診斷學(xué)第八版腹部檢查絕對(duì)

1、腹部檢查 Physical Examination of Abdomen,,腹部檢查范圍,,檢查方法,,視診 inspection 觸診 palpation 叩診 percussion 聽診 auscultation,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、 腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合。,一、體表標(biāo)志 Abdominal marks,,,,為了便利于描述腹部器官的病變，

2、通過(guò)幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。,二、腹部分區(qū) subregion of abdomen,四區(qū)分法九區(qū)分法,右上腹部(右季肋部) 肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。右側(cè)腹部(右腰部) 升結(jié)腸、空腸、右腎。右下腹部(右髂部) 盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。,九區(qū)法,左上腹部(左季肋部) 脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。左側(cè)腹部(左腰部) 降

3、結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。左下腹部(左髂部) 乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索。,九區(qū)法,上腹部 胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。中腹部(臍部) 十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜。下腹部 回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。,九區(qū)法,,第二節(jié) 視 診 inspection,醫(yī)生站于患者

4、右側(cè)。病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。光線充足、柔和、從前方入投射。,一.腹部外形 abdominal contour 二.呼吸運(yùn)動(dòng) respiration 三.腹壁靜脈 abdominal vein 四.胃腸型和蠕動(dòng)波 gastric and intestinal pattern and peristaltic wave

5、 五.腹壁其他情況,,視 診 內(nèi) 容,,,平 坦:平臥時(shí)前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián) 合同一平面或略低凹。 飽 滿:小兒及肥胖者腹部外形較飽滿， 略高于肋緣。 低 平:消瘦者腹部下凹前腹壁稍低于肋緣 與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部低平。,一、腹部外形 abdominal contour,,（一）腹部膨隆 abdominal bulge,腹部膨隆:(明顯高于肋緣-恥骨平面),1.全腹膨隆

6、：呈球形或扁園形，見于：,腹內(nèi)巨塊: 足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),,全腹膨隆,肝硬化患者的頑固性腹水 臍疝與乳房發(fā)育,腹圍測(cè)量法,2.局部膨?。?見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊,,,（二）腹部凹陷 abdominal introcession,,,,2.局部凹陷： 手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。如白線疝、切口疝等。,局部膨隆

7、 局部凹陷白線疝,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)：見于癔病、胸部病變。,腹式呼吸減弱或消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、 妊娠、膈肌麻痹。,二、呼吸運(yùn)動(dòng) respiration,三、腹壁靜脈 abdominal vein,,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張 見于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻。,四、胃腸型及蠕動(dòng)波,,胃

8、腸梗阻時(shí)：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波。,低位腸梗阻,結(jié)腸梗阻腸型,,,1.皮疹 erythra 充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過(guò)敏等。,,五、腹壁其他情況,腹部蕁麻疹,腹部帶狀皰疹,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡。皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病。,2. 色素 pigmentum,,3.腹紋 ventral stripe,白紋—

9、肥胖、妊娠,手術(shù)疤痕,4.瘢痕 cicatricle ——外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,,,嬰兒—臍疝,5. 疝 hernia 由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人—腹股溝斜疝、股疝,6. 臍部異常情況 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 — 炎癥 　水樣有尿味 — 臍尿管未閉 臍部潰爛 — 結(jié)核 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出 — 癌,7、體毛：男正三

10、角形，女倒三角形。,8、上腹部搏動(dòng)：正常搏動(dòng)：多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見。異常搏動(dòng)：上腹明顯搏動(dòng)可見于:右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。 鑒別： 吸氣時(shí)劍突下搏動(dòng)：右心室增大--二尖瓣狹窄, 三尖瓣關(guān)閉不全。 呼氣時(shí)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,,體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,第三節(jié) 觸診 pa

11、lpation,順序:從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,淺部觸診（1CM左右）→深部觸診（2CM以上）,不痛部位→病痛部位,腹壁緊張度壓痛反跳痛臟器觸診腹部包塊觸診液波震顫及振水音的檢查,觸診內(nèi)容,,,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。肌衛(wèi)增強(qiáng)：因不習(xí)慣觸診或怕癢所致,一、腹壁緊張度 guarding,（淺部觸診法）,,正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。

12、一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,二、壓痛及反跳痛,（深壓觸診法）,鑒別：腹壁病變----抓捏腹壁或平臥時(shí)屈頸抬肩觸痛明顯,三、臟器觸診,肝 liver膽囊 gall bladder脾 spleen腎 kidney胰 pancreas胃腸 stomach and intestine膀胱 bladder,,站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘

13、平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診。,1.單手觸診法,,（一）肝臟觸診,2.雙手觸診法 用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。右手的觸診方法同前。,,（一）肝臟觸診,3.肝臟鉤指觸診法,適應(yīng)于兒童和腹壁薄軟者。檢查者位于受檢者右肩旁,面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部, 右手第2～5指彎曲成鉤狀,囑受檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng), 檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié),這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。,,（一）肝臟觸診,觸及肝臟應(yīng)描述: 大小

14、size質(zhì)地 consistency 邊緣 margin 表面狀態(tài) surface壓痛 tenderness搏動(dòng) pulsation 肝區(qū)摩擦感 friction sense肝震顫 liver thrill,肝癌肝腫大，形狀不規(guī)則,方 法：1.平臥位: 醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并與呼吸配合，觸診要領(lǐng)

15、與觸診肝臟方法相同。,脾臟觸診（仰臥位雙手觸診法）,,（二）脾臟觸診,脾臟觸診 （右側(cè)臥位雙手觸診法）,2.右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。,,（二）脾臟觸診,脾大測(cè)量方法 1（甲乙線）：左鎖中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離 2（甲丙線）：左鎖中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 3（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離 超過(guò)前正中線用“+”表示， 未超過(guò)正中線用“-”表示,脾大的

16、分度 輕度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋 下2cm. 中度：深吸氣時(shí)，脾緣超過(guò)肋下 2cm至臍水平線以上. 高度：超過(guò)臍水平線或正中線,,方法：可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。,,（三）膽囊觸診,,Murphy征,用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢

17、深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽(yáng)性，可見于急性膽囊炎。,,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。,腎臟觸診（右腎）,腎臟觸診（左腎）,（四）腎臟觸診,,,四、腹部包塊,Abdomen tumour,（一）正常腹部觸及的器官,,（二）異常腹部包塊： 多由腫大或異位的臟器、腫瘤

18、、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。,,液波震顫：用手觸擊腹部可有液波震顫， 腹水3000-4000ml即可陽(yáng)性,五、液波震顫（波動(dòng)感）,液波震顫?rùn)z查法示意圖,方 法： 令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，

19、所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過(guò)液體傳至對(duì)側(cè)被手感之震動(dòng)，此法用于檢查大量腹水患者。,原理： 當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。,,六、振水音,檢查方法： 讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,第四節(jié) 叩診 percussion,腹部叩診內(nèi)容,一、腹部叩診音二、肝臟膽囊叩診 三

20、、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診 四、移動(dòng)性濁音 五、脊肋角叩痛　 六、膀胱叩診,,,一、腹部叩診音,正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮， 兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。明顯的鼓音為： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。,,肝上界叩診： 在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。,,肝下界叩診

21、： 從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。,三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診,,胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域，為胃底穹窿含氣而形成?？s小或消失：見于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴(kuò)張或溺水患者,,輕叩法，正常在左腋中線 9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過(guò)腋前線，寬度為4-7cm 。,

22、脾臟叩診,,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法 ，再叩另一側(cè)。( 表明腹水>1000mL）。,四、移動(dòng)性濁音 shifting dullness,五、肋脊角叩痛,,方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等,六、膀胱叩診,,判斷膀胱膨脹程度從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)

23、成濁音與妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫鑒別（排尿后無(wú)變化）,第五節(jié) 腹部聽診 auscultation,一、腸鳴音 gergling sound 將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,二、血管雜音 blood vessel souffle,腎動(dòng)脈,,腹主動(dòng)脈,髂動(dòng)脈,血管雜音聽診位置,,,,,