頸部疾病病人的護(hù)理

1、頸部疾病病人的護(hù)理,第一節(jié) 甲狀腺解剖生理概要,一、甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁。二、甲狀腺的被膜：甲狀腺的血管、淋巴、神經(jīng)、甲狀旁腺位于兩層被膜之間。三、正常情況下，甲狀腺不易觸及。甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)。,四、甲狀腺的動(dòng)脈分支之間有廣泛的吻合、溝通。五、喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)；喉上神經(jīng)內(nèi)支分布于喉粘膜，外支支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。,六、甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。①增加全身的氧耗和熱量產(chǎn)生；②促進(jìn)蛋

2、白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；③促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。主要影響智力和骨骼生長(zhǎng)。,七、甲狀腺功能的調(diào)節(jié),1.下丘腦——垂體前葉——甲狀腺軸控制系統(tǒng),下丘腦分泌TRH,,垂體前葉分泌TSH,,甲狀腺分泌Ｔ３、Ｔ４,甲狀腺素增高,,甲狀腺素降低,,,2.甲狀腺的自身調(diào)節(jié),第二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療和護(hù)理,一、甲亢（hyperthyroidism)1、是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異

3、常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病的總稱(chēng)。2、男：女=1：4,3、按引起甲亢的原因分為三類(lèi)：①原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)。甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)。②繼發(fā)性甲亢：少見(jiàn)。先有甲狀腺腫大，后出現(xiàn)功能亢進(jìn)。③高功能腺瘤：少見(jiàn)。,二、病因病理 自身免疫性疾病。LATS和TSI與TSH受體結(jié)合而刺激甲狀腺素不受控制的分泌。三、臨床表現(xiàn) 高代謝狀態(tài)。四、輔助檢查,1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定： 基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）

4、-1112、甲狀腺攝131碘率的測(cè)定3、血清T3、T4含量的測(cè)定五、治療原則 甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)于中度以上的甲亢是目前最常用而有效的方法。,六、甲狀腺大部切除術(shù)要點(diǎn),（一）術(shù)前檢查1．測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，在有增高的病例須定期復(fù)查。2．喉鏡檢查：確定聲帶功能。需要提及，一側(cè)喉返神經(jīng)受壓，可以在呼吸或發(fā)音時(shí)沒(méi)有明顯的臨床癥狀。3．檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音及心律失常等，并做心電圖檢查。,4．檢查神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性是否增高：做

5、耳前叩擊試驗(yàn)、上臂壓迫試驗(yàn)。測(cè)定血鈣和血磷的含量。5．有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度，還可確定甲狀腺腫在胸骨后的范圍。如有嚴(yán)重壓迫氣管癥狀存在時(shí)，應(yīng)在X線透視下檢查氣管壁有否軟化。,（二）    術(shù)前準(zhǔn)備,1．單純性甲狀腺腫：不需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，也不需給予碘劑。2．甲亢者：術(shù)前必須作好充分的藥物準(zhǔn)備，以防止發(fā)生術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥—甲狀腺危象。（甲狀

6、腺危象如不積極治療，患者可迅速死亡）。,（三）手術(shù)原則,,六、甲狀腺手術(shù)病人的護(hù)理,（二）護(hù)理診斷,1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3．清理呼吸道無(wú)效4．焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：急性呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象。,（三）護(hù)理措施,1、術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：非常重要。因焦慮不利于甲亢癥狀控制；且不利于術(shù)中采用頸叢神經(jīng)阻滯。必要時(shí)可采用鎮(zhèn)靜劑。（2）飲食：高蛋白

7、、高熱量、高碳水化合物、高維生素。補(bǔ)充水分。禁忌煙、酒、茶。,3. 突眼的保護(hù)： 頭部墊高以減輕眼部腫脹；戴黑色眼罩，用0.5%醋酸可的松溶液滴眼；每晚睡前用抗生素眼膏敷眼，并用黑眼罩或油紗布遮蓋眼瞼，以避免角膜的過(guò)度暴露，預(yù)防角膜炎。,4．  藥物準(zhǔn)備,(1)先用硫脲類(lèi)藥物，甲亢癥狀控制后，再服碘劑1～2周 。,（2）開(kāi)始即用碘劑，２～3周后甲亢得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<

8、;90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20%），可手術(shù)。 2周后癥狀減輕不明顯者，可繼續(xù)服用碘劑并加服硫氧嘧啶類(lèi)藥物。直至癥狀基本控制。停用硫氧嘧啶類(lèi)藥物后繼續(xù)服用碘劑1~2周，再進(jìn)行手術(shù)。,碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液（碘酊5g，碘化鉀10g，加蒸餾水100ml）。用法：第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴止，然后維持此劑量?？捎陲埡笥美溟_(kāi)水稀釋或滴于面包上口服。  注意：凡不準(zhǔn)備手術(shù)者

9、，不要服用碘劑。,（3）    上述藥物不能耐受或無(wú)效者，可與碘劑合用心得安（普萘洛爾：腎上腺素能β受體阻滯劑）。用法：每6小時(shí)1次，每次20～60mg，一般4～7天后脈率降至正常水平，可以施行手術(shù)。因普萘洛爾的有效半衰期不到8小時(shí)，最末一次用藥要在術(shù)前1～2小時(shí)；術(shù)前不用阿托品，以免心動(dòng)過(guò)速；術(shù)后需繼續(xù)服用普萘洛爾4～7天。,5、其他檢查：頸部X線透視或攝片——了解氣管受壓和軟化情況；詳細(xì)了解心臟功能；

10、喉鏡——了解聲帶功能；基礎(chǔ)代謝率、T3T4測(cè)定——甲亢被控制程度；血清鈣、磷含量——甲狀旁腺功能。6、其他：頸部備皮；作好術(shù)后緊急拆線、氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。,（二）術(shù)后護(hù)理,1．體位：血壓平穩(wěn)改半臥位；幫助及時(shí)排痰，保持呼吸道通暢。2．飲食：術(shù)后1~2天流質(zhì)，不可過(guò)熱；如有嗆咳，可靜脈補(bǔ)液或進(jìn)半流質(zhì)。3．病情觀察：密切注意生命體征，預(yù)防甲亢危象發(fā)生和切口滲血情況。4．藥物：術(shù)后繼續(xù)用復(fù)方碘化鉀。每日3次，每次10滴，共1周；或每日3

11、次，每次16滴開(kāi)始，逐日每次減少1滴。,5．術(shù)后主要并發(fā)癥護(hù)理,,（1）術(shù)后呼吸困難和窒息,最危急的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)。1）進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至窒息。2）主要原因：①切口內(nèi)出血 ②喉頭水腫 ③氣管塌陷 ④痰液堵塞 ⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。3） 立即檢查傷口，排除血腫；如呼吸仍無(wú)改善，應(yīng)立即氣管切開(kāi)并吸氧。  好轉(zhuǎn)后送手術(shù)室處理。喉頭水腫者用地塞米松30mg靜滴，無(wú)好轉(zhuǎn)行環(huán)甲膜穿刺（再行氣管切開(kāi)）或氣管

12、切開(kāi)。4)術(shù)后囑病人少講話，不能吃過(guò)熱的食物。,,（2）喉返神經(jīng)損傷,最易損傷喉返神經(jīng)的地區(qū)，是在甲狀腺背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉處到環(huán)狀軟骨下緣、喉返神經(jīng)入喉的一段（“危險(xiǎn)地區(qū)”）。,1）  一側(cè)喉返神經(jīng)損傷：后支損傷——呼吸、發(fā)音時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)；全支或前支損傷—聲音嘶?。ㄓ山?cè)聲帶過(guò)度向患側(cè)內(nèi)收而代償）。2）  兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：后支損傷——嚴(yán)重呼吸困難、窒息；全支或前支損傷—失音。,（3）喉上神經(jīng)

13、損傷,1）外支損傷——環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調(diào)低沉；內(nèi)支損傷——喉黏膜感覺(jué)喪失，飲水誤咽、嗆咳。2）指導(dǎo)病人坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)?？苫謴?fù)。,（4）手足抽搐,1）  術(shù)后1~3天，針刺感、麻木感、強(qiáng)直感，2~3周后未損傷的甲狀旁腺代償增生而癥狀消失。重者可發(fā)生痛性痙攣，每次10~20分鐘以上，一日發(fā)作多次，甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。2）術(shù)中盡量保證甲狀腺背面完整；切下甲狀腺后立即仔細(xì)檢查其背面甲旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)后

14、設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,3）限制含磷較高食物，如肉類(lèi)、乳品、蛋類(lèi)等。輕者口服葡萄糖酸鈣2~4g，每日3次；重者或長(zhǎng)期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，每日5~10萬(wàn)U?？诜渌俟檀迹―T10）油劑最為有效，口服2~3天開(kāi)始起作用，可維持6~7天?？捎猛N異體的帶血管胎兒甲狀腺-甲狀旁腺移植至腹腔或腹股溝區(qū)。,4）  抽搐發(fā)作時(shí)，防止咬傷舌頭；靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml。,（5）甲狀腺危象,1）可導(dǎo)致死亡。

15、術(shù)后12~36小時(shí)。2）高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分）、同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。若不及時(shí)處理，可迅速休克、死亡，死亡率約20%~30%。,3）原因：甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速，久之使腎上腺皮質(zhì)功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)危象：甲狀腺素過(guò)量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。,3）處理①碘劑：緊急時(shí)用10%碘化鈉5~10ml加入10%葡萄糖溶液

16、500ml靜脈滴注?；蚩诜?fù)方碘化鉀溶液，首次為3~5ml。,②氫化可的松：每日200~400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過(guò)多甲狀腺素的反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平1~2mg肌注，4~8小時(shí)后危象可減輕。還可用普萘洛爾5mg加5%~10%葡萄糖溶液100 ml靜脈滴注，以降低周?chē)M織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。,④鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑II號(hào)半量，6~8小時(shí)1次，肌肉注射。⑤降溫：用退熱劑、冬眠藥物、物理降溫等綜合方法，保

17、持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧以減輕組織缺氧。⑦有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。經(jīng)處理后病情一般于36~72小時(shí)好轉(zhuǎn)。,（三）    健康教育,[自我護(hù)理]1．  控制情緒。2．  注意保暖，防止上呼吸道感染；吸煙病人術(shù)前2周禁煙，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。3．  指導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)時(shí)的頭、頸過(guò)伸位。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人避免過(guò)頻活動(dòng)或談話，以減少

18、切口內(nèi)出血。拆線后指導(dǎo)病人練習(xí)頸部活動(dòng)，防止切口粘連及瘢痕收縮。,[用藥指導(dǎo)]根據(jù)醫(yī)囑服用術(shù)后用藥，碘劑的服用方法。[復(fù)診指導(dǎo)]定期門(mén)診復(fù)查以了解甲狀腺功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫抽搐等及時(shí)就診。,第三節(jié) 甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌,一、甲狀腺腺瘤1．最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以下女性。2．有完整包膜，分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤。,臨床表現(xiàn)和診斷,1．癥狀體征：無(wú)明顯癥狀。單發(fā)、圓形或橢圓形，質(zhì)軟、光滑、無(wú)壓痛、邊界清楚

19、，可隨吞咽上下移動(dòng)。2．影象學(xué)檢查：（1）放射性核素顯像：多為溫結(jié)節(jié)，邊緣清晰。（2）B-us：腺瘤可呈高或低回聲，并伴“聲暈”。,處理原則早期手術(shù)切除。健康教育 指導(dǎo)病人自查。,二、甲狀腺癌,甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤1%。女性多于男性，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)癌變比例高。除髓樣癌，均起源于濾泡上皮細(xì)胞,病理分型,1、乳頭狀癌：占成人甲癌60%，兒童甲癌全部；30~45歲女性；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，惡性程度低

20、；預(yù)后較好。2、濾泡狀腺癌：占20%；50歲左右；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少；中度惡性；,3、未分化癌：占15%；70歲左右；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早；高度惡性；預(yù)后很差。以外放射治療為主。4、髓樣癌：占7%；來(lái)源于C細(xì)胞，呈未分化狀；預(yù)后不如乳頭狀癌，略較未分化癌好。惡性程度：未分化癌>髓樣癌>濾泡狀腺癌>乳頭狀腺癌,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)度小。2、壓迫癥狀。3、晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移

21、癥狀。,輔助檢查,1．放射性元素掃描：冷結(jié)節(jié)，邊緣不清。2．細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：較可靠。3．影象學(xué)檢查（1）B-us：實(shí)質(zhì)性并呈不規(guī)則反射。明確位置、大小、數(shù)目和與周?chē)M織的關(guān)系。（2）X-ray：頸部正側(cè)位片。氣管受壓情況、腫塊鈣化情況。4．血清降鈣素測(cè)定：髓樣癌。,診斷,1、臨床表現(xiàn)。2、存在多年的甲狀腺腫塊短期迅速增大。3、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。,治療,手術(shù)切除是除未分化癌外的主要治療方式。1、乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌早期