心內(nèi)科重癥輸液管理

1、循環(huán)系統(tǒng)危重患者靜脈通路的管理,,2床，吳先生，男，62歲，因胸痛7小時(shí)予導(dǎo)管室急診行PCI術(shù)后入科。診斷：急性下壁、前壁心肌梗死，術(shù)中于前降支中段植入一枚支架，術(shù)中曾出現(xiàn)一過性室性心動(dòng)過速，術(shù)后入CCU監(jiān)護(hù)室。11：00入科時(shí)患者神志清楚，心電示波為竇性心動(dòng)過速，心率130次/分，血壓120/70mmHg，11：15患者反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，意識喪失，自主呼吸消失，予心肺復(fù)蘇，電擊除顫，氣管插管。血壓低至68/38 mmHg，予生理鹽水3

2、2ml,多巴胺180mg，阿拉明20mg以2-8ml/h泵入，生理鹽水47ml,去甲腎上腺素6mg以5-8ml/h泵入控制血壓，5%葡萄糖44ml,可達(dá)龍300mg以5-10ml/h泵入控制心律失常?；颊吣蛏?，予速尿20mg靜脈注射。15：00患者神志轉(zhuǎn)清，次日拔除氣管插管。后患者生命體征平穩(wěn)，血壓140/70 mmHg,漸停用多巴胺及去甲腎上腺素組液體。住院第三天患者訴感胸悶、胸痛，心電圖及心肌酶較前無明顯改變，血壓150/70 mm

3、Hg,遵醫(yī)囑予生理鹽水36ml,硝酸甘油20mg以0.5ml/h泵入，后癥狀緩解。住院第五日患者訴呼吸困難，端坐呼吸，血壓180/100，給予生理鹽水50ml, 硝普鈉50mg微量泵0.2-5ml注射，后癥狀緩解。,病例,需解決的問題,1.如何選擇給藥途徑？2.如何管理靜脈通路？3.藥物的作用？4.應(yīng)用藥物的注意事項(xiàng)？,給藥途徑,靜脈給藥： (安全、可靠、首選) 骨髓內(nèi)輸注氣管給藥：可迅速通過氣管、支氣管粘膜吸收入血，但藥物可

4、被內(nèi)分泌物稀釋或因氣管粘膜血循環(huán)不足，吸收慢，用量大。,靜脈通路分類,周圍靜脈通路： 迅速、安全、操作簡便，技術(shù)要求不高，多條血管可以同時(shí)完成多項(xiàng)治療，使用套管針可以實(shí)現(xiàn)較快速補(bǔ)液。中心靜脈通路：1.輸液、輸血、給藥可靠的通路2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.靜脈高營養(yǎng)治療。4.可以監(jiān)測中心靜脈壓力指導(dǎo)液體治療。 5.可監(jiān)測中心靜脈血?dú)饧把醮x率。 6.中心靜脈給藥起效快。,靜脈通路建立后的管理,保持通暢妥善固定導(dǎo)管，

5、防止發(fā)生脫落和出血做好局部保護(hù)，防止針道感染防止血管穿刺后發(fā)生阻塞、栓塞和血栓做好標(biāo)識輸液速度管理,一、保持通暢,1.防扭曲、防打折2.防止回血3.防止漏夜4.掌握更換技巧,二、防止發(fā)生脫落和出血,1.選擇合適的固定方法2.定期巡視3.合理使用延長管及各種接頭4.盡量少用三通管,三、做好局部保護(hù)，防止針道感染,,靜脈炎分級：0 無臨床癥狀1+ 穿刺部位有紅斑，伴有或無疼痛2+ 穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水

6、腫3+ 穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水腫，靜脈條紋形成，可 觸及索狀物4+ 穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水腫，靜脈條紋形成，可 觸及索狀物，長度大于1 英寸(2.5CM)，并有膿性滲出。,原因,1.置管的操作技術(shù)2.置管的時(shí)間3.材料的選擇4.敷料的選擇5.血管的選擇,措施,嚴(yán)格無菌操作正確、合理輸注液體正確選擇置管部位,合理選擇留置時(shí)間導(dǎo)管材料的選擇敷料的選擇（抗感染敷料）交替輸注

7、藥物稀釋,四、預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)凝血,1.禁止液體滴空2.選擇合適的封管液3.封管手法正確4.及時(shí)處理回血,五、做好標(biāo)識,1.選用標(biāo)簽2.注明配藥方法及時(shí)間3.更改藥物速度及時(shí)記錄,六、輸液速度管理,1.評估患者臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓、尿量、BNP等2.選用輸液泵3.明確護(hù)理常規(guī)4.合理安排輸液量,血管活性藥物,是指一類作用于血管或（和）心臟，可引起血管強(qiáng)烈收縮或舒張，同時(shí)伴有或不伴有正性肌力或負(fù)性肌力的藥物。,分類,1.血管加

8、壓藥：去甲腎上腺素、腎上腺素、 多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺2. 血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油、硝普鈉,藥物作用特點(diǎn),1.作用強(qiáng)度大，用藥劑量小。2.維持時(shí)間短，需多次反復(fù)追加或持續(xù)靜滴或靜注，容易發(fā)生快速耐藥現(xiàn)象。3.隨用藥劑量的改變，呈現(xiàn)不同的作用或改變作用的性質(zhì)。4.副作用大，有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。,注意事項(xiàng),在監(jiān)護(hù)下應(yīng)用藥物首選中心靜脈給藥合理選擇輸液工具使用儀器輸液液體

9、嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)禁獨(dú)自處理液體明確藥物的配伍禁忌,一、去甲腎上腺素,較強(qiáng)的血管收縮作用和心臟正性肌力作 用。血壓升高、心肌收縮力增加。去甲腎上腺素可增加心室做功，收縮腎臟、腸系膜等內(nèi)臟及外周血管系統(tǒng)。,注意事項(xiàng),搶救時(shí)長時(shí)間持續(xù)使用本品或其他血管收縮藥，重要器官如心、腎等將因毛細(xì)血管灌注不良而受不良影響，甚至導(dǎo)致不可逆性休克。高血壓、動(dòng)脈硬化、無尿病人忌用。本品遇光即漸變色，應(yīng)避光貯存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再

10、用。,不宜與偏堿性藥物如磺胺嘧啶鈉、氨茶堿等配伍注射，以免失效；在堿性溶液中如與含鐵離子雜質(zhì)的藥物(如谷氨酸鈉、乳酸鈉等)相遇，則變紫色，并降低升壓作用。濃度高時(shí)，注射局部和周圍發(fā)生反應(yīng)性血管痙攣。如一旦發(fā)現(xiàn)壞死，除使用血管擴(kuò)張劑外，并應(yīng)盡快熱敷并給予普魯卡因大劑量封閉。,藥物相互作用,與全麻藥如氯仿、環(huán)丙烷、氟烷等同用，容易發(fā)生室性心律失常，不宜同用，必須同用時(shí)減量給藥。 與 β受體阻滯藥同用，可發(fā)生高血壓，心動(dòng)過緩。 與甲基多

11、巴同用還使本品加壓作用增強(qiáng)。 與洋地黃類同用，易致心律失常，須嚴(yán)密注意心電監(jiān)測。,與其他擬交感膠類同用時(shí)，心血管作用增強(qiáng)。 與san環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪）合用，引起心律失常、心動(dòng)過速、高血壓或高熱，如必須合用，則開始本品用量須小，并監(jiān)測心血管作用。 與甲狀腺激素同用使二者作用均增強(qiáng)。,二、作用于或主要作用于α受體的藥物間羥胺,【藥理作用】,1、收縮血管，使休克病人心輸出量↑，對 心率影響不明顯。

12、2、升壓作用可靠，維持時(shí)間持久。3）間羥胺在升高血壓的同時(shí)可使腎血流量 減少。,【臨床應(yīng)用】,本品適用于各種休克的早期，特別是神經(jīng)源性，過敏性，心肌梗塞及心源性和感染性休克早期。,【注意事項(xiàng)】,1、副作用：頭痛、頭暈、心動(dòng)過速等。2、高血壓、糖尿病病人、甲亢禁用。3、劑量較大或應(yīng)用時(shí)間較長而需停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，必要時(shí)補(bǔ)充血容量以免引起撤藥綜合征。4.使用間羥胺時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率的變化，特別是在靜脈推注時(shí)，5.

13、大劑量長時(shí)間使用，可引起腎血流灌注減少，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,6.心律失常發(fā)生率隨用量及病人的敏感性而異；7.升壓反應(yīng)過快過猛可致急性肺水腫、心律失常、心跳停頓。8.逾量的表現(xiàn)為抽搐、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常，此時(shí)應(yīng)立即停藥觀察，血壓過高者可用 5—10mg酚妥拉明靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)；9.靜注時(shí)藥液外溢，可引起局部血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫；,三、作用于或主要作用于β受體的藥物多巴胺,【藥理作用】,

14、1、心臟：使心臟收縮性加強(qiáng)，心輸出量↑。2、血管和血壓3、本品作用隨劑量而異。,【臨床應(yīng)用】,用于其它原因所致的低血壓或休克。用以治療高血壓性腎臟疾病，頑固性心力衰竭，肝硬化伴腎功能不全。對伴有心肌收縮力減低，心排出量降低，腎功能不全，尿量減少或尿閉，周圍血管阻力正?；蚪档?，血容量已補(bǔ)充的休克病人更為有利。,【作用】,小劑量(＜5μg/kg·min)時(shí)，以興奮多巴胺受體為主，產(chǎn)生腎臟、腸系膜血管，冠狀動(dòng)脈、腦血管等內(nèi)臟

15、血管擴(kuò)張用，增加這些區(qū)域的血流量。中等劑量(５～１０μｇ/kg·min)，主要產(chǎn)生β受體興奮作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，收縮壓升高，心率加快。大劑量(＞１０μｇ/kg·min)，以興奮α受體為主，使外周血管及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。,【用法】,臨床用量：靜滴，成人1Ug/kg.min加入5%葡萄糖液250-500ml，稀釋后靜滴，滴速應(yīng)個(gè)體化，一般開始劑量為2~5Ug/kg.min，逐漸增加至20-5

16、0Ug/kg.min，多數(shù)病人用量低于20Ug/kg.min。靜注：公斤體重×3/（全量）加生理鹽水至50ml，ml/h即為XUg/kg.min。,【注意事項(xiàng)】,必須先以血容量擴(kuò)充劑或全血補(bǔ)足血容量，并糾正酸中毒。本品不能加入堿性溶液中，否則會(huì)失去活性。本品大劑量可使呼吸加速，心律失常，停藥后心律失常迅速消失。在使用本品時(shí)應(yīng)觀察血壓、心率、尿量和一般狀況，必要時(shí)可測中心靜脈壓。 嗜鉻細(xì)胞瘤患者或心律失常未糾正者禁用。,

17、停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。注意藥物配伍禁忌。稀釋使用。以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。靜滴時(shí)應(yīng)控制速度，滴注的速度和時(shí)間需根據(jù)血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況而定。,休克糾正時(shí)即減慢滴速。尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。如在滴注多巴胺時(shí)血壓繼續(xù)下降或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)停用多巴胺，改用更強(qiáng)的血管收縮藥,硝普鈉 （作用于血管平滑

18、肌的抗高壓藥）,【藥理作用】,屬硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。能直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，降低體動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓以及心臟前后負(fù)荷?？煞瓷湫砸鹦膭?dòng)過速?？诜晃眨桁o脈滴注，起效快，約30秒，停藥2-3min，血壓可恢復(fù)正常，作用機(jī)制：能增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)CGMP水平而擴(kuò)張血管。,【臨床應(yīng)用】,用于高血壓危象，特別是伴有急性心梗或左室功能衰竭的嚴(yán)重高血壓患者。由于能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、降低前后負(fù)荷而改善心功能，用于難治性心衰。,【用法】,體重

19、kg×3所得總量（mg）的1/3或1/4，加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)推注1ml，硝普鈉用量為0.33μg/kg·min或0.25μg/kg·min。硝普鈉常用劑量為0.1～g/kg·min。,【注意事項(xiàng)】,有嘔吐、出汗頭痛、心悸等副作用。用藥前詳細(xì)了解患者血壓波動(dòng)范圍，便于根據(jù)血壓情況減藥或停藥，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。 硝普鈉應(yīng)避光保存，輸注時(shí)應(yīng)避光，用不透光注射器，延長管或輸

20、液器等。藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，每12-24小時(shí)更換一次。應(yīng)用大劑量（20~2000Ug/kg/min）會(huì)出現(xiàn)硫氧酸（硝普鈉在體內(nèi)代謝產(chǎn)物）中毒反應(yīng)。,【注意事項(xiàng)】,用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率，藥物濃度與滴速根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整，血壓平穩(wěn)后可減慢滴速或停藥。 有心力衰竭時(shí)，心排出血量增加，開始劑量宜小，然后根據(jù)血壓可隔5～15分鐘增加滴速和藥物濃度，使血壓控制在一定水平。停藥時(shí)逐漸減量。由于降壓迅速，而停止滴注后，藥物作用在5分鐘左右消失

21、，應(yīng)加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象。,硝酸甘油,硝酸甘油是經(jīng)典的血管擴(kuò)張藥，可以直接擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，以擴(kuò)張靜脈為主。硝酸甘油可降低靜脈張力，顯注減少左心室的充盈壓力，縮小心室腔的體積，降低心室壁張力，減少心肌的氧耗量。硝酸甘油還可擴(kuò)張大的冠狀血管，緩解冠脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈血流量明顯增加，血流由心外膜向心內(nèi)膜重新分布。使心肌供氧增加，硝酸甘油也可常用于高血壓的控制及充血性心力衰竭。,體重kg ×0.3所得總量

22、（mg）加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)1ml，硝酸甘油用量為0.1μg/kg·min 。用量大時(shí)，按體重kg ×1.5稀釋至50ml，則每小時(shí)1ml，硝酸甘油用量為0.5μg/kg·min。常用劑量為0.1～10μg/kg·min。,【用法】,【注意事項(xiàng)】,低血壓、反射性心動(dòng)過速和頭痛。使用過程中通常會(huì)產(chǎn)生耐藥性。長時(shí)間、大劑量輸注硝酸甘油可產(chǎn)生高鐵