內(nèi)科護(hù)理學(xué)第5版-循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第十三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理,林 平哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,一、心臟起搏治療,（一）定 義,心臟起搏器（pacemaker）是一種醫(yī)用電子儀器，通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)。,首例起搏器設(shè)計(jì)工程師 Rune Elmqvist,植入人體的首例起搏器,（二）心臟起搏器組成,脈沖發(fā)送順序,,（三）起搏器的功能類型,心室按需（VVI

2、）型 心房按需（AAI）型雙腔（DDD）起搏器頻率自適應(yīng)（R）起搏器,雙腔（DDD）起搏器,（四）植入式心臟起搏的適應(yīng)證,伴有臨床癥狀的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。伴有癥狀的束支-分支水平阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，有明顯臨床癥狀或雖無(wú)癥狀，但逸搏心律＜40次/分鐘或心臟停搏時(shí)間＞3秒。,（四）植入式心臟起搏的適應(yīng)證,4.有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯，必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時(shí)應(yīng)植

3、入起搏器。5.頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。 6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。,（五）術(shù)前護(hù)理,充分告知心理護(hù)理完善實(shí)驗(yàn)室檢查皮膚準(zhǔn)備術(shù)前停用抗凝劑訓(xùn)練床上排尿,（六）術(shù)后護(hù)理,休息與活動(dòng)監(jiān)測(cè)傷口護(hù)理與觀察應(yīng)用抗生素,（七）起搏器使用指導(dǎo),使用知識(shí)指導(dǎo) 使用注意事項(xiàng)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)起搏器監(jiān)測(cè)指導(dǎo),二、心臟電復(fù)律,（一）定 義,在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性

4、快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。亦稱為心臟電復(fù)律。,（二）電復(fù)律種類,直流電非同步電除顫直流電同步電復(fù)律,（三）適應(yīng)證,心室顫動(dòng)和撲動(dòng)心房顫動(dòng)和撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者藥物及其他方法治療無(wú)效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者,（四）禁忌證,病史多年，心臟明顯增大及心房?jī)?nèi)有新鮮血栓形成或近3個(gè)月有栓塞史。伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位

5、性快速心律失常洋地黃中毒、低鉀血癥。,（五）電復(fù)律能量選擇,室顫 200～360J 房顫100～150J 室上速100～150J室速 100～200J房撲 50～100J,（六）復(fù)律前護(hù)理,術(shù)前指導(dǎo)及檢查藥物應(yīng)用術(shù)前當(dāng)天晨禁食物品準(zhǔn)備,（七）復(fù)律中配合,排放體位，松開衣領(lǐng)，有義齒者取下。開放靜脈通路，給予氧氣吸入。清潔電擊處的皮膚，貼放心電監(jiān)測(cè)電極片。連接電源，打開除顫器開關(guān)，按需選擇按鈕。遵醫(yī)囑用地西泮。放置

6、兩電極板。按充電鈕充電到所需功率放電。根據(jù)情況決定是否需要再次電復(fù)律。,（八）復(fù)律后護(hù)理,休息及飲食心電監(jiān)護(hù)密切觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥并發(fā)癥處理,三、心導(dǎo)管檢查術(shù)（cardiac catheterization）,,（一）定義,通過(guò)心導(dǎo)管插管術(shù)進(jìn)行心臟各腔室、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的檢查，包括右心導(dǎo)管檢查與選擇性右心造影、左心導(dǎo)管檢查與選擇性左心造影，是一種非常有價(jià)值的診斷方法。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前指導(dǎo)及檢查術(shù)區(qū)備皮及

7、清潔皮膚穿刺股動(dòng)脈者注意事項(xiàng)飲食指導(dǎo),（三）術(shù)后護(hù)理,臥床休息，做好生活護(hù)理肢體制動(dòng)一般狀態(tài)及生命體征監(jiān)測(cè)觀察術(shù)后并發(fā)癥,四、射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）,,（一）定義,利用電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。,（二）適應(yīng)證,1.預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率

8、2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速和無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過(guò)速心肌病，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,（二）適應(yīng)證,3.發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意控制的心肌梗死后室速4.發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲5.發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動(dòng)6.不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過(guò)速心肌病,（三）術(shù)前護(hù)理,基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)。同時(shí)應(yīng)注意：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上輔助檢

9、查房顫消融者術(shù)前用藥準(zhǔn)備,（四）術(shù)后護(hù)理,基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖房顫消融者的抗凝治療觀察術(shù)后并發(fā)癥,五、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty, PBMV）,（一）定 義,利用特制的球囊，從股靜脈送入右心房，通過(guò)房間隔穿刺，將球囊導(dǎo)管送入左心房并到達(dá)二尖瓣口，膨脹球囊將粘連狹窄的二尖瓣交界部分離，是治療風(fēng)濕性單純二尖瓣狹窄的一種

10、非外科手術(shù)方法。,（二）手術(shù)過(guò)程,!,（三）適應(yīng)證,中至重度二尖瓣狹窄，瓣葉較柔軟，無(wú)明顯鈣化，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者外科分離術(shù)后再狹窄,（四）禁忌證,二尖瓣狹窄伴有中度至重度的二尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣病變左心房血栓或近期（半年內(nèi)）有體循環(huán)栓塞史嚴(yán)重的瓣下結(jié)構(gòu)病變，二尖瓣有明顯鈣化風(fēng)濕活動(dòng),（五）操作后護(hù)理,除與心導(dǎo)管術(shù)基本相同外，應(yīng)注意： 術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖 伴心房顫動(dòng)者用藥指導(dǎo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥,六、經(jīng)皮穿刺球囊肺動(dòng)脈瓣成形

11、術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty, PBPV）,,（一）適應(yīng)證,單純肺動(dòng)脈瓣狹窄狹窄程度以跨瓣壓差≥50mmHg為介入指征，目前趨向?qū)⒅刚鹘禐椤?0mmHg肺動(dòng)脈瓣狹窄，手術(shù)治療后出現(xiàn)再狹窄者復(fù)雜的先天性心臟病手術(shù)前的緩解治療不能接受外科手術(shù)者的姑息治療,（二）禁忌證,肺動(dòng)脈瓣下狹窄即右室流出道漏斗部狹窄者肺動(dòng)脈瓣上型狹窄瓣膜發(fā)育不良，無(wú)肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張者,（三）手

12、術(shù)過(guò)程,經(jīng)皮穿刺股靜脈，插入右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈狹窄壓力階差，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送入，直至球囊中部恰好跨在肺動(dòng)脈瓣處，向球囊中注入稀釋的造影劑充盈、加壓，直至球囊被狹窄瓣口壓迫形成的“腰狀征”消失，表示擴(kuò)張成功。,（四）操作后護(hù)理,除與心導(dǎo)管術(shù)基本相同外，應(yīng)注意：全麻患兒按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)擴(kuò)張效果觀察術(shù)后并發(fā)癥，如心臟壓塞、心律失常、出血、右心室流出道損傷、右心室流出道穿孔等,七、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

13、（intra-aortic balloon pump, IABP）,,（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置組成,由球囊導(dǎo)管和驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)兩部分組成目前使用的是雙腔球囊導(dǎo)管驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)由電源、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等組成,,（二）工作原理,主動(dòng)脈內(nèi)球囊通過(guò)與心動(dòng)周期同步地充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用。,工作原理,舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充盈球囊，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，使心肌的供血量增加；同時(shí)輕度增加外周灌注。等容收縮期

14、主動(dòng)脈瓣開放前瞬間快速排空球囊，降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積和室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量。,（三）適應(yīng)證,1.急性心肌梗死伴心源性休克2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流3.急性心肌梗死伴室間隔穿孔4.難治性不穩(wěn)定型心絞痛5.難以控制的心律失常,（三）適應(yīng)證,6.難治性心力衰竭7.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI病人8.冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)和術(shù)后支持治療9.心臟外科術(shù)后低心排綜合征10.心臟移植的支持治療,

15、（四）禁忌證,1.重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤3.腦出血或不可逆的腦損害4.嚴(yán)重的主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈血管病變5.慢性終末期心臟病6.心臟停搏、心室顫動(dòng)、嚴(yán)重低血壓,（五）術(shù)前準(zhǔn)備,檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況并作標(biāo)記聽診股動(dòng)脈區(qū)有無(wú)血管雜音完善相關(guān)檢查，必要時(shí)備血股動(dòng)脈穿刺術(shù)區(qū)備皮術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑用藥備齊術(shù)中用物、搶救物品、器械和藥品給予留置導(dǎo)尿，建立靜脈通路,（六）術(shù)后護(hù)理,體位使用肝素鹽

16、水沖洗測(cè)壓管道觀察病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)、尿量、心排出量等仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆 遵醫(yī)囑進(jìn)行血、尿等實(shí)驗(yàn)室檢查 并發(fā)癥觀察與處理,下肢缺血主動(dòng)脈破裂感染氣囊破裂而發(fā)生氣栓塞出血、血腫,并發(fā)癥,八、冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療（一）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary arterial angiography, CAG）,1. 作用,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀

17、況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。,2. 方法,用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。,,,第一鈍緣支回旋支對(duì)角支前降支鈍緣支,3. 適應(yīng)證,對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況胸痛似心絞痛而不能確診者疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者心梗后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者,八、冠狀

18、動(dòng)脈介入性診斷及治療（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）,1. 定義,PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。,2. 類型,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)旋磨術(shù)激光成形術(shù),,,3. 適應(yīng)證,（1）穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀（2）有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明

19、確，狹窄病變顯著（3）介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者急性心肌梗死,3. 適應(yīng)證,（4）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者（5）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者（6）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者,4. 術(shù)前護(hù)理,同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，同時(shí)應(yīng)注意：術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前口服抗血小板聚集藥物對(duì)于已經(jīng)服用華法林的病人的用藥指導(dǎo)擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn),5. 術(shù)后護(hù)

20、理,同心導(dǎo)管檢查術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意：心電、血壓監(jiān)護(hù)穿刺點(diǎn)止血護(hù)理術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水抗凝治療的護(hù)理術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理用藥指導(dǎo),腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)心肌梗死,術(shù)后負(fù)性效應(yīng),九、先天性心血管病的心導(dǎo)管介入治療,,封堵器,（一）手術(shù)過(guò)程,經(jīng)心導(dǎo)管送入傘狀或碟狀補(bǔ)片，使鉚合在心房和心室間隔的左、右側(cè)，而閉合缺損。,1. 心房間隔缺損封閉術(shù),,,2. 心室間隔缺損封閉術(shù),3. 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封

21、堵術(shù),經(jīng)心導(dǎo)管將聚四氟乙烯海綿塞子或其他裝置送到未閉合動(dòng)脈導(dǎo)管處，使之閉塞。,3. 未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù),,（二）術(shù)后護(hù)理,同心導(dǎo)管檢查術(shù)（全麻患兒按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)），應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間，以觀察有無(wú)溶血（2）術(shù)后第2天行胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查觀察封堵器的位置和殘余分流情況,（3）觀察術(shù)后并發(fā)癥，如殘余分流、溶血、血栓與栓塞、出血、封堵器脫落、傳導(dǎo)阻滯等（4）抗凝治療：心房間隔缺損封閉術(shù)和心