，日常活動即感氣促明顯，經(jīng)休息可緩解，咳嗽時伴有胸痛，夜間入睡時心悸、心慌，持續(xù)時間6-8分鐘，間有夜間端坐呼

2、吸，曾在當?shù)刂委?，?jīng)抗感染癥狀未見緩解，具體用藥不詳。后至瀏陽市內某綜合醫(yī)院及省級某綜合醫(yī)院門診就診，完善相關檢查，考慮雙肺感染，經(jīng)抗感染治療癥狀未見好轉，具體用藥不詳。1月前開始出現(xiàn)全身散在皮疹，有瘙癢感，可見抓痕，無滲出，部分已結痂，伴色素沉著；遂到我院就診，門診以“雙肺彌漫性病變查因”收住我科。,入院癥見：咳嗽、咳黃白色粘痰、痰量不多，不易咳出，稍活動即感氣促明顯，休息后可逐漸緩解，呼吸、咳嗽時感胸痛，咽痛，夜間入睡心悸、心慌，持

3、續(xù)時間6-8分鐘，間有盜汗，感乏力，食欲差，無發(fā)熱，無咯血；二便正常，夜寐差。,既往史,既往體健。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認手術、外傷、輸血史,否認食物過敏史。,體溫:36.8℃,脈搏:119次/分,呼吸:22次/分.血壓:105/65mmHg。神志清楚,精神欠佳,自動體位,查體合作,問答切題,全身散在皮疹，有瘙癢感，有抓痕，無滲出，大部分已結痂，伴色素沉著；胸廓無畸形,雙

4、側呼吸動度對稱,語顫無增強,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,雙側中下肺可聞及粗濕羅音。心界無擴大,心率119次／分,律齊,心音無明顯增強和減弱,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,全腹無壓痛及腹肌緊張，腸鳴音正常。脊柱無畸形,活動自如,關節(jié)無紅腫,無杵狀指（趾）,雙下肢無浮腫。,胸部X線片示：雙肺滲出性病變，雙肺胸腔積液，考慮感染，請結合臨床及進一步CT檢查。胸部CT示:雙肺滲出及實質病變，考慮感染可能性大，請結合臨床及治療后增強復查

5、。,1,胸部CT示：雙肺間質病變，考慮合并感染，請結合臨床，建議治療后復查,2,過敏原結果示:粉塵瞞陰性；口呼氣一氧化氮測定示：17PPb；肺功能結果示：限制性通氣功能障礙，肺彌漫功能中度損害，支氣管舒張實驗陰性,3,外院檢查結果,既往診療(肺部CT),,2016年3月28日,血氣分析（未吸氧）：PH:7.44，PCO2:39mmhg，PO2:58mmhg，HCT:36%,SO2:90.8%，HCO3-：25.9mmol/L。血常規(guī)

6、：白細胞 4.92*10^9/L，紅細胞 4.21*10^12/L，血紅蛋白 122g/L，血小板 283*10^9/L，單核細胞比率12%,嗜酸性粒細胞比11.81%，余正常。C-反應蛋白：12.3↑mg/L。血沉：17mm/h。肝功能：白蛋白 31.60 ↓ g/L ，余正常。血脂：甘油三脂 2.07 ↑ mmol/L，余正常。免疫球蛋白IgG 1798.00 ↑mg/dL,血液四項、心電圖、結核抗體、大便常規(guī)+潛

7、血試驗、凝血常規(guī)、血沉、抗O、類風濕因子、補體C3、補體C4、電解質、腎功能均無異常。,輔助檢查,,治療前,治療前,治療前,治療15天后,治療15天后,心臟超聲,心功能：EF82% FS50%   左心舒張功能減退。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。主動脈彈性減退。,診斷,治療,討論,治療方案,外源性過敏性肺泡炎,反復吸入某些具有抗原性的有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎，常同時累及終末細支氣管。,癥狀,（

8、一）急性型短期內吸入高濃度抗原所致。起病急驟，常在吸入抗原4～12小時后起病。先有干咳、胸悶，繼而發(fā)熱，寒戰(zhàn)和出現(xiàn)氣急、紫紺。常伴有竇性心動過速，兩肺聽到細濕羅音。約10～20％患者可有哮喘樣喘鳴。白細胞總數(shù)增多，以中性粒細胞為主。一般在脫離接觸后數(shù)日至一周癥狀消失。 （二）慢性型因反復少量或持續(xù)吸入抗原引起。起病隱匿，但呼吸困難呈進行性加重，嚴重者靜息時有呼吸困難。晚期因有彌漫性肺間質纖維化的不可逆組織學改變，患者出現(xiàn)勞

9、力性呼吸困難，體重減輕。兩肺聞及彌漫性細濕羅音。伴有呼吸衰竭或肺原性心臟病。,病因,外源性過敏性肺泡炎病因甚多，常見的有含放線菌和真菌孢子、動植物蛋白質、細菌及其產物、昆蟲抗原和某些化學物質等有機塵埃。有些塵埃的抗原性質至今尚未明確。,一般認為，農民肺的病因主要是普通高溫放線菌。近年來，國內學者相繼報道了另一株與農民肺有關的高溫放線菌一熱吸水鏈霉菌。在潮濕、溫熱、霉爛的有機物中孳生，堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量該菌。農民吸入發(fā)霉的

10、干草、谷物和蔗末等常易發(fā)病。禽類飼養(yǎng)者肺（如飼鴿工肺、飼鸚鵡工肺等）是由于鳥血清、鳥糞排泄物、鳥羽粉霜和鳥卵等所引起。,,,診斷,外源性過敏性肺泡炎的肺部癥狀無特異性，本病的診斷應根據(jù)接觸史，典型的臨床癥狀，肺部體征，胸部Ｘ線表現(xiàn)，血清沉淀抗體測定，支氣管肺泡灌洗，肺功能檢查等進行綜合分析，作出正確診斷。（一）X線按病期和疾病程度而異。典型病例急性期在中、下肺野見彌漫性肺紋理增粗，或細小、邊緣模糊的散在小結節(jié)影。病變可逆轉，脫

11、離接觸后數(shù)周陰影吸收。慢性晚期，肺部呈廣泛分布的網(wǎng)織結節(jié)狀陰影，伴肺體積縮小。常有多發(fā)性小囊性透明區(qū)，呈蜂窩肺。 （二）肺功能典型改變?yōu)橄拗菩酝庹系K，用力肺活量和肺總量減低，1秒率增高。一氧化碳彌散量和肺順應性均減低。重癥和晚期患者動脈血氧飽和度降低。慢性期患者肺功能損害多為不可逆的。,診斷,（三）血清學檢查沉淀抗體陽性反應提示人體曾接觸相應的抗原。如果有相應接觸史、癥狀和體征、X線表現(xiàn)，陽性反應對診斷極有幫助。 

12、;（四）支氣管肺泡灌洗外源性變應性肺泡炎的支氣管肺泡灌洗液中，淋巴細胞比例增高，IgG和IgM的比例也增高。支氣管肺泡灌洗液對外源性變應性肺泡炎的診斷價值很大，可以免作肺活檢，有助于早期治療。 （五）激發(fā)試驗如臨床疑診此病，而血清學檢查陰性患者，可作激發(fā)試驗。由于外源性變應性肺泡炎激發(fā)試驗未標準化，對于已經(jīng)肯定能引起肺部癥狀的抗原，不宜作此試驗，尤其是肺功能損害較為嚴重者。,治療,完全避免接觸致病有機粉塵是最根本的防治

13、措施。改善生產環(huán)境，注意防塵，通風，嚴格遵守操作規(guī)程如收割的干草和谷物應曬干后入倉；飼養(yǎng)禽類的場所經(jīng)常清潔，妥善處理鳥糞；濕化器和空調系統(tǒng)中的水保持清潔，避免污染；對在有機粉塵污染環(huán)境中的作業(yè)者，宜定期作醫(yī)學監(jiān)護。有明顯的慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫和有過敏性體質者，不宜從事密切接觸有機粉塵工種。 一旦患病，應立即脫離接觸環(huán)境，臥床休息，呼吸困難和紫紺顯著者應給予氧療。急性期患者采用對