安全輸液與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

1、安全輸液與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,長沙協(xié)盛醫(yī)院內(nèi)二科,目錄,1. 國內(nèi)輸液治療現(xiàn)狀,2.輸液治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,3.安全輸液與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,4.臨床案例分享,70歲以上的輸液為不必要的，2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3瓶。95%的人不知道濫用輸液與不安全注射的危害。 給藥原則：口服—肌內(nèi)注射—靜脈給藥,一、 國內(nèi)輸液現(xiàn)狀,住院=輸液 停止輸液=出院,1、工作量大

2、2、護(hù)士輸液治療多3、藥物種類繁多，治療復(fù)雜4、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失5、輸液護(hù)理治療參差不齊6、職業(yè)環(huán)境欠佳,國內(nèi)輸液現(xiàn)狀,三素一湯：即抗生素、激素、維生素和靜脈輸液,國內(nèi)輸液現(xiàn)狀,,二、輸液中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素（一）、藥品管理環(huán)節(jié)1、取藥環(huán)節(jié)（責(zé)任心）：藥物管理不當(dāng) 護(hù)士取藥時(shí)如果沒有認(rèn)真查對：藥名、劑量、廠家及藥物失效期，就有可能發(fā)錯(cuò)藥或?qū)⒘淤|(zhì)過期藥用于病人，或應(yīng)該使用的未使用，造成停藥、出院時(shí)未及時(shí)清退。,,2、配藥環(huán)

3、節(jié)：查對不嚴(yán)未重視藥物的配伍禁忌： 配藥前未認(rèn)真熟悉藥物的作用、副作用、配伍禁忌。 配藥時(shí)未認(rèn)真核對患者姓名、藥名、劑量、濃度、有效期。 配藥時(shí)將同型同類藥物混淆或?qū)⒋嬖谂湮榻傻乃幬锘旌吓渲疲驅(qū)⑺幬餄舛扔?jì)算錯(cuò)誤等。 配藥后再次查對。,3、中藥注射劑：滴速、劑量、濃度等均與不良反應(yīng)的發(fā)生有一定相關(guān)性。滴速過快、用藥劑量過大及濃度過高均可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過多而出現(xiàn)藥物安全性問題。如清開靈注射液的不良

4、反應(yīng)與劑量、濃度關(guān)系為：其劑量與嚴(yán)重程度無關(guān)，與發(fā)生率有關(guān)；而濃度則與不良反應(yīng)嚴(yán)重程度有關(guān)，與發(fā)生率無關(guān)，即濃度越高，不良反應(yīng)越嚴(yán)重。,,（二）執(zhí)行靜脈輸液醫(yī)囑劑量不準(zhǔn)確，違反藥物使用原則：由于醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)士盲目執(zhí)行，造成病人嚴(yán)重傷害。如：胰島素60u+5%GS250ml ivgtt(應(yīng)該是胰島素6u+5%GS250ml ivgtt) 未做藥物過敏試驗(yàn)注射抗生素或未按照要求嚴(yán)密觀察病情。案例：*****,（三）輸液操作

5、 1、操作技術(shù)不規(guī)范 未嚴(yán)格按照”三查八對一注意”的原則執(zhí)行，出現(xiàn)打錯(cuò)針、加錯(cuò)藥、給藥方法不當(dāng)、給藥時(shí)間延誤、該做皮試的藥物沒做，給病人造成傷害，導(dǎo)致護(hù)理糾紛。2、排氣方法掌握不好或輸入貴重藥品拔針過早，造成藥液浪費(fèi)。3、搶救中未及時(shí)建立靜脈通路，影響搶救成功率。4、反復(fù)穿刺，造成病人皮下組織、血管破壞。,化療藥、多巴胺等刺激性強(qiáng)的藥物，如果沒有經(jīng)中心靜脈置入導(dǎo)管，而是經(jīng)外周靜脈輸入，發(fā)生液體滲漏，護(hù)士又沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肢

6、體壞死。 因護(hù)理操作不當(dāng)（微粒污染）造成的糾紛。 如：配藥時(shí)瓶蓋的橡皮被吸到輸液袋內(nèi)。,輸液時(shí)違反無菌技術(shù)操作原則，導(dǎo)致導(dǎo)管感染、敗血癥、靜脈炎等感染發(fā)生，都可能使護(hù)士陷入糾紛中。 PICC導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，造成導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑出、不認(rèn)識(shí)導(dǎo)管而將導(dǎo)管拔出。,（四）告知1、未主動(dòng)向患者介紹藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)。2、未主動(dòng)詢問患者有無藥物過敏史。3、未主動(dòng)向患者介紹輸液工具的選擇。4、健康教育不到位，用藥知識(shí)掌握不全

7、面。,（五）、人員因素1、患者多、輸液量多、藥品品種多。2、護(hù)士人力資源不足3、晚夜班、過度疲勞。4、工作壓力大5、護(hù)理中斷事件,（六）服務(wù)態(tài)度 溝通不良，引發(fā)投訴糾紛 在輸液病人多時(shí)，對于病人的反復(fù)詢問，護(hù)理人員的解釋簡單，生硬或不恰當(dāng)?shù)恼Z言傷害對方，或表現(xiàn)出不耐煩、不體諒，懶于解釋也可促進(jìn)糾紛的發(fā)生。,（七）、護(hù)理記錄 護(hù)士在記錄靜脈輸液藥名、劑量或總結(jié)出入量時(shí)如果寫錯(cuò)，進(jìn)行涂改或刮痕，這些證據(jù)材料，都可

8、能成為偽證的主體。 記住：記錄有涂改，再有理也會(huì)輸官司的。,（八）、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 靜脈輸液需要使用：液體、藥物、一次性耗材（空針、輸液器）如有疏忽，帳不吻合，隨時(shí)查詢—護(hù)理糾紛發(fā)生,三、輸液安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,WHO對安全注射的定義1、醫(yī)務(wù)人員意外事故減少2、對注射者無害3、不使廢棄物對他人構(gòu)成危害,”安全輸液“理念,患者安全——護(hù)士安全醫(yī)院和諧——社會(huì)溫度管理者扮演什么角色？如何去做？,靜脈輸液治療

9、的安全管理,1、建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)2、制定工作制度3、完善工作流程4、嚴(yán)格質(zhì)量管理,風(fēng)險(xiǎn)管理（失效模式管理-FMEA）,“風(fēng)險(xiǎn)管理”是將發(fā)生不安去事件之后的消極處理，變?yōu)榘踩录l(fā)生前的積極預(yù)防，使護(hù)理人員積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)因素。,靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)管理原則,使護(hù)士從“怕出錯(cuò)”的意識(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考：“哪里可能出錯(cuò)”。 管理者對差錯(cuò)的處置行為，改變成風(fēng)險(xiǎn)的控制行為。 將風(fēng)險(xiǎn)管理提高到安全管理的角度，將不安全隱患消滅在

10、萌芽狀態(tài)。 因此積極而超前的風(fēng)險(xiǎn)管理，比消極的事后處理更全面、更科學(xué)。,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),（一）、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)（二）、提高護(hù)士用藥風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí):熟悉藥物性能，注意事項(xiàng)。熟悉常用藥物的配伍禁忌。熟悉用藥目的，用藥反應(yīng)及應(yīng)急處理。檢查藥物質(zhì)量、效期，安全用藥。,提高用藥安全,毒麻藥品、高濃度電解質(zhì)、易混淆（看似、聽似）的藥品。,藥品各類警示標(biāo)識(shí),,提高用藥安全,,高危藥品,高位藥品根據(jù)使用頻率、造成傷害風(fēng)險(xiǎn)程度分為以

11、下三級：1、A級高位藥品，是高位藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高位藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)——紅色標(biāo)識(shí)2、B級——黃色標(biāo)識(shí)3、C級——藍(lán)色標(biāo)識(shí)護(hù)士常用A級高危藥品：10%KCL、25%硫酸鎂、胰島素注射液、西地蘭、地高辛、654-2、氨茶堿、10%氯化鈉、腎上腺素、硝普鈉、10%葡萄糖酸鈣,藥品分類、分區(qū)、定位放置,,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),（三）、控制院內(nèi)感染1、建議：有條件的醫(yī)院

12、配備液體配置中心。2、藥物配置在層流室配置，病房護(hù)士只負(fù)責(zé)輸注。3、不能重復(fù)使用一次性物品。4、嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行等。,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),（四）規(guī)范操作，加強(qiáng)培訓(xùn)：1、配藥時(shí)，針頭最好使用側(cè)孔配液，防止膠塞脫落及泡沫的產(chǎn)生。2、輸液時(shí)，嚴(yán)格按照操作程序執(zhí)行。3、使用PICC導(dǎo)管的科室，集中培訓(xùn)導(dǎo)管的維護(hù)，盡力避免導(dǎo)管的堵塞、滑出、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),（五）履行告知義務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通。 病

13、人在需要輸入化療藥物、靜脈高營養(yǎng)等刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，因藥物特性，易致靜脈炎，皮下壞死等，在輸液前將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對病人及家屬介紹。 在中心靜脈置管，簽知情同意書，加強(qiáng)溝通，減少并發(fā)癥發(fā)生。 根據(jù)醫(yī)囑、病情、年齡、藥物作用決定輸液滴速，并告知患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)，滴管應(yīng)高于穿刺部位，若出現(xiàn)不滴或穿刺部位腫脹、疼痛以及其他異常情況，需立即與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。 輸液結(jié)束拔針后，護(hù)士應(yīng)告知按壓針眼的技巧及時(shí)間，保證穿刺部位不淤

14、血。,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),無聲告知： 患者，男性，45歲，因“發(fā)熱”就診，醫(yī)囑予“頭孢哌酮”輸液，在在輸液室做完皮試后12分鐘，患者在醫(yī)院門口暈倒，由于患者體胖等原因，最后復(fù)蘇沒有成功，患者死亡，家屬起訴醫(yī)院，但是院方認(rèn)為輸液室的墻上掛著“皮試者不得遠(yuǎn)離”等警示標(biāo)識(shí)，已盡告知義務(wù)。 最后的判決：告知不符合法律規(guī)定，醫(yī)院敗訴。 爭議的理由：1、告知應(yīng)該有聲，貼在墻上的系無聲告知。2、告知不醒目。3、告知意思不明確。

15、 思考： 臨床上做皮試是很常見的操作，做皮試也有發(fā)生過敏性休克的問題，以后是不是做皮試也要簽知情同意書？這個(gè)是需要管理者考慮的問題。,如何降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn),（六）、加強(qiáng)觀察巡視，嚴(yán)格交接班： 觀察注射部位有無皮下腫脹、液體滲漏，接頭脫落；主動(dòng)觀察詢問病人情況，使問題在萌芽狀態(tài)就被早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少了對病人身心的損害，保障病人的用藥安全。,降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)防范制度,,降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)防范制度,四、臨床案例分析及應(yīng)急處理1、系

16、壓脈帶忘記松的。2、輸液治療時(shí)，叫患者姓名，患者聽錯(cuò)答應(yīng)的。3、急急忙忙加藥換錯(cuò)藥瓶的。4、新入院病人未做皮試就把吊針打上了的。5、配液體時(shí)未按三查八對嚴(yán)格執(zhí)行，把帶霉菌的液體給病人打上去了的。6、配液體時(shí)沒有嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)致液體污染發(fā)生輸液反應(yīng)的。7、輸液時(shí)查對不仔細(xì)導(dǎo)致劑量搞錯(cuò)的。8、醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)士未把關(guān)好。9、配液時(shí)注射器混用導(dǎo)致的安全隱患。10、普通藥物輸液速度過快，導(dǎo)致急性肺水腫心衰。（降壓藥、升壓藥、護(hù)心藥

17、等滴速過快）,臨床案例分析,11、醫(yī)囑錯(cuò)誤（開5%GS100ml+5%蘇打100ml，錯(cuò)開成10%KCI 100ml）12、長期輸入高濃度液體13、使用溶栓藥時(shí)間過長導(dǎo)致出血，有出血傾向的病人封管用肝素鈉有導(dǎo)致出血的可能。14、靜脈滴注、推注速度過快導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)（西地蘭、鈣劑、 654-2、硝普鈉、硝酸甘油等）15、液體漏出血管外，導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)（甘露醇、5%碳酸氫鈉、七葉皂苷、正腎等）16、過敏藥物病史詢問不仔細(xì)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

18、（高敏體質(zhì)，醫(yī)生問病史不到位，開過敏試驗(yàn)，皮試發(fā)生過敏休克）,1、肝素鈉配置的濃度過低進(jìn)行封管時(shí)可出現(xiàn)不完全導(dǎo)管堵塞。 2、肝素鹽水封管液劑量太少，不能沖盡局部血管內(nèi)的藥物，滯留藥物對局部血管刺激可引起靜脈炎。 3、輸注高濃度藥物后未用生理鹽水沖管而使導(dǎo)管堵塞，發(fā)生堵管的時(shí)候，不能用注射器強(qiáng)行推注，應(yīng)回抽，以免將凝固的血塊推入血管內(nèi)發(fā)生血栓。4、血液病、封管液過多可致自發(fā)性出血。,封管液配置不當(dāng)造成的危害,謝謝 聆