安全輸液管理2015

1、,,,輸液安全與管理,王樹平,,,,臨床上有超過90%的住院病人接受輸液治療，但95%的人不知道濫用輸液及不安全注射的風險和危害。,,,,,,,,,,,,,,,,,沒有“度”才出現(xiàn)“過”（“過度輸液”現(xiàn)狀剖析）,王樹平《健康報》2011.1.11.,什么是“過度輸液”？臨床上，多因素引起的過度運用超出疾病診療根本需求的診療手段的過程，稱為過度醫(yī)療。其基本特征有：診療手段使用超出疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點；采用非“金標準”的

2、診療手段；費用的超出與疾病對基本診療需求無關(guān)的過度消費；超出當時個人、社會經(jīng)濟承受能力和社會發(fā)展水平。套用以上說法，再對比國際上輸液使用的平均水平，我國輸液的過度使用是毋庸置疑的。 多因素導致“過度輸液”杏林中一棵樹枯萎了，那是這棵樹生病了，如果一林子的樹都枯萎了，則應該是土壤和環(huán)境問題。產(chǎn)生“過度輸液”大致有如下幾個原因：首先是政策導向。在市場經(jīng)濟的大潮沖擊下，由于國家對醫(yī)療機構(gòu)的管理和財政體制處于轉(zhuǎn)型階段，國家對醫(yī)

3、療事業(yè)投入不足，補償機制又不到位，醫(yī)院被逼向市場化道路，需要賺錢養(yǎng)活自己，醫(yī)院賺錢的辦法就是賣藥(包括輸液)、賣檢查。換言之，是體制、機制把醫(yī)院推入了“過度輸液”的歧途。其次是市場作祟。我曾經(jīng)問過一位基層醫(yī)療機構(gòu)的大夫：“一般性感冒都需要輸液嗎?”答曰：“輸。”又問：“為什么呢?”答曰：“好得快(指癥狀改善得快，因為他在輸液里面加了激素)?！庇謫枺骸坝每诜幉恍袉?”答曰：“現(xiàn)在的人時間多寶貴啊，吃口服藥需要好幾天才能好，這樣還有誰找

4、你看病啊。”市場化因素導致醫(yī)療機構(gòu)之間爭奪患者的競爭愈演愈烈，選擇靜脈用藥能快速改善患者癥狀，也是醫(yī)療市場競爭的一個手段。另外，醫(yī)生是人，而不是神，在市場經(jīng)濟大潮的影響下，在勞務收入與醫(yī)療創(chuàng)收掛鉤的情況下，大處方、“過度輸液”也就有了由頭。最重要、最可悲的是信用危機。如果單單把過度輸液歸結(jié)為醫(yī)院“利欲熏心”顯然有失公允，在很多患者眼里，輸液成了“快速見效”的代名詞，很多時候患者會主動提出要輸液。前幾天，遇到一個家長帶孩子來醫(yī)院看病，說

5、孩子這幾天咽喉不適伴有咳嗽，馬上要期末考試了，不能讓病情加重，耽誤了考試。他還說上次也是這個癥狀，醫(yī)生開的輸液是克林霉素加雙黃連注射液。于是接診醫(yī)生翻了翻患者以前的門診病歷，按照患者家長的意思，照方開藥輸液。當前信任危機已成社會病，患者擔心醫(yī)生不負責任，醫(yī)生害怕患者找“漏洞”。病人出于防衛(wèi)心理，力求了解醫(yī)生做的一切是為什么，每一筆錢的花銷在哪里。醫(yī)生則出于自我保護的心理，盡可能把病情說得詳盡一些，把檢查開得全一些，把藥用得多一些，以便在

6、責任不明、“舉證倒置”時處于主動。醫(yī)生和患者都生活在“自我防范”的氛圍下，用藥能不“過度”嗎? 制度缺失是“推手”造成“過度輸液”，制度缺失也有不可推卸的責任。一方面是因為醫(yī)院臨床路徑還處在倡導期，大多數(shù)醫(yī)院還缺乏合理的臨床流程和診療常規(guī)。另外，疾病治療效果存在不確定性，不僅僅受醫(yī)生的行為和用藥合理性影響，也取決于不可控的隨機因素。因此，即使出現(xiàn)“過度輸液”問題，也很難界定。另一方面是醫(yī)療保險制度不健全，第三方制約機制還

7、沒有真正建立。醫(yī)療保險制度中缺乏對就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會缺乏對醫(yī)院醫(yī)療服務收入合理性的監(jiān)管、審查機制。醫(yī)保部門對醫(yī)療服務的提供者、需求者的制約機制也不完善。所以，“過度輸液”是因為沒有“度”才出現(xiàn)“過”。指向“過度輸液”的批評，實際上僅僅找到了過度醫(yī)療的一個點。元旦前，北京決定擴大公立醫(yī)院虧損項目全額補貼試點。通過補貼虧損、推廣臨床路徑、調(diào)整醫(yī)療服務價格等方式緩解百姓就醫(yī)負擔，這意味著北京將通過政府補貼等方式減少醫(yī)院的過度醫(yī)

8、療。但是，任何規(guī)則的制定與堅守，都有賴于人的道德與品性。當然，我們不能指望人人自律，所以才需要制度約束，而制度的實施，也需要所有參與者恪盡職守。白求恩說過：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看做是一種恥辱?！泵鎸u次展開的對公立醫(yī)院的改革，對種種利益關(guān)系的調(diào)整，我們醫(yī)務工作者格外需要像白求恩那樣，潔身自好，才能守住醫(yī)療的“度”

9、。,,,,,,,,,臨床輸液實踐類型 （地點、藥物種類、治療方案、患者…）,門診 （普通門診、化療門診、VIP…）,? 抗感染治療? 抗腫瘤治療 （化療）? 鎮(zhèn)痛治療…病房 （普通病房、監(jiān)護室、VIP…）? 抗腫瘤治療 （化療）化療? 腸外營養(yǎng)治療? 生物治療…手術(shù)室 （住院手術(shù)、門診手術(shù)）? 全血及血液成分輸入? 水電解質(zhì)治療? 麻醉藥物給藥…急診/急救 （急診、急診觀察、急救車）? 全血及

10、血液成分輸入? 抗感染治療…,患者類型：,??,新生兒/小兒患者老年患者（65歲或65歲以上,廣泛使用,,,,,,,輸液風險有哪些,病人風險,? 醫(yī)療差錯（用藥錯誤、時間、流量等）,? 并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（血液、藥物），空氣栓塞，,CRBSI,? 發(fā)熱反應? 藥物反應,? 藥液浪費/藥效影響（連接松脫）? 血管損傷 （鋼針反復穿刺）? 導管斷裂/破損,醫(yī)護人員風險,? 職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷

11、害），生物性（藥物配置），,心理性（壓力…），物理性（腰肌勞損…）? 醫(yī)療差錯造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照,,,,,,,患兒8歲，1年余前因“感冒”在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院靜脈滴注頭孢類抗生素及“炎琥寧注射液”（具體劑量不詳），當時即出現(xiàn)雙眼紅，伴少量皮疹，醫(yī)生未在意，第二天繼續(xù)用藥，患兒眼紅、流淚加重，并伴全身皮疹、脫屑，在當?shù)貎和t(yī)院檢查診斷為“重癥藥疹”，并發(fā)角膜潰瘍。,10,重癥多形紅斑,,,,據(jù)中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因

12、不安全注射導致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。（燕趙都市網(wǎng)，2013.9.10）湖北上半年報告藥品不良反應4648例，靜脈輸液和抗生素占八成 。 濟寧市藥檢所藥品不良反應監(jiān)測中心的記錄顯示，2011年至今共收集藥品不良反應病例報告50236例，其中超六成是因靜脈輸液所致的不良反應。（齊魯晚報，2013.11.19）,,,,,,,,,,,,,,輸液風險發(fā)

13、生的原因,? 沒有標準/規(guī)范? 流程復雜/簡單? 執(zhí)行監(jiān)督欠缺? 醫(yī)院人力資源欠缺? 缺乏更有效的教育方法及流程,? 效率差/不易使用? 導致并發(fā)癥? 材料、材質(zhì)不當? 員工基礎/進階培訓? 新員工培訓? 專業(yè)隊伍,流程規(guī)范患者臨床教育,工具應用醫(yī)護人員培訓,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,監(jiān)控工具,Technology,Skills,Management,優(yōu)化流程,技術(shù)改進方案,標準/SOP,經(jīng)驗借鑒,數(shù)據(jù),培訓?質(zhì)量改進?生產(chǎn)力提高,?患者滿意,培訓臨床行為,建立有效的輸液質(zhì)量控制模式建立有效模式,管理流程問題,技術(shù)問題,,,,,,,,,,,指南/標準/規(guī)范 為什么那么重要,工具,應用,指南流程,患者臨床教育,醫(yī)護人員培訓,?

15、 從指南中學習、了解正確的事1. 美國CDC CRBSI指南2. 美國輸液治療實踐標準,3.,中華護理學會“輸液治療護理實踐”,? 結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，并制定SOP,,,,什么是輸液安全管理？,通過流程改造、工具應用及教育培訓，以減少病人及醫(yī)護人員雙方的輸液風險，,達成輸液最佳成果,,,,,美國輸液治療實踐標準? 全球輸液管理的權(quán)威標準之一? 內(nèi)容,1.2.3.4.5

16、.6.7.,護理實踐患者護理文件感染預防和安全依從性輸液裝置血管通路裝置的選擇和置入通路裝置,8.,穿刺部位的護理和維護,9. 輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥10. 其他輸液治療相關(guān)的程序11. 非血管通路的裝置12. 輸液治療方法,?,指南強調(diào)能將最佳的現(xiàn)有循證證,據(jù)整合到每一個標準之中,,,,,,,血管通路裝置的選擇和置入 P33> 頭皮鋼針的使用應該僅限于短期

17、或單劑量的給藥。,血管損傷外滲,風險,留置針等導管滿足不同科室、病人的需求BD 萬瓏?獨有的專利材質(zhì)減少外滲,方案技術(shù),,,,,,,血管通路裝置的選擇和置入 P33> 護士應該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導管，以防針刺傷。,醫(yī)護人員針刺傷害,風險,安全型留置針,方案技術(shù),,,,,,,,,,感染預防和安全依從性—胃腸道外溶液和藥物混合,>

18、; 藥物應該在配制好一小時內(nèi)使用或丟棄。（V）,> 無論何時，只要有可能，優(yōu)先選擇輸入藥師配制或商 家 預 制 好 的,產(chǎn)品。（V）,> 護士應該使用正確技術(shù)，通過使用一個5微米的過濾針頭或者過濾吸管，從玻璃安瓿中抽取任何一種無菌藥物。在將藥物從該安瓿中取出來之后，應該用新的無菌的針頭替換該過濾針頭或者吸管。應該將安瓿的頂端和末端棄入銳器盒中。（V）,> 多次劑量的小藥瓶只能用于一名患

19、者，強烈推薦優(yōu)先使用制備好,的無菌產(chǎn)品，如預充式導管沖洗器或預充藥物的注射器。在超過有效日期（BUD）后，必須棄去。（V）,,,,,,,,,,,,,,,,,玻璃碎屑進入血管,微粒污染,手工配置的沖封管液存放時間加大污染機會,風險,預充式導管沖洗器,BD 福徠喜?大劑量玻璃瓶/輸液袋反復穿刺的,方案技術(shù),風險與方案,螺口頂端設計無針連接 避免針刺傷,活塞鎖止環(huán)設計阻止沖洗液進入非無菌區(qū)域避免沖洗液污染,預

20、沖的沖洗液消除手工配制中的污染降低院內(nèi)感染發(fā)生率,制藥等級原料終端滅菌水平的沖洗液避免手工配制沖洗液的副作用,,,,切割安瓿產(chǎn)生的微粒,斜開口針的粗糙面,注射器斜開口 >12號容易掉屑,,,,,,,藥物結(jié)晶,輸液器中的絮狀物,,,,,,感染預防和安全依從性—銳器物和危險材料處理,> 在使用過程中，應該激活內(nèi)部安全性控制裝置，在拋棄過程中，,仍然保持保護狀態(tài)。,> 按照職業(yè)安全和健康管理署（OSHA）的血

21、源性病原體預防標準的規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)的暴露控制方案，鑒別、跟蹤和分析可能感染材料暴露或銳器導致的傷害趨勢。,> 應該培訓護士如何使用安全設計的機械裝置以及如何運用這些裝,置。,> 護士應該參與多學科團隊，以建立、執(zhí)行和評價方案，來減少針,刺造成的傷害。,> 護士應該倡導使用含主動的安全設計裝置，以預防針刺傷害。,? 教育培訓 SOP? 靜療質(zhì)量持續(xù)改,進項目 靜療小組,? EpiN

22、et跟蹤軟件,,,,,,,,??,不貼標簽標簽不規(guī)范內(nèi)容欠缺,文件—產(chǎn)品和藥物的驗證 P18> 護士應該通過核查標簽上的名稱（商品名和通用名）、劑量和濃度、失效期、有效期、滅菌程度、給藥途徑、頻次、流速、以及任何其他特殊說明，識別和證實使用正確的產(chǎn)品和/或藥物。> 優(yōu)先使用單劑量和預制的輸液，以降低混合和標簽錯誤，而降低給藥錯誤。（V）現(xiàn)狀

23、手工配置,標簽 引起的醫(yī)療差錯你知道嗎？,美國每年估計約9.8萬人死于以用藥差錯為主的醫(yī)療差錯,用藥差錯的原因中47%是產(chǎn)品的標簽、包裝和其它問題,9.8萬,每天一起 專家估算中國用藥錯誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起,47%,,,,,KA醫(yī)院的ACL 規(guī)范,--美國, 2006年9月18日,中國某醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件，導致8名新生兒死亡.醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無

24、標識--中國, 2008年9月15日因護士疏忽，沒有把封管液放在規(guī)定的區(qū)域，而將使用過的封管液重復使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾承擔病人半年內(nèi)病毒檢驗，并給予賠償。--中國, 2012年5月24日,標簽 引起的醫(yī)療差錯因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過錯導致2個早產(chǎn)兒死亡,,,,,,,嚴謹?shù)暮藢w制?認真查對醫(yī)囑?核對用藥病人?核對給藥劑量,醫(yī)療差錯—標簽管理

25、只要運用嚴謹?shù)暮藢w制和合適的醫(yī)療器械，可以很大程度避免這些悲劇的發(fā)生,合適的醫(yī)療器械2011美國INS實踐標準?優(yōu)先使用單劑量和預制的輸液（預充式導管沖洗器）?避免在液體包裝袋上直接書寫,或者使用記號筆做標記?核對有效期,,,,,,,輸液裝置—附加裝置> 所有的附加裝置應該使用螺口連接，以保證安全連接。> 由于增加感染的風險，不建議使用三通。當三通被當做附

26、加裝置連接時，護士應該將無菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時輸液系統(tǒng)密閉，且在接入之前保持連接口清潔。（V）,現(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫,病人血液流失藥液浪費,風險,分隔膜輸液接頭BD Q-Syte?,方案技術(shù),,,,,輸液裝置—無針輸液接頭,> 在每一次使用無針接頭之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡萄糖酸鹽/酒,精徹底的消毒。還沒有確定最佳的技術(shù)或者消毒時間區(qū)間。,> 在以下情況

27、下，護士應該更換無針接頭：,> 任何原因下的無針接頭被移除。> 從導管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前> 發(fā)現(xiàn)無針接頭中有血液或者殘留物> 明確被污染的時候,> 連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應該使用螺口連接，以,保證安全連接。,> 無針輸液接頭是按照設計（簡單和復雜）和功能來區(qū)分。,> 導管座是一個明確與導管相關(guān)的血流感染（CR-BSI）的來源。并且無,針接頭被認為是

28、產(chǎn)生微生物污染的部位。,,,,,JCI國際聯(lián)合委員會(國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會),2012版JCI（國際聯(lián)合委員會）推薦：預防中心靜脈導管相關(guān)血流感染指南中建議使用分隔膜輸液接頭，因為機械閥（MV）能夠增加導管相關(guān)血流感染（CRBSI）爆發(fā)的風險。,MV增加CRBSI發(fā)生風險的主要原因：,1. 內(nèi)部復雜的液體流徑，沖洗困難，細菌容易定植2. 內(nèi)部復雜的機械閥設計，細菌容易定植3. 潛在的死腔，血液容易殘留,4. 不透明，

29、不容易觀察使沖管不徹底。,,,,,,,穿刺部位的護理和維護—給藥裝置的置換> 應盡可能減少使用輸液附加裝置，因為每個裝置都有可能污染、錯誤使用和脫開的風險，推薦使用一個整體的輸液裝置。,現(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫,污染/感染操作失誤,風險,應用密閉式留置針系列,方案技術(shù),,,,,,,穿刺部位的護理和維護—沖管和封管> 不能用力沖洗導管。> 可用容

30、積更小的和/或者壓力較小的預充式?jīng)_洗器進行沖管來評估導管的通暢性。,導管破損/斷裂,血栓進入體內(nèi),風險,預充式導管沖洗器 BD福徠喜?（所有型號都是,10ml管徑）,ACL SOP,方案技術(shù),,,,,,,穿刺部位的護理和維護—穿刺部位護理和更換敷料> 護士應該評估使用肝素封管液的禁忌癥，包括但不限于：出現(xiàn)肝素導致的血小板減少癥的危險。據(jù)報道，使用肝素沖洗液，出現(xiàn)了肝素導致的血小板減少癥。

31、> 對于使用任何濃度的肝素封管液的術(shù)后患者，建議從第4天起到第14天，或直到停止使用肝素鈉這一段時間內(nèi)，每2到3天監(jiān)測血小板計數(shù)1次，監(jiān)測是否存在肝素導致的血小板減少癥的發(fā)生。,肝素進入體內(nèi)彌漫性血管內(nèi),凝血 DIC增加醫(yī)源性凝血功能障礙,風險,預充式導管沖洗器 生理鹽水ACL SOP,方案技術(shù),,,,,,,,,,,中華護理學會輸液治療護理實踐指南與實施細則 （P38）推薦意見

32、：,>>>>>,導管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導管 A（P19）建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護裝置 A （P19）建議穿刺工具最好為密閉式設計，以防止血液暴露 B （P19）穿刺工具和輸液設備最好為螺口連接 B （P19）所有導管為一次性物品，禁止重復使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血,管 A （P19）> 應使用一次性沖管裝置 A （P44）> 對血管

33、內(nèi)的導管應按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合 A （P44）,,,,,,http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf,Guidelines for the Prevention of IntravascularCatheter-Related Infections, 2011建議摘要：*教

34、育、訓練和人員配備? 對進行血管內(nèi)導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估（IA）? 僅指定經(jīng)過培訓且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作 （IA）,????,靜療質(zhì)量持續(xù)改進項目Save the Line項目學會/醫(yī)院知識、操作競賽BD靜療管理魚骨圖課程,BD方案技術(shù),,,,,合理應用的輸液工具，優(yōu)化人力資源應用預充式導管沖洗器，減少人工配置

35、沖封管液的時間例：如醫(yī)院一個月應用3000支留置針、100支中心靜脈導管CVC以及30套PICC一個月，預充式導管沖洗器可以節(jié)省31,200分鐘原先用在人工配置沖封管液的時間因此節(jié)省的時間可多執(zhí)行：,?????,3,000個靜脈穿刺2,000次晨間護理1,600次入院護理15,600次洗手…,,,,,,,,,,,工具的選擇,護理維護治療方案的評

36、估,輸液并發(fā)癥導管堵塞的原因？,?,導管選擇,???????,導管材質(zhì)穿刺方法、過程病人疾病、用藥輸液速度導管評估沖管封管,,,,,,血管通路裝置的選擇和置入—穿刺部位選擇,> 血管通路穿刺部位的選擇應該包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型；持續(xù)時間和患者的意愿。,

37、BD DecisIV?,靜療管理魚骨圖,方案技術(shù),,,,,,,,,,,全方位的質(zhì)量控制系統(tǒng),指南流程患者臨床教育,工具應用醫(yī)護人員培訓,????,靜療質(zhì)量持續(xù)改進項目“Save the Line”拯救生命線項目醫(yī)院知識、操作競賽靜療管理魚骨圖課程,?,國內(nèi)外指南/標準,?,SOP （留置針置管、ACL）患者教育,,,,31,輸液安全管理,通過流程改造、工

38、具應用及教育培訓，以減少病人及醫(yī)護人員雙方的輸液風險，,達成輸液最佳成果,,,,國家衛(wèi)計委在2013年12月11日例行新聞發(fā)布會上宣布，我國確定用藥10大原則，其中明確指出，“能不用就不用、能少用就少用，能口服不肌注，能肌注不輸液。 ---長江商報，2013.12.12,2015年國家衛(wèi)計委 抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比 。靜脈輸液使用率 門診患者靜脈輸液使用率；

39、 急診患者靜脈輸液使用率； 住院患者靜脈輸液使用率 。,嚴格控制輸液,,,,,,,,,,靜脈輸液使用原則（3種情況8項指征）,遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射”的用藥原則，加強對醫(yī)師培訓和指導，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。具體使用指征如下：（一）補充血容量，改善微循環(huán)

40、，維持血壓。用于治療燒傷、失血、休克等。（二）補充水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡。用于各種原因引起的脫水、嚴重嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后、代謝性或呼吸性酸中毒等。（三）補充營養(yǎng)，維持熱量，促進組織修復，獲得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能經(jīng)口攝取食物、管飼不能得到足夠營養(yǎng)等。（四）輸入藥物，以達到解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療。（五）中重度感染需要靜脈給予抗菌藥物。（六）經(jīng)口服或肌注給藥治療無效的疾病。（七