循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理成教

1、循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)診療技術(shù)及護(hù)理,廣州醫(yī)學(xué)院 周薇,學(xué)習(xí)內(nèi)容,心臟起搏治療心臟電復(fù)律心導(dǎo)管檢查術(shù)心導(dǎo)管射頻消融術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)的適應(yīng)癥了解循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)術(shù)前后護(hù)理重點(diǎn),心臟起搏治療,心臟性猝死居所有原因首位所有心源性死亡中60%是 心臟驟停 心律失常,直擊猝死！,為了預(yù)防心臟性猝死,全球共有三百多萬(wàn)患者行心臟起搏治療每年約有三十多萬(wàn)

2、患者新置入起搏器,人工心臟起搏,人工心臟起搏 是應(yīng)用人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流,通過(guò)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)剌激心肌,使心肌興奮和收縮,從而替代心臟自身起搏點(diǎn),控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動(dòng).,起搏器-人體組織系統(tǒng),脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽(yáng)極（正電極）人體組織,起搏器各組成部分與人體組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路,脈沖發(fā)生器,裝有電池，為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源裝有控制起搏器工作的電路,起搏器的特征

3、,大?。喝缒惺绞直?重量：20-30克 外殼：鈦金屬 壽命：8-10年左右 控制：程控儀遙控,,,,,起搏導(dǎo)線,翼狀頭激素電極導(dǎo)線,螺旋頭電極導(dǎo)線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,刺激心臟使它除極—起搏 感知心臟自身電活動(dòng) 對(duì)增加的新陳代謝需求作出反應(yīng)，提供頻率適應(yīng)性起搏 提供由起搏器存儲(chǔ)起來(lái)的心電診斷信息,絕大多數(shù)起搏器具有四個(gè)功能,,起搏種類按位置分 單心腔起搏 雙心腔起搏

4、 三腔起搏器按脈沖與自身心律關(guān)系分 非同步起搏 同步起搏,起搏種類  非同步起搏：固頻起搏 同步起搏：按需起搏 具有感知功能 僅在“需要”時(shí)起搏,起搏種類  單腔起搏 ：心房按需起搏器 AAI 心室按需起搏器

5、 VVI 雙腔起搏： (生理性起搏：心房、心室順序起搏） 雙腔按需起搏器 DVI 全自動(dòng)型起搏器 DDD 特殊功能起搏器 ICD,AAI心房起搏、心房感知抑制VVI心室起搏、心室感知抑制DDD房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)(對(duì)心室)、心室起搏、心室感知抑制,常見(jiàn)起搏方式及含義,,,,,起搏方式選擇和適應(yīng)癥,AAI 用于：竇性

6、心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)正常DDD 或 VDD 用于：竇房結(jié)正常，房室傳導(dǎo)阻滯DDDR用于：快慢綜合征VVI 用于：慢性房顫或無(wú)反應(yīng)心房的房室傳導(dǎo)阻滯ICD：預(yù)防心臟性猝死,起搏治療的疾病,緩慢性心律失常快速性心律失常（晚期）慢性充血性心力衰竭梗阻性肥厚型心肌病,,,,,理想的起搏治療目標(biāo),消除或減輕癥狀恢復(fù)心功能和生活質(zhì)量減少病人死亡率,起搏方法 臨時(shí)起搏 植入式起搏,臨時(shí)心臟起搏—體外攜帶式

7、 適用于急需起搏、心律失常有可能恢復(fù)；需“保護(hù)性”應(yīng)用的病人。,,,,,植入式起搏器如何置入,局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和測(cè)試制作囊袋、置入起搏器,手術(shù)過(guò)程只需1小時(shí)！,,,,,靜脈通道,頭靜脈,頸內(nèi)靜脈,,鎖骨下靜脈,,,,,起搏導(dǎo)線插入路徑,,,,,放置起搏導(dǎo)線,,單腔起搏系統(tǒng)示意圖,雙腔ICD,,心房和心室心動(dòng)過(guò)緩感知 心動(dòng)過(guò)緩起搏,心室抗心動(dòng)過(guò)速起搏同步電復(fù)律電擊除顫,,,,術(shù)前準(zhǔn)備,,心理準(zhǔn)備： 向病人介紹

8、手術(shù)過(guò)程， 術(shù)后注意問(wèn)題皮膚準(zhǔn)備： 胸部、雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部術(shù)前用藥： 晚上安定口服 術(shù)前安定10MG肌注抗菌素皮試術(shù)前訓(xùn)練： 床上大小便,術(shù)后護(hù)理,臥床三天，防電極脫位禁右側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體禁大幅度運(yùn)動(dòng)壓迫止血，傷口沙袋壓迫24小時(shí)觀察起搏器功能是否正常預(yù)防傷口感染，抗菌素注射5-7天術(shù)后7天傷口拆線,,,,,病

9、人隨訪,第一次隨訪: 置入后2 周 至 3個(gè)月以后每三月一次,,,,,隨訪內(nèi)容,檢查程控參數(shù)查看ECG評(píng)估自身節(jié)律檢查感知、奪獲、輸出安全范圍記錄遙測(cè)結(jié)果,,,,,健康指導(dǎo),早期避免術(shù)側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)外出時(shí)隨身攜帶起搏器信息卡避免到強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓場(chǎng)所教會(huì)病人摸脈搏電池耗盡前及時(shí)更換電池不適時(shí)隨診,心臟電復(fù)律,心臟電復(fù)律,指在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位快速性心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性心律的方

10、法。電復(fù)律種類 同步電復(fù)律—轉(zhuǎn)律 非同步電復(fù)律—除顫,電復(fù)律適應(yīng)癥： 心室顫動(dòng)與撲動(dòng) 心房顫動(dòng)和撲動(dòng) 藥物治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)速 電復(fù)律禁忌癥： 病史長(zhǎng)、心臟大、新鮮血栓 房顫和房撲伴Ⅲ°AVB 病竇伴異位快速心律失常

11、 洋地黃中毒伴低血鉀,復(fù)律前準(zhǔn)備宣教停用洋地黃口服奎尼丁術(shù)晨禁食、排空膀胱建立靜脈通道儀器、搶救物品、藥物準(zhǔn)備,電復(fù)律方法病人臥床休息；建立靜脈通道；備好心電圖機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，檢查R波同步觸發(fā)功能；確認(rèn)”同步”或”非同步”吸氧，安定靜脈內(nèi)注射；電極準(zhǔn)備：位置（心尖部、心底部）功率選擇：嚴(yán)密觀察放電后的心電圖。,復(fù)律后護(hù)理臥床、清醒2小時(shí)后才能進(jìn)食；心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)： 生

12、命體征、神志、肢體活動(dòng)、栓塞、皮膚灼傷；口服奎尼丁、洋地黃等,心導(dǎo)管檢查術(shù),心導(dǎo)管檢查術(shù),心導(dǎo)管檢查是由外周血管將心導(dǎo)管送入心臟各腔、瓣膜和血管，了解其構(gòu)造與功能的檢查。,心導(dǎo)管檢查術(shù)的目的,明確病變的部位與性質(zhì) 血流動(dòng)力學(xué)改變及程度 為介入治療和外科手術(shù)提供依據(jù),心導(dǎo)管檢查術(shù)包括,右心導(dǎo)管 左心導(dǎo)管 選擇性右心造影 選擇性左心造影,適應(yīng)

13、癥,一、先天性心臟病 解剖和生理評(píng)價(jià) 左向右分流評(píng)價(jià) 手術(shù)后評(píng)價(jià)二、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)靜脈、冠脈病變?cè)u(píng)價(jià)三、室壁瘤大小、位置、手術(shù)指征四、心內(nèi)電生理、心肌活檢五、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),禁忌癥,一、感染二、嚴(yán)重心律失常、高血壓未控制三、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒四、嚴(yán)重出血五、外周靜脈血栓性靜脈炎六、嚴(yán)重肝、腎損害,術(shù)前準(zhǔn)備,,心理準(zhǔn)備：向病人介紹手術(shù)過(guò)程， 術(shù)后注意問(wèn)

14、題檢查前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)室、胸片皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部訓(xùn)練病人床上排尿術(shù)前用藥：安定術(shù)晚口服，術(shù)前10MG 肌注、抗菌素,手術(shù)過(guò)程,,右心導(dǎo)管：穿刺靜脈（股、貴要、鎖骨 下靜脈） 右心相應(yīng)部位 測(cè)壓、抽取血氧標(biāo)本

15、 選擇性造影左心導(dǎo)管：穿刺動(dòng)脈（股、肱）,,,,術(shù)后護(hù)理,臥床24小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)壓迫止血，傷口沙袋壓迫6--12小時(shí)觀察術(shù)側(cè)肢體皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)傷口出血情況小孩全麻注意生命體征、去枕平臥預(yù)防傷口感染，抗菌素注射,常見(jiàn)先天性心臟病介入治療,室間隔缺損,常見(jiàn)先天性心臟病介入治療,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療,冠狀動(dòng)脈造影---

16、診斷金標(biāo)準(zhǔn),病變部位 性質(zhì) 范圍側(cè)支循環(huán)狀況,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （ PCI）,用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法,目前常用的基本技術(shù)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(PISI),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI) 冠心病治療的重要手段,適應(yīng)癥,心絞痛；有心肌缺血，冠狀動(dòng)脈狹窄顯著；急性心肌梗死,方法：

17、 局麻后→經(jīng)皮穿剌股動(dòng)脈→ 置入導(dǎo)管→在X光透視下→送到靶血管 注入造影劑/溶栓劑/球囊擴(kuò)張+支架,,,冠脈造影,,冠脈內(nèi)溶栓,,PTCA,手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行,,,局麻、穿剌血管、送入導(dǎo)管,* 導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄部 * 引導(dǎo)球囊跨過(guò)狹窄 * 充盈球囊,擠碎斑塊 * 血管開(kāi)通,擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管通暢,支

18、架術(shù)原理 –,,,術(shù)前護(hù)理術(shù)前各種化驗(yàn)和檢查；介紹手術(shù)過(guò)程；術(shù)后肢體制動(dòng)，訓(xùn)練排便；避免受涼、發(fā)熱、感染；手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前飲食要求、手術(shù)當(dāng)天禁早餐；術(shù)前一晚，放松，保證良好睡眠。,術(shù)后護(hù)理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng); 內(nèi)支架放置術(shù)臥床24-48小時(shí)術(shù)后加壓包扎6小時(shí)，沙袋壓迫6--8小時(shí)，防止血腫和出血；囑病人多飲水，減少造影劑毒副反應(yīng)；觀察術(shù)側(cè)肢體情況：皮溫、腫脹、疼痛、足背動(dòng)脈 搏動(dòng)等，

19、防止血栓栓塞,術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：心律失常、ST、血壓咳嗽、氣促、胸痛,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)( IABP) 是目前心臟血管疾病臨床應(yīng)用比較廣泛而有效的機(jī)械輔助循環(huán)方法之一。1958 年首次提出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏概念 ,1962 年 報(bào)道用于心肌梗死的治療 ,1967年首先用于心源性休克的治療并獲得成功。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP 是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈,通過(guò)股動(dòng)脈途徑將有球囊的導(dǎo)管逆行插至胸降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈

20、遠(yuǎn)端,另一端與體外的控制氦氣或二氧化碳?xì)怏w出入同時(shí)帶有心電圖監(jiān)測(cè)的儀器相連,用心電圖或主動(dòng)脈壓力觸發(fā)氣囊充氣與放氣從而達(dá)到治療的目,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),,臨床應(yīng)用:一、急性心肌梗死(AMI) 合并 心力衰竭 心源性休克 二尖瓣反流 室間隔穿孔 心律失常二、心臟外科,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),,方法: 通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動(dòng)脈處放置一

21、個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。 　在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。,心導(dǎo)管射頻消融術(shù),心導(dǎo)管射頻消融,心導(dǎo)管射頻消融是通過(guò)心導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以融斷折返環(huán)路或消除病灶而治療心律失常的一種方法。是一種可以達(dá)到根治的方法。,心導(dǎo)管射頻消融,射頻消融術(shù)是迄今發(fā)展最迅

22、速，廣為醫(yī)患雙方接受的新技術(shù)。目前射頻消融術(shù)已從原來(lái)的二維定位技術(shù)發(fā)展到今天的三維定位技術(shù)，就如衛(wèi)星定位系統(tǒng)一樣，能夠更準(zhǔn)確找到心律失常的根源，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，減少病人接受X線的量。心導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種非常安全有效的治療心律失常的方法，其并發(fā)癥發(fā)生率在1％左右。,適應(yīng)癥,預(yù)激綜合癥并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)的室性早搏房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和房顫等。,心導(dǎo)管射頻消融如何進(jìn)行,首先經(jīng)過(guò)穿刺鎖骨下靜脈和右股靜脈