頸部疾病-副本

1、頸部疾病,Company Logo,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進的外科治療,Company Logo,一.甲亢的分類、發(fā)病機制及臨床特征：,各種原因導致正常甲狀腺分泌反饋機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征原發(fā)性繼發(fā)性高功能性腺瘤,Company Logo,1．原發(fā)性甲亢：,? 在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)機能亢進，20～ 40歲多發(fā)；? 彌漫性、對稱性腫大，常伴有突眼，又稱 “突眼性

2、甲亢”；? 自身免疫性疾?。貉杏袃煞N刺激甲狀腺 的自身抗體：長效甲狀腺球蛋白（LATS）； 和甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受體結合，加強分泌T3 T4。,Company Logo,2. 繼發(fā)性甲亢：,在結節(jié)性甲狀腺腫的基礎上發(fā)生甲亢，年齡在40歲以上；腺體呈結節(jié)狀，兩側不對稱；無突眼；易發(fā)生心肌損害； 血中LATS不高，可能是結節(jié)本身自主分泌紊亂所至，產生大量T3、T4。,Compan

3、y Logo,3. 高功能性腺瘤：,? 腺體內單個自主性高功能結節(jié);? 結節(jié)周圍的腺體呈萎縮性改變；? 無突眼，除BMR高以外無特殊；? 病因為結節(jié)自主分泌紊亂所至。,Company Logo,二．甲亢的診斷,,Company Logo,臨床表現(xiàn)：全身高代謝癥狀：急躁、失眠、多汗、食欲亢進而消瘦、脈快、脈壓增大、內分泌紊亂，脈率增快和脈壓最重要，是判斷病情程度和治療效果的重要指標。,,Company Logo,2. 甲亢體征

4、：,甲狀腺彌漫性腫大；甲亢眼癥：Graefe’s 征：上瞼攣縮Stellwage’s征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：額紋消失,Company Logo,3. 實驗室檢查:(1) BMR升高： 應在完全安靜、空腹時進行，正常?10％。＋20～30％為輕度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 計算公式： BMR＝（脈率＋脈壓）－111。,,C

5、ompany Logo,(2) 131I測定： 正常甲狀腺在24h 以內攝取碘為人體總量的30～40％；如果在2小時>25％；或在24小時.50％，且131I高峰提前（6小時吸碘率大于24小時吸碘率，即>50％），表示有甲亢。,,Company Logo,(3) 血清T3和T4含量的測定： 甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感

6、性。（4） 其他：血清TSH、TPOAb及TRAb,,Company Logo,三、外科治療,中度以上甲亢---甲狀腺大部分切除術 常用而有效的方法, 90～95％痊愈；4～5％復發(fā)；　缺點有一定的并發(fā)癥；手術死亡率低于1％。,Company Logo,甲亢手術指征：① 繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原發(fā)性甲亢；③ 腺體增大，壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；④ 抗甲狀腺藥物及131I治療失敗的。

7、妊娠加重甲亢，妊娠早-中期甲亢仍手術治療,,Company Logo,甲亢手術禁忌癥： ① 青少年 ； ② 輕度； ③ 老年人或有嚴重器質性病變 (甲亢心除外)。,,Company Logo,術前準備：,1.一般準備 ： （1）病人思想工作; （2）鎮(zhèn)靜劑; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黃。2.術前

8、檢查： 除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外， 應包括： （1）頸部透視或攝片; （2）詳細檢查心臟，心電圖 （3）喉鏡檢查； （4）測定基礎代謝率，血清T3、T4和TSH； （5）鈣

9、、磷測定。,Company Logo,,3.藥物準備： （1）單純用 I劑；盧戈氏液，Lugol' solution是復方碘溶液，也就是含碘5%，含碘化鉀10%碘劑 復方碘化鉀復方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周（2） 抗甲狀腺藥物十 I劑；硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物+改服碘劑2周（3）普萘洛

10、爾：單用或普萘洛爾十 I劑。,Company Logo,術前準備注意的問題,碘劑：1.抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，2.減少甲狀腺血流量，縮小變硬。抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術者，不能服用碘劑,Company Logo,硫脲類藥物：降低甲狀腺素合成，控制甲亢癥狀，但使甲狀腺腫大和動脈充血。普萘洛爾（心得安）：腎上腺素能β受體阻滯劑,控制甲亢癥狀

11、；選擇性阻斷各種器官組織的β受體對兒茶酚胺的敏感性，抑制 腎上腺素效應.且不引起腺體充血。,Company Logo,術前準備完成標準,甲亢癥狀控制得到手術條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<90次/分以下，脈壓接近正常，基礎代謝率<+20%。血T3、T4降至正常，甲狀腺縮小變硬。,Company Logo,甲狀腺手術及注意事項,麻醉：頸叢；氣管內插管全麻顯露腺體：避免損傷喉上神經和喉返神經切除腺體：80~90%，

12、保護后被膜，避免損傷甲狀旁腺止血：創(chuàng)口放置引流術后：監(jiān)護生命體征防止甲亢危象發(fā)生繼續(xù)服用碘劑1周,Company Logo,甲狀腺手術要點,Company Logo,喉上神經,Company Logo,喉返神經,Company Logo,術中和術后并發(fā)癥,呼吸困難及窒息：多發(fā)生于48h，進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息（1）原因： ① 切口內出血壓迫； ② 喉頭水腫；

13、 ③ 氣管塌陷。 ④ 雙側喉返神經損傷 ⑤黏痰阻塞。（2）預防： ① 術畢床邊放氣管切開包； ② 氣管有軟化者，行氣管切開， 或將兩側腺體殘面部分縫在兩側胸鎖乳突肌上。（3）治療： ① 迅速敞開切口清除血腫徹底止血； ② 必要時氣管切開。2.創(chuàng)口出血,Company

14、Logo,3.喉返神經損傷：,（1）原因：① 手術操作直接損傷，立即出現(xiàn) 癥狀； ② 血腫壓迫或疤痕組織牽拉：暫 時性、3～6小時恢復。（2）表現(xiàn)：喉返神經前支→聲帶內收肌后支 →聲帶外收肌，一組受損引起聲 嘶；雙組受損可引起聲帶麻痹、 失聲、 呼吸困難

15、. (3)治療：暫時性：理療　　　　　雙組受損呼吸困難：需作氣管切開。,Company Logo,4. 喉上神經損傷：,損傷外支→環(huán)甲肌癱瘓→聲帶松馳→音調降低 損傷內支→喉部粘膜感覺喪失→誤咽；如切斷、結扎上動、靜脈時誤傷；理療可恢復。,Company Logo,（1）原因：甲狀旁腺誤切，或受挫傷、供血不足，（2）癥狀在 2～3日出現(xiàn)，針刺感、麻木感、持續(xù)性痙攣， 甚至喉和膈

16、肌的痙攣，（3）Chroster征（＋）〔耳前叩擊面神經，顏面肌肉發(fā)生抽 搐痙攣〕；Trousseau征（壓迫上臂神經，手抽搐）， 血鈣下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg ％ 以上。（4）預防在于不要誤切：結扎甲狀腺下動脈應在其主干，保 持血供。（5）治療：① 適當限制影響鈣吸收食品、鎮(zhèn)靜劑； ② 給予鈣劑，也可加用 VitD3 5萬u

17、～10萬u； ③ DT 10.（二氫速固醇）； ④ 羅鈣全；　　　　　 ⑤ 甲狀旁腺自體或異體移植,,5. 手足抽搐：,Company Logo,（1）原因：術前準備不足；手術應激引起術后甲狀腺素過量釋放，爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象有關。（2）表現(xiàn)：術后12～36小時高熱（＞39℃），脈快(＞120次/分)，煩躁、譫妄，重者甚至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。（3）治療：① 碘

18、劑：口服盧戈氏碘 3～5ml； 10％碘化鈉 5 ～10ml； ② 激素； ③ 鎮(zhèn)靜劑； ④ 降溫、冬眠； ⑤ 大量葡萄糖；補充能量 ⑥ 心衰者毛地黃制劑,心率快者心得； ⑦ 腎上腺素能阻滯劑（4）預防：BMR降致正常范圍方可手術,6

19、. 甲狀腺危象：,Company Logo,(1) 原因：切除腺體過多或殘留的腺體血 供不足。 (2) 處理：甲狀腺干制劑或甲狀腺激素。,7. 甲狀腺功能減退：,Company Logo,(1)原因: ① 峽部或錐體葉未切； ② 切除量不夠； ③ 甲狀腺下動脈未結扎。(2)處理：以非手術治療為主。,8. 術后復發(fā)：4～5％,Company Logo,第二

20、節(jié) 甲狀腺癌,Company Logo,一. 臨床表現(xiàn)的共性：,1、質硬、高低不平的甲狀腺腫塊，吞咽時上下 移 動度減低。2、壓迫、侵犯癥狀： （1）壓迫喉返神經→聲嘶； （2）壓迫頸交感神經節(jié)→Horner氏綜合征：同側 瞳孔縮?。簧涎鄄€下垂；眼球內陷；同側 面部無流汗。 （3）壓迫氣管、食管→呼吸困難、吞咽困難。 （4）侵

21、及頸從淺支→耳、枕、肩疼痛。3、轉移表現(xiàn)：近處淋巴結、遠處多見扁骨、和肺。,Company Logo,◆ 乳頭狀腺癌,1.占成人70％和兒童的全部，多見年輕女性。2.生長緩慢，惡性度低，轉移多在頸部淋 巴結。3.治療原則：沒有頸淋巴結轉移、可將患 側全部連同峽部全切、對側次全，不加 淋巴結清掃。若有淋巴結轉移，行患側 淋巴結清掃；若兩葉受累應行全切術。,Company Logo,◆ 濾泡狀腺癌,1. 占20％，多見50歲左

22、右中年人。2. 中度惡性，發(fā)展較迅速，血行和淋巴轉 移同時進行，主要是肺和骨的轉移。3. 治療原則：早期手術原則同乳頭狀腺癌； 中、晚期行甲狀腺全切除，對側腺體留 的越少越好；再試用放射碘治療，不作 淋巴結的清掃。,Company Logo,◆ 未分化癌,1. 占15％，見70歲左右老年人。 2. 高度惡性，轉移發(fā)生早，或侵及喉返神 經、氣管、食管，轉移肺、骨等處。 3. 治療原則：不用手術，外放射治療。,Comp

23、any Logo,◆ 髓樣癌 發(fā)生于濾泡旁細胞（C細胞）,1. 惡性度中等，較早出現(xiàn)淋巴結轉移，往 往原發(fā)灶尚未發(fā)現(xiàn)時即有，可血行至肺、 骨。2. 產生5－HT和降鈣素二種生物特性，產 生類癌綜合征、小便5－HAA（五羥吲哚 乙酸）和低血鈣癥狀。3. 治療原則：手術切除＋淋巴結清掃。,Company Logo,,鑒別診斷 甲狀腺腺瘤 結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌腫物的

24、硬度 略硬 韌 堅硬腫物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有無疼痛 無 出血時有無 多無、晚期有腫物的活動度 良好

25、 良好 早期活動 晚期固定淋巴結的轉移 無 無 有超聲波改變 單發(fā)

26、結節(jié) 多發(fā)結節(jié)不均勻 單發(fā)結節(jié)無包膜 血運豐富同位素改變 溫結節(jié)或 溫結節(jié) 涼結節(jié)或冷結節(jié) 涼結節(jié)病理學檢查

27、甲狀腺腺體 混合性組織 癌組織,Company Logo,臨床分期,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,Company Logo,1、手術治療：2、內分泌治療：3、放射性碘治療：4、化學治療： 除未分化癌用外放射治療外， 其它均應行甲狀腺癌根治術， 并頸淋巴結清掃,治療,Company Logo,1、手術治療：

28、 包括有一側甲狀腺全部切除、對側甲 狀腺次全切除術，對于有淋巴結轉移的應 當行甲狀腺癌廓清術。對于未分化癌不易 于手術治療，主要以放療為主。 2、內分泌治療： 是通過口服藥物，抑制TSH達到治療 目的，但是，對于未分化癌和髓樣癌無效常用的藥物是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）,3、放射性碘治療： 對于分化型甲狀腺癌意義不大，主要 用于未分化癌的治療。

29、4、化學治療： 分化型癌不敏感，臨床主要用于失去 手術機會或已經轉移的未分化癌，常用藥物有：阿霉素、長春新鹼、順鉑、博萊霉素等。,西 醫(yī) 外 科 學 10,Company Logo,第三節(jié) 甲狀腺瘤,Company Logo,1.濾泡狀腺瘤：較常見。 2.乳頭狀囊腺瘤：多單發(fā)，有完整　　的包膜。,,一、病理 ：,Company Logo,1. 多發(fā)生于40歲以下婦女。 2. 頸部圓型或橢圓型結節(jié)（或腫

30、塊），單 發(fā)、光滑、有壓痛，隨吞咽上下活動。 3. 乳頭狀囊腺瘤合并囊內出血時，腫瘤體 積可以在短期內增大，局部出現(xiàn)脹痛。 4. 診斷--B超,,二、臨床表現(xiàn)及診斷：,Company Logo,1. 甲狀腺腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流 行區(qū)。2. 甲狀腺腺瘤經過多年仍保持單發(fā)、而結 節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)經過一段時間后，多 演變?yōu)槎鄠€結節(jié)。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周圍組織 正

31、常，分界明顯；而結節(jié)性甲狀腺腫沒 有包膜，與周圍甲狀腺組織分界不清。,,三、與結節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié)鑒別：,Company Logo,四. 治療: 因20％→甲亢；10％→惡變，原則 手術。 1. 腺瘤摘除術：小的腫瘤 2. 患側甲狀腺次全切除（包括腺瘤 在內） 3. 切除標本行快速冰凍切片檢查,,Company Logo,第四節(jié) 甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則,Company Logo,甲狀腺結節(jié)可以由結

32、節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、或甲狀腺癌等所引起，判斷腫塊是良惡性，選擇手術方法是重要的。,,Company Logo,一．診斷,（一）病史1.兒童期甲狀腺結節(jié)50％是惡性；2. 男性，特別是年老人的單發(fā)結節(jié)也多為 惡性；3. 過去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結節(jié)，且短 期內瘤體增長迅速，惡性可能性大。,Company Logo,(二）體檢:,1. 多個結節(jié)多為良性病變，單個孤立結節(jié)慮為甲狀腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、質軟，吞咽的移

33、動度大；腺癌表面不平、質硬，吞咽時活動度小， 往往有同側的淋巴結轉移。,Company Logo,（三）掃描（131I或99M锝）：,1. 甲狀腺癌均為冷結節(jié)，邊緣較模糊。2. 甲狀腺囊內出血亦可為冷結節(jié)，但邊緣清楚。3. 甲狀腺腺瘤為溫結節(jié)、涼結節(jié)或冷結節(jié)，邊緣 可清楚、亦可模糊。4. 熱結節(jié)為高功能腺瘤，一般不會惡變；若發(fā)現(xiàn)冷 結節(jié)不能確定，繼續(xù)查以下三個方面： ⑴ 掃描的邊緣是否整齊；惡性邊緣不整齊； ⑵ 7

34、5硒：結節(jié)中75硒含量高于正常多為冷結節(jié)； ⑶ 溫度描計法：結節(jié)中出現(xiàn)溫點則為惡性；出 現(xiàn)冷結節(jié)則為良性。,Company Logo,（四）其它穿刺細胞學檢查甲狀腺活切；超聲波；CT；動脈造影；經皮甲狀腺淋巴造影（TLG）,,Company Logo,二．結節(jié)的處理原則,多發(fā)結節(jié)：一般屬良性，如果甲狀腺功能正?；驕p退，可試行一段時間甲狀腺干制劑治療結節(jié)可能消退；但鑒于結節(jié)可繼發(fā)甲亢、癌變，仍以手術為

35、妥。,Company Logo,單發(fā)結節(jié)：掃描為熱結節(jié)，一般無癌變，可行同位素治療或手術切除；冷結節(jié)多需手術；對發(fā)展快、質硬的單發(fā)結節(jié)，伴頸淋巴結大，或小兒、男性單發(fā)結節(jié)，惡性可能大，應早日手術；涼結節(jié)應按冷結節(jié)對待。,,Company Logo,手術時發(fā)現(xiàn)單個囊性結節(jié)，可作單純囊腫切除；實質性結節(jié)應連同包膜和周圍1cm寬正常腺體整塊切除或患者側次全切除；同時快速冰凍，若報告為癌，應行根治術；頸部淋巴結依據有無腫大而決定是否清除。,,C