頸椎

1、脊柱外異常之頸椎MRI篇,諸人醫(yī) 馮建鉅,LOGO,概況,由于解剖部位不同，頸椎MRI脊柱外異常有其相同和不同之處。脊柱外異常影像指脊柱影像學(xué)檢查中掃描范圍內(nèi)脊柱以外區(qū)域的異常，往往非檢查的初衷。頸椎MRI脊柱外異常指頸椎MRI脊柱以外區(qū)域的異常。臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)， 頸椎MRI脊柱外異常比較常見，且容易被忽視；此類異常絕大多數(shù)為良性，但具有臨床意義者并不少見。,,參照Quattrocchi等提出的C-RAD模型

2、，筆者把脊柱外異常分為4類：E0：正常檢查或無臨床意義的正常變異；E1：診斷確定的良性病變或有臨床意義的發(fā)育變異，無需進一步檢查——建議報告以使知情 ；E2：診斷確定的良性病變或性質(zhì)不確定的異常，但可能需進一步檢查、評估——需要報告，以綜合評估是否需要進一步檢查 ；E3：重要或可能重要的異常，需要密切咨詢就診醫(yī)師，如鼻咽部腫瘤、顱內(nèi)占位等——必須報告。,同其他影像異常分析一樣，對于脊柱外異常的確定，可能不僅僅

3、是根據(jù)本次檢查影像資料，還可能包括能獲得的前后檢查、不同影像檢查資料（包括CT、超聲等）、以及相關(guān)的臨床病史等。,脊柱外異常發(fā)現(xiàn)的意義： 避免漏診，尤其是E3類病變（例1）。輔助脊柱病變鑒別診斷，如單發(fā)不典型脊柱病變，原發(fā)瘤灶或類似轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)，有助于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷（例2）。,例1. 鼻咽癌伴鄰近浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，E3。,例2. 左上肺癌并頸椎轉(zhuǎn)移，E3。發(fā)現(xiàn)脊柱外異常有助于輔助診斷頸椎病變。,在學(xué)習(xí)頸椎MRI脊柱外異常之

4、前，我們先來了解一下常規(guī)頸椎MRI掃描序列及掃描范圍。常規(guī)頸椎MRI平掃包括矢狀位T1WI、T2WI，T2脂肪抑制序部分醫(yī)療單位選擇性掃描。對于筆者單位，T2脂肪抑制序列是常規(guī)掃描，采用STIR序列，層厚/層間距 3mm/0.3mm，掃描范圍頭尾方向一般包全斜坡上緣至胸2椎體下緣，根據(jù)觀察目的不同可能有所變化。橫斷位一般采用mFFE或T2WI，層厚/層間距根據(jù)掃描觀察內(nèi)容而定。需要注意的是，數(shù)字化影像閱片，還有3方位的定位像圖像！

5、盡管定位像軟組織對比較差，但“明顯”的病變還是可以發(fā)現(xiàn)、甚至明確診斷的；而且定位像FOV較大，所以觀察到的范圍也較其他序列大得多。忽略定位像觀察，則容易漏診只在定位像才掃描到的病變！,頸椎MRI掃描序列,根據(jù)定位像及矢狀位、橫斷位圖像，筆者把頸椎外異常分為5個區(qū)域：I區(qū)： 鼻竇、鼻咽、口咽、喉咽II區(qū)： 頜下、頸前、外側(cè)區(qū)III區(qū)：上胸廓區(qū)IV區(qū)： 頸后區(qū)V區(qū)：顱內(nèi)區(qū),頸椎脊柱外異常分區(qū),I區(qū)主要是咽部、副鼻竇病變，是頸

6、椎脊柱外最常發(fā)現(xiàn)病變的區(qū)域。常見的病變包括鼻咽炎癥、腫瘤及副鼻竇炎癥等，其中鼻咽炎癥與鼻咽癌的區(qū)分是重頭戲！雖然鼻咽癌號稱南方癌，但較鼻咽炎性增生少得多！由于獲得的圖像有限，且經(jīng)常缺乏鼻咽臨床相關(guān)資料，因此鼻咽炎癥與鼻咽癌的鑒別較難。鼻咽病變信號特征、是否鄰近浸潤、頸部淋巴結(jié)是否惡性腫大（球形為主，壞死），是鑒別鼻咽炎癥與鼻咽癌的三個重要影像征象。如果為腺泡樣信號且囊腫形成，無鄰近直接浸潤，頸部無惡性淋巴結(jié)腫大，主要考慮鼻咽炎

7、癥（例3）。而直接浸潤征象，頸部惡性淋巴結(jié)腫大，是診斷鼻咽癌的重要證據(jù)（例1、4）。,例3. 鼻咽慢性炎癥，E1。鼻咽頂后壁粘膜增厚，邊界清晰，內(nèi)見斑片狀T2WI、STIR高信號腺體信號，無直接浸潤征象，掃描范圍無惡性淋巴結(jié)腫大證據(jù)。,例4. 鼻咽癌伴鄰近浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，E3。,例5. 舌根區(qū)占位，E3。60歲男性，頸痛1個月。,II區(qū)此區(qū)脊柱外異常發(fā)現(xiàn)率亦較高，以甲狀腺病變最為常見，但甲狀腺病變MRI定性難。常見病變包括甲狀

8、腺結(jié)節(jié)、頸部囊性病變、腫大淋巴結(jié)等等。,例6. 甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，E2。T2WI、STIR呈高信號，T1WI等低信號。,例7. 頸前區(qū)、舌骨下方甲狀舌管囊腫，E2。,例8. 頸前區(qū)、下頸部多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)，E3。,III區(qū)此區(qū)所示范圍較小，定位像觀察非常重要，非常容易漏診。主要是雙上肺野、上縱隔及胸廓入口區(qū)淋巴結(jié)病變。,例9. 左上肺癌，E3。本例在矢狀位及橫斷位上未包含雙上肺野，但定位像上可見左上肺占位性病變。,例10. 食管癌

9、伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，E3。54歲男性，四肢麻木伴無力1周。,例11. 迷走右鎖骨下動脈，E1。食管受壓，可合并其他先天性發(fā)育異常，報告中需要提及。,IV區(qū)此區(qū)病變較少，主要為頸后部皮下軟組織病變。,例12. 后頸部皮下脂肪瘤，E1。T1WI、T2WI高信號灶，STIR信號均勻抑制。,例13. 枕部皮下脂肪瘤，E1。定位像可見枕部皮下類橢圓形高信號灶，常規(guī)矢狀位未能完全顯示。,例14. 四腦室室管膜瘤，小腦扁桃體下疝，E3。35歲男性，

10、頸痛7年，加重伴頸部活動受限半年。,V區(qū)此區(qū)病變種類較多，常見為鞍區(qū)、后顱窩病變，在臨床工作中亦不少見，且多為E2、E3類病變。,例15. 垂體Rathke's囊腫，E1,例16. 海綿狀血管瘤，E2。T2WI示小腦半球內(nèi)類圓形異常信號，中間呈點狀高信號，周圍環(huán)形低信號。,例17. 小腦發(fā)育性靜脈畸形，E1。,例18. 橋腦梗死灶，第四腦室正中孔區(qū)Blake囊腫可能（橙箭），E2。,例19. 左側(cè)小腦發(fā)育不良，E2,另外，需要

11、特別留意的是，廣義的頸椎脊柱外異常還包括枕骨大孔、寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)病變，該區(qū)病變常常容易漏診。寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)關(guān)節(jié)，臨床實踐中容易被忽視或誤診為退行性骨關(guān)節(jié)炎（例22）。,例20. Arnold-Chiari 畸形，E2。小腦扁桃體稍下移，非常容易漏診。,例21. Arnold-Chiari 畸形，E3。小腦扁桃體呈舌狀下移，明顯超過枕骨大孔水平；相應(yīng)延髓延長下移，四腦室下段變窄。,例22. 寰樞、寰枕關(guān)節(jié)類

12、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，E3。,總結(jié)MRI檢查時，可能會偶然發(fā)現(xiàn)掃描范圍內(nèi)器官或間隙輕微或重要的脊柱外病變。仔細觀察、報告是至關(guān)重要的，因為這些病變可能導(dǎo)致患者的臨床癥狀或潛在威脅生命的疾病。如果錯漏診可能會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。對于頸椎MRI脊柱外異常，鼻咽炎癥與鼻咽癌的區(qū)分是重頭戲！培養(yǎng)良好閱片習(xí)慣，仔細觀察。——減少漏診率根據(jù)診斷需要，更仔細尋找證據(jù)?！o助鑒別診斷對于確定性異常，且有臨床意義的，或可疑異?；虼_定性異常，且可能有臨床意