一例aecopd病例討論課件

1、,,一例慢阻肺并肺部感染病例的用藥討論,患者基本情況,,基本資料,男 69歲,住院號：0050286409,現(xiàn)病史,患者余40余年開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白色粘痰，為陣發(fā)性非刺激性，伴有胸悶、喘息不適，活動后有喘息加重。無咯血及胸痛不適，上述不適反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)1-2次，每次1-2個月，多于冬春季天氣變化時多見，自己口服平喘藥后癥狀可稍緩解，未正規(guī)治療。一周前患者無明顯誘因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液為黃濃痰，痰液不易咳出，

2、伴有胸悶氣促，以活動后明顯，無明顯咯血及痰中帶血，無胸痛及心悸不適，無肢體浮腫，無惡心嘔吐不適，急來我院就診，門診予以“左氧氟沙星0.4靜滴，多索茶堿0.3g靜滴,地塞米松10mg靜滴”3天后患者上述癥狀無緩解，門診以“慢阻肺并肺部感染”收入我科。 起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，體力下降，大小便正常,患者基本情況,既往史,既往有高血壓病史,最高血壓200/140m

3、mHg,口服尼福達(dá)1片/日，血壓控制不佳，有30年抽煙史，平均20支/天，否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎。結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)有粉塵及有毒化學(xué)物品接觸史，否認(rèn)家族遺傳史。,門診資料,2017-4-28 10730384 CT[胸部CT軸位平掃]，1、雙肺肺氣腫、支氣管炎 2、右肺中下葉及左肺上葉散在感染性病變 3、雙側(cè)胸膜增厚粘連，部分鈣化 4主動脈及冠狀動脈左右支鈣化斑塊 5 雙腎小結(jié)石，請結(jié)合臨床。,體

4、格檢查,T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：170/100mmHg,神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音，HR:96 次/分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力正常，病理征（—）。,入院診斷：,1.慢性阻塞性肺病并肺部感染,2.高血壓病3級，極高危,1、完善檢查：血

5、尿常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、TNI、D-二聚體、心肌酶譜、痰培養(yǎng)、心電圖等；2、抗感染：頭孢他啶3、止咳化痰：氨溴索4、抗炎平喘：甲強(qiáng)龍、多索茶堿；5、抑酸護(hù)胃：泮托拉唑；吸氧及對癥支持治療。,初始治療方案,2017-05-03 9：30 day2 患者仍有咳嗽咳痰，喘氣明顯，體格檢查：BP：220/110mmHg,神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，雙肺可聞及哮鳴音，左肺較右肺明顯，

6、HR：96次/分，輔助檢查:2017-05-02全血細(xì)胞計數(shù)+五分類：白細(xì)胞計數(shù) 8.78(10^9/L)，中性粒細(xì)胞比率 80.8%↑ ；血紅蛋白濃度115.00（g/L）↓,血氣分析：PH：7.39，二氧化碳分壓（Pco2）43.9mmHg,氧分壓（po2）85.00mmHg,凝血機(jī)制五項正常；紅細(xì)胞沉降31mm/h；pct＜0.08ng/ml：：↑；肝功能：總蛋白（TP）60.8g/L↓,白蛋白(ALB) 33.3(g/l）↓；

7、腎功能： Cr 89.2umol/l，尿素氮：5.01（mmol/L），葡萄糖(Glu) 6.67(mmol/l）↑， 尿素氮(BUN) 3.08(mmol/L） ↓；尿液分析：尿蛋白 +-↑；C反應(yīng)蛋白38.3mg/l，目前診斷：1慢性阻塞性肺病并肺部感染，2高血壓病3級極高危，同意之前治療方案，考慮患者血壓控制不佳，予以施慧達(dá)控制血壓，密切監(jiān)測患者血壓變化。診療計劃：1、完善檢查相關(guān)檢查；2、抗感染：頭孢他啶3、止咳化痰：氨

8、溴索；甲氧那明4、解痙平喘：甲強(qiáng)龍、多索茶堿及信必可；5、抑酸護(hù)胃：泮托拉唑；吸氧及對癥支持治療。6、降壓：左旋氨氯地平,患者病程記錄及治療方案,患者病程記錄及治療方案,2017-05-04 9：00 day3 患者仍有咳嗽、咳痰、氣促表現(xiàn)，輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 8.78(10^9/L)，中性粒細(xì)胞比率 80.80(%)↑，紅細(xì)胞計數(shù) 4.06(10^12/L)↓，血紅蛋白濃度 115.00(g

9、/L)↓，血小板計數(shù) 261.00(10^9/L)；血氣分析：pH 7.39，二氧化碳分壓(pCO2) 43.90(mmHg)，氧分壓(pO2) 85.00(mmHg)，實際碳酸氫根濃度(cHCO3(aP)) 26.20(mmol/L)，氧飽和度(sO2) 96(%)；凝血功能正常；降鈣素原（PCT） 0.08(ng/mL)↑；肝功能：總蛋白(TP) 60.8(g/L)↓，白蛋白(ALB) 33.3(g/L)↓；腎功能：尿素氮(BUN)

10、 5.01(mmol/L)，肌酐(Cr) 89.2(umol/L)；2017-05-03 紅細(xì)胞沉降率 31.00(mm/h)；糖化血紅蛋白(HbA1C) 6.00(%)；結(jié)核菌涂片檢查：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；2017-05-03 痰一般細(xì)菌涂片檢查：一般細(xì)菌涂片檢查 經(jīng)革蘭染色鏡檢，白細(xì)胞25個/LP；尿常規(guī)示：尿蛋白 +-↑； 血脂：總膽固醇(T-chol) 4.41(mmol/L)，低密度膽固醇(LDL-chol) 2.71(mmol/

11、L)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 51.30(mg/L)；糞便常規(guī)正常；C反應(yīng)蛋白 38.30(mg/L)；2017-05-03心電圖機(jī) [心電圖], 竇性心律正常 ECG；2017-05-03 超聲 [心臟], 左室舒張功能減低三尖瓣、主動脈瓣返流。肺功能檢查提示極重度阻塞性肺通氣功能障礙 治療方案：繼續(xù)當(dāng)前治療，密切觀察病情變化,患者病程記錄及治療方案,2017-05-07 08:20　 day5

12、 患者仍有咳嗽咳痰，氣喘癥狀較前好轉(zhuǎn) ,體格檢查：Bp：170／70mmHg，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺可聞及哮鳴音，左肺較右肺明顯，HR：85次／分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力正常，病理征（-）。 治療方案：繼續(xù)目前抗感染、抗炎、解痙平喘、止咳化痰治療方案。患

13、者昨日血壓仍較高加用厄貝沙坦氫氯噻嗪控制血壓，密切監(jiān)測患者血壓變化。,患者病程記錄及治療方案,。,2017-5-11 9：00 day9 患者氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：Bp：170／70mmHg，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺可聞散在及哮鳴音，HR：82次／分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾

14、肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理征（-）?；颊呖垢腥警煶?天，治療方案：暫?？垢腥局委?，余治療方案同前，密切觀察患者病情變化,患者病程記錄及治療方案,2017-5-11 23：00 day9 患者于上午輸液結(jié)束回家后，下午18：00左右感畏寒不適，隨后出現(xiàn)發(fā)熱及胸悶不適，至22：00感胸悶呼吸困難，周身乏力，家屬送來病房，覺心前區(qū)發(fā)悶，無明顯疼痛及壓榨感，無放射痛，否認(rèn)尿頻尿急尿痛及腰痛癥

15、狀，無腹瀉腹痛，無咯血。體檢：體溫38.6度，雙肺可及少許濕羅音及散在干啰音，心律齊，心率102次／分，Ｒ：24次／分，Bp：162／90mmHg，SPO2 97%。此患者診斷慢性阻塞性肺病并肺部感染是明確的，再次出現(xiàn)發(fā)熱不排除病毒感染，急查血象、PCT、TNI、血培養(yǎng)；治療上可抗病毒治療；給予對癥降溫、補(bǔ)液及補(bǔ)鉀治療，并平喘治療。囑患者多飲水；上述處理后患者癥狀稍有緩解，繼續(xù)密切觀察病情變化,患者病程記錄及治療方案,2017-5-12

16、 16:00 day10 患者今日有發(fā)熱，最高體溫38.6℃，伴乏力、精神飲食差，仍有胸悶氣喘癥狀，咳痰較前無明顯多。查體：體溫38.6度，心率105次／分，Ｒ：22次／分，Bp：170／70mmHg，SPO2 97%。神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，呼吸稍促，雙肺可聞散在及哮鳴音，HR：105次／分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理征（-）。輔助檢查：2

17、017-05-12 降鈣素原（PCT0.21(ng/mL)；肌鈣蛋白0.001(ng/mL)；2017-05-11 電解質(zhì)：鉀(K) 3.11(mmol/L)↓；2017-05-12全血細(xì)胞計數(shù)+五分類：白細(xì)胞計數(shù) 11.84(10^9/L)，中性粒細(xì)胞計數(shù) 10.26(10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞比率 86.6(%)↑，血紅蛋白濃度 99.00(g/L)↓，血小板計數(shù) 247.00(10^9/L)。 治療方案：經(jīng)驗性調(diào)

18、整抗生素至美羅培蘭和口服莫西沙星抗感染治療，密切觀察患者病情變化。,患者病程記錄及治療方案,,2017-5-15 11：10 day13 患者昨日無發(fā)熱，昨日最高體溫37.3℃，胸悶、氣喘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽、咳痰。神清，雙肺可聞及散在哮鳴音，較前好轉(zhuǎn)，HR：85次／分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理征（-）?；颊呓袢諢o發(fā)熱，

19、胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，查體：Bp：160／70mmHg，繼續(xù)美羅培蘭聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，待病原學(xué)結(jié)果回來后調(diào)整抗生使用。密切觀察患者病情變化。,患者病程記錄及治療方案,2017-5-18 9：00 day 16 患者咳嗽、咳痰、氣喘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。查體：BP：130/70mmHg，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺未聞及干濕啰音及哮鳴音，HR：82

20、次／分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，雙下肢無水腫?；颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn)，今日出院。 出院診斷：1 慢性阻塞性肺病并肺部感染 2 高血壓3級,出院帶藥：桉檸蒎腸溶軟膠囊 0.24g 3次/日；復(fù)方甲氧那明膠囊 2粒 3次/日；莫西沙星片1片/日；噻托溴銨粉吸入劑 1吸/日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg 1次/日，

21、厄貝沙坦氫氯噻嗪1.15g 1次/日出院教育：1、避免受涼、勞累、感染，注意休息，定期門診就診。2、堅持氣霧劑定期吸入。3、若有排尿困難，停用噻托溴銨粉吸入劑。4、定期復(fù)查胸部CT和肺功能，不適隨診。,出院醫(yī)囑,住院期間用藥方案,討論問題,患者抗生素調(diào)整是否合理？患者降血壓藥物使用是否合理？患者氨茶堿注射液使用是否合理?,,,1，患者抗生素調(diào)整是否合理? 患者為AECOPD并肺部感染，門診選用左氧氟沙星0

22、.4G靜滴治療三天，效果不明顯，需考慮銅綠假單胞菌感染高危因素，同時需覆蓋CAP常見病原菌，指南推薦使用三代頭孢（如頭孢曲松、頭孢他啶）或加酶抑制劑半合成青霉素（如哌拉西林他唑巴坦），頭孢他啶在三代頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)，所以經(jīng)驗性首選頭孢他啶抗感染合理。 患者第九天病情出現(xiàn)反復(fù)，有發(fā)燒畏寒癥狀， 2017-05-12白細(xì)胞計數(shù) 11.84(10^9/L)，中性粒細(xì)胞計數(shù) 10.26(10^9/L)↑，中性粒細(xì)胞比率

23、86.6(%)↑，痰培養(yǎng)陰性，經(jīng)驗性調(diào)整抗感染治療方案為美羅培南1G Q8H+口服莫西沙星，本人認(rèn)為，患者回家后病情出現(xiàn)反復(fù)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，可能是有新的感染，可在之前治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服莫西沙星來覆蓋之前沒有覆蓋到的厭氧菌和支原體衣原體感染，不需使用特殊級抗菌藥物美羅培南。,,2 患者降血壓藥物使用是否合理？ 患者基礎(chǔ)血壓較高，口服尼福達(dá)1片/日不能有效控制，調(diào)整為左旋氨氯地平后效果仍然不佳，可考慮小劑量聯(lián)合用藥，

24、排鉀利尿劑氫氯噻嗪會造成體內(nèi)鉀的丟失，導(dǎo)致低鉀血癥，患者5-11日查電解質(zhì)：鉀(K) 3.11(mmol/L)↓，予以口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，高血壓藥物治療指南對于聯(lián)合用藥首選CCB+ACEI方案，兩藥聯(lián)用能使血壓有效控制率達(dá)到80%以上，還能保護(hù)靶器官，特別適用于本患者這樣的高血壓合并冠心病患者，若患者不能耐受ACEI引起的干咳則可調(diào)整方案為CCB+ARB聯(lián)合用藥，本患者直接選擇CCB+ARB+利尿劑三藥聯(lián)合導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鉀癥狀，本人