宮腔粘連的防治課件

1、宮腔疾病之宮腔粘連,宮腔疾病,宮腔疾病包括：子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，宮腔粘連，葡萄胎，以及內(nèi)膜相關(guān)病變等等,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，以40~50歲多見，它的形成與過高的雌激素刺激有關(guān)。,子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖表現(xiàn)：,(1)二維聲像圖：宮腔內(nèi)可見不均勻低回聲光團或增強回聲光團，異常 回聲團多為水滴狀或類圓形，也可呈不規(guī)則形，輪廓顯示較清晰。在內(nèi)膜

2、較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，在不同回聲內(nèi)膜的襯托下，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨 。子宮內(nèi)膜基底層與子宮肌層分界清楚，無變形。合并宮腔積液時可顯示息肉及其蒂。(2)彩色多普勒表現(xiàn)：子宮動脈及子宮肌層的血流信號無明顯變化，大多數(shù)情況下其內(nèi)膜及宮腔內(nèi)不顯示彩色血流信號，少數(shù)病例可從內(nèi)膜基底層相當(dāng)于息肉蒂部的地方顯示點狀或 短條狀彩色血流信號連續(xù)到瘤體內(nèi) 。,,,子宮黏膜下肌瘤,子宮黏膜下肌瘤是突向子宮腔內(nèi)生長的子宮肌瘤，由于肌瘤表面覆蓋著

3、子宮內(nèi)膜，增加了子宮內(nèi)膜面積，且在宮腔內(nèi)占位，影響經(jīng)血排出，因此可引起子宮異常收縮，發(fā)生痛經(jīng)，并伴有月經(jīng)量多及周期紊亂。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長猶如異物，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道。,內(nèi)膜息肉與子宮粘膜下肌瘤鑒別：,1.粘膜下子宮肌瘤多為圓形，子宮內(nèi)膜息肉多為水滴狀、舌形；2.粘膜下子宮肌瘤回聲可有衰減，子宮內(nèi)膜息肉無衰減；3.粘膜下子宮肌瘤致內(nèi)膜基底層變形或中斷，子宮內(nèi)膜息肉則內(nèi)膜基底層完整無變形。4. 彩色多普勒:

4、粘膜下子宮肌瘤彩色血流豐富呈“彩球狀，子宮內(nèi)膜息肉少數(shù)息肉蒂部可見條狀或者點狀血流信號。,,,,宮腔粘連,前 言,由于醫(yī)源性宮腔操作的增多,比如無痛人流，宮腔粘連的發(fā)生率也逐漸增多。在目前全面放寬二胎政策的大環(huán)境下，宮腔粘連以后可能作為孕前超聲檢查的重點之一。,定義,宮腔粘連是指由多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導(dǎo)致女性出現(xiàn)腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕和流產(chǎn)等癥狀。,病 因,正常情況下子宮腔的前后壁雖然緊貼，但由于內(nèi)膜

5、是完整的，即使月經(jīng)時子宮內(nèi)膜剝脫，只要基底層未受損傷，一般不會發(fā)生粘連?？梢哉f任何造成子宮內(nèi)膜基底層受損的因素均可導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。包括妊娠相關(guān)因素和非妊娠相關(guān)因素。與妊娠相關(guān)的導(dǎo)致宮腔粘連的因素約占 91%，常見于妊娠后的宮腔操作，包括人工流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)的刮宮術(shù)以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時容易將子宮內(nèi)膜基底層刮掉，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連。非妊娠因素引起的宮腔粘連約占 9%，包括子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)、診斷性

6、刮宮術(shù)等。,,因此對宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)異常（痛經(jīng)、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)）的患者，都要考慮宮腔粘連的可能，也有部分患者沒有癥狀，僅有自然流產(chǎn)史。,臨床表現(xiàn),宮腔粘連的主要癥狀是月經(jīng)異常及生育功能障礙，其中月經(jīng)異常最常見的癥狀是月經(jīng)減少或閉經(jīng)。部分患者可不表現(xiàn)癥狀，因不孕就診而經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)在如下2個方面：,1. 繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)早產(chǎn)：因子宮內(nèi)膜的破壞，子宮容量減少，可影響胚胎正常著床而導(dǎo)致不孕。有研究認(rèn)為宮腔粘連患者即使妊娠，出現(xiàn)自

7、然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤前置、胎盤植入、胎盤殘留等產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率均高于正常產(chǎn)婦。,,宮腔粘連對生殖的影響：.干涉精子的遷移，卵子的運輸和胚胎的移植；.由于改變的宮腔輪廓導(dǎo)致宮腔壓力以及子宮收縮性的改變；.宮腔粘連引起減少的宮腔容積，間質(zhì)纖維化以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)； .懷孕后的高危因素：胎盤植入、胎兒宮內(nèi)生長受限。,,2.月經(jīng)周期的改變：粘連帶的存在使月經(jīng)血引流不暢，在宮內(nèi)積聚，可引起陰道不規(guī)則出血或出血淋漓不盡。經(jīng)量減少

8、：宮腔部分粘連，功能性內(nèi)膜面積明顯減少或子宮內(nèi)膜結(jié)締組織化可引起經(jīng)量減少。閉經(jīng)：宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜徹底破壞 ，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。繼發(fā)性痛經(jīng):如宮腔下段或?qū)m頸內(nèi)口處發(fā)生粘連，可引起局部阻塞；由于子宮內(nèi)膜未受損，仍會出現(xiàn)周期性剝脫和出血，而經(jīng)血不能經(jīng)宮口流出，積聚在宮腔內(nèi)，嚴(yán)重者并可逆流到輸卵管，盆腔。,宮腔粘連的分類,通常，宮腔粘連時，子宮形態(tài)、大小一般不會改變。但是根據(jù)粘連的程度不同，超

9、聲也會有不同的表現(xiàn)： 1）宮腔部分粘連：宮內(nèi)可見不規(guī)則的低回聲或高回聲帶（粘連帶）；粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲薄（≤3mm）或缺損，與肌層回聲分界不清；其余的內(nèi)膜回聲正常；宮腔內(nèi)如有積血，可顯示為宮內(nèi)暗區(qū)。 2）宮腔廣泛粘連：宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線狀；局部內(nèi)膜線中斷；內(nèi)膜無周期性改變， 患者經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)。 3）宮頸粘連：宮腔分離，內(nèi)見暗區(qū)；宮頸內(nèi)口閉合；無月經(jīng)來潮。,宮腔部分粘連,,人流術(shù)后宮腔廣泛粘連,宮

10、頸粘連,,分 型,根據(jù)宮腔鏡下或子宮輸卵管造影提示的位置及范圍，宮腔粘連分為四種類型：宮腔內(nèi)中央型粘連（位于子宮前后壁或者側(cè)壁，下圖 A/E）宮角處中央型粘連（圖 B/F）宮頸 - 峽部粘連（圖 C/G）導(dǎo)致除宮頸 - 峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連（圖 D/H）,,此外以宮腔鏡檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，人們提出了諸多宮腔粘連的分類方法。大體而言，根據(jù)粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純宮腔粘連；根據(jù)

11、粘連性質(zhì)分為膜性粘連、肌性粘連和結(jié)締組織性粘連；根據(jù)粘連程度分為輕度、中度、重度。,,美國生殖協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)： 1、宮腔粘連范圍：2/3為4分。2、粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。 3、月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分。 Ⅰ級（輕度）評分：1——4分； Ⅱ級（中度）評分：5——8分； Ⅲ級（重度）評分：9——12分,表 1. 中國宮腔粘連分級評分標(biāo)準(zhǔn)（圖片來源：宮腔粘連臨床診療中國專家

12、共識，《中華婦產(chǎn)科雜志》2015 年第 12 期）,注：輕度：0～8 分，中度：9～18 分，重度：19～28 分,超聲特征,典型超聲表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜分泌期時，經(jīng)陰道超聲檢查顯示內(nèi)膜「三線征」消失，類似肌性低回聲結(jié)構(gòu)（也可呈高回聲）連于子宮前后壁，將子宮內(nèi)膜「切斷」，分為上下兩部分（或多部分）。如若伴有宮腔積液，則形成類宮腔超聲造影效果，粘連部分更加明顯。注意：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有不明原因的宮腔積液時，應(yīng)仔細(xì)觀察有無合并宮腔粘連。,典型病例 1患

13、者女，40 歲，二胎前常規(guī)超聲檢查。主訴經(jīng)期腹部不適，月經(jīng)量少，時間延長。超聲發(fā)現(xiàn)如下圖 1- 圖 3 所示。經(jīng)隨訪，患者于上級醫(yī)院行宮腔鏡檢查，確診為輕度宮腔粘連，予以松解術(shù)治療。,圖 1 經(jīng)陰道超聲近宮底處橫切面聲像圖：顯示一肌性低回聲與子宮前后壁相連,,圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面（左圖）及橫切面（右圖）聲像圖：右圖顯示肌性低回聲將子宮內(nèi)膜切割,,圖 3 經(jīng)陰道超聲子宮縱切切面聲像圖：顯示宮內(nèi)膜被分割成兩部分,,典型病例 2患者

14、女，32 歲，G3P2，半年前人流，后月經(jīng)量少。超聲所見：子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁（圖 1- 圖 3）。,圖 1 和圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見一低回聲帶將宮內(nèi)膜分成兩部分,圖 3 經(jīng)陰道超聲子宮橫切面聲像圖：箭頭所示為宮腔粘連帶,典型病例 3患者女，32 歲，G2P1，主訴月經(jīng)量少、腹痛。既往有人流病史。超聲所見：子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁（圖 1～圖 3）。宮腔鏡證實為宮腔

15、輕度粘連,圖 1 經(jīng)陰道超聲宮底橫切面聲像圖：可見低回聲的宮腔粘連帶將子宮內(nèi)膜切斷,圖 2 和圖 3 三維超聲清晰顯示粘連的位置及范圍,,有研究通過宮腔的三維成像或者宮腔超聲造影，可使宮腔和內(nèi)膜病變顯示更清晰，據(jù)報道可將宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率提高到90％，對宮腔粘連的位置、數(shù)量、范圍能夠直觀的顯示出來。,,,典型病例 4患者女，19 歲，G2P0，主訴停經(jīng) 8 周伴陰道流血。2 年前曾有引產(chǎn)史。超聲所見：宮腔可見多條低回聲帶（圖 1～圖

16、 3）,圖 1 和圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見兩條低回聲粘連帶（光標(biāo)處所示）將子宮內(nèi)膜切割，使之連續(xù)性中斷,圖 3 三維超聲更清楚更直觀顯示粘連的位置及范圍,,典型病例 5中年女性，不孕TET周期前一周期監(jiān)測內(nèi)膜，多次“薄”，本周期再次排卵期監(jiān)測超聲診斷：1.子宮內(nèi)膜薄，內(nèi)膜面粗糙，宮腔粘連 2.子宮肌層靜脈曲張,,,,,老年女性 80歲 40歲前閉經(jīng),,宮內(nèi)節(jié)育器前方積液，宮腔下段閉合,,,,宮

17、腔粘連帶并宮腔積液,鑒別診斷,宮腔粘連應(yīng)與縱隔子宮或不完全縱隔子宮相鑒別。子宮縱隔也可表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的肌性低回聲，并將子宮內(nèi)膜分成兩部分，但縱隔的肌性結(jié)構(gòu)較寬，且從宮底開始縱向向下延伸，子宮內(nèi)膜成 V 型或 Y 型，子宮橫徑相對較寬，而宮腔粘連帶相對較細(xì)，可一條或多條，連接于子宮前后壁。（有時候會不會把位于宮腔中央的低回聲帶誤診為不完全性縱隔子宮。）,,,中晚孕宮腔粘連帶及其的鑒別,中晚孕宮腔粘連帶(羊膜片)應(yīng)與羊膜帶、不完全性縱隔子宮、

18、部分性輪狀胎盤鑒別。,宮腔粘連帶,1、首先分清概念，宮腔粘連帶=羊膜片=羊膜紙,發(fā)生率0.6%。 “羊膜片”這個概念在《超聲醫(yī)學(xué)》（郭萬昌等編著，1418頁）上可以查到?！把蚰ぜ垺边@個概念在《婦產(chǎn)科超聲圖譜》（陳鐵福等翻譯，213頁）上可以查到?！皩m腔粘連帶”這個概念沒有找到，但在《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》（嚴(yán)英榴等編著，438頁）上可以看到“宮腔粘連皺褶”這個名詞。我想應(yīng)是一個意思吧。2、羊膜帶綜合征（羊膜粘連帶綜合征）：這個概念

19、很確定，沒有其它代替說法。大家應(yīng)很熟悉，在多本書上都有。3、“羊膜帶”這個概念僅見于羊膜帶綜合征這種疾病的介紹內(nèi)容里。,,宮腔粘連帶和輪狀胎盤的形成成分是一樣的。也是最難鑒別的。都是由內(nèi)兩層絨毛膜和外兩層羊膜構(gòu)成。圖像鑒別點： 關(guān)鍵是光帶和胎盤的關(guān)系輪狀胎盤超聲圖像：必然是胎盤邊緣形成的片樣或環(huán)樣突起，其中若發(fā)現(xiàn)邊緣呈環(huán)樣可以確診。超聲圖像：宮腔粘連帶可以發(fā)生在宮腔任何地方，若和胎盤沒有關(guān)系，則可以明確不是輪狀胎盤。,,,明明看

20、到的是在羊膜腔里，為什么說是宮腔粘連帶？,有一個形象比喻，你可以自己做個試驗，用一根繩子，然后用一個氣球，把氣球充滿水，繩子固定不動，氣球外面包裹這繩子圍一圈。然后你做超聲檢查，你是不是就會發(fā)現(xiàn)，在超聲圖像上，繩子就在氣球的水囊里了？假設(shè)氣球就是羊膜，那么羊膜上再覆蓋一層胎盤。就可以出現(xiàn)一個條帶回聲，表面覆蓋了對折的胎盤回聲了。 這就是宮腔粘連帶產(chǎn)生的超聲圖像機制，不是你想象中的粘連帶長在羊膜腔內(nèi)。而是圖像重疊導(dǎo)致的。這是一個

21、空間概念。你明白了嗎？？？類似的圖像還可以出現(xiàn)在縱膈子宮。當(dāng)然，真正的羊膜帶和部分輪狀胎盤。的確是羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)的。超聲需要不斷的有空間概念，而不是平面概念,輪狀胎盤,輪狀胎盤的發(fā)生率不到1/6 000，它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內(nèi)，胎兒面為常見的外形， 并附著于臍帶上，可見有大血管中斷于環(huán)的邊緣，卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。

22、 輪狀胎盤可分為完全型（形成一完整的胎盤組織環(huán)）與部分型（形成不完整的胎盤組織環(huán)）兩類，部分型輪狀胎盤不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產(chǎn)、IUGR（宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ）、胎兒畸形、圍生兒病死率增高有關(guān)，但完全型輪狀胎盤少見。 輪狀胎盤的特征性聲像改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)帶狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。輪狀胎盤特別是胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的在聲像圖上

23、與羊膜帶綜合征有相似之處，容易產(chǎn)生誤診，二者應(yīng)注意鑒別。臨床意義易造成流血、流產(chǎn)，孕期陰道流水及早產(chǎn)。,,胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的輪狀胎盤較羊膜帶厚，由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成，基底部較厚，聲像圖中輪狀胎盤顯示為羊膜囊內(nèi)片狀稍強回聲橫越羊膜腔，漂浮于羊水中，與胎兒無粘連，胎兒運動不受限制，不發(fā)生胎兒畸形。由于輪狀胎盤與羊膜帶綜合征二者的預(yù)后及處理不同，因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水中有光帶回聲時要注意進行鑒別，以避免誤診導(dǎo)致不必要的終

24、止妊娠。 做超聲檢查時探頭應(yīng)對胎盤做放射狀掃查，即對胎盤邊緣做出360°掃查觀察，有利于評估輪狀胎盤的程度，有些情況下，如后壁胎盤，由于胎兒肢體的影響，可能未能顯示而漏診。超聲檢查在產(chǎn)科中具有無創(chuàng)、重復(fù)性好、經(jīng)濟等優(yōu)越性，是診斷輪狀胎盤的首選檢查方法。,,,羊膜帶綜合征,概述 妊娠中羊膜因醫(yī)源性或自發(fā)性破裂，羊水外流至羊膜囊外，羊膜部分或全部回縮，而形成羊膜帶。胚胎或胎兒可突入胚外體腔，若與羊膜帶粘連，由于

25、其束縛、壓迫等因素，可致胎兒被粘連、被破壞，形成各種畸形，稱羊膜帶綜合征。 羊膜帶發(fā)生率0.08%。是由外層胎膜延伸至羊膜腔（形成的）纖維束。通常認(rèn)為是由于內(nèi)層胎膜（羊膜）的破裂而沒有累及外層胎膜（絨毛膜）所致。羊膜帶的存在與肢體縮短和早期絨毛膜絨毛取樣(CVS)密切相關(guān)。,,羊膜帶的影響 隨著嬰兒的發(fā)育。其肢體可能被羊膜帶糾纏導(dǎo)致固定、收縮甚至截肢。在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)羊膜帶緊貼胎兒甚至包繞胎兒時，要密切隨診。發(fā)現(xiàn)羊膜帶的

26、存在，超聲醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)掃查胎兒肢體的各個部位。大約70%的羊膜帶在隨診超聲過程中（由于破裂或壓縮）會消失。 除了羊膜帶，如果沒有任何其他異常的證據(jù)，一般認(rèn)為胎兒是沒有風(fēng)險的。在這種情況下，他們被稱為“無礙羊膜帶”。一項研究觀察發(fā)現(xiàn)，無礙羊膜帶的存在增加了4倍的早產(chǎn)風(fēng)險(在37周之前)和9倍低出生體重嬰兒的風(fēng)險。,羊膜帶,羊膜帶綜合征：羊膜帶如與胎兒頭面粘連，可造成顱腦的部分缺損；若與胎兒腹壁粘連，則可發(fā)生腹 壁缺損而內(nèi)臟外翻；

27、胎兒的肢體、手指、足趾等如被卷入羊膜帶中，隨著胎兒生長，形成縮窄環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)截肢，連肢、并指或并趾的畸形。 聲像圖表現(xiàn)：1、羊水中可見一由絨毛膜板發(fā)生的漂浮的帶狀回聲，且與胎兒身體某部附貼或相連。2、胎兒胎動多受限制。3、往往合并羊水過少。羊膜帶綜合癥常并發(fā)多種胎兒畸形。如發(fā)現(xiàn)上述各種胎兒異常及羊膜帶回聲，可提示本病。,孕24周，宮腔內(nèi)厚片狀帶狀回聲，內(nèi)見靜脈血流信號，這是什么情況?,,,,,,,,,,,羊膜帶綜合癥應(yīng)注重

28、與羊膜片鑒別。后者可能系因?qū)m內(nèi)器械操作損傷，發(fā)生疤痕或伸越子宮腔的粘連，而使羊膜與絨毛膜沿著疤痕生長，形成羊膜片。因此，羊膜片較羊膜帶厚，其游離緣含兩層羊膜與兩層絨毛膜，基底部則更厚。在聲像圖中，羊膜片顯示為一羊膜囊內(nèi)基底較厚的膜狀回聲，有時可伸展很遠，甚至橫越羊膜腔。它的邊緣可能呈球形，但超聲顯示較難，需作多個切面觀察。羊膜片不會與胎兒發(fā)生粘連。當(dāng)妊娠進展時，疤痕伸展，至妊娠末期，羊膜片可消失不見。,總結(jié),宮腔粘連帶就是羊膜片，與宮腔

29、手術(shù)史及炎癥有關(guān)，晚孕時可消失，不纏繞胎兒，對胎兒幾乎無任何影響。與胎盤無關(guān)。該光帶常較粗。羊膜帶是羊膜自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，羊膜回縮造成，該光帶很細(xì)小，超聲不易看到，但因羊膜帶細(xì)而銳利且常與胎兒肢體纏繞，從而造成胎兒四肢缺失或是引起腹裂畸形等，超聲看到的這一類畸形多是羊膜帶造成的（但我們往往僅看到胎兒畸形的結(jié)果而不一定看到造成畸形的羊膜帶回聲）。輪狀胎盤是胎盤邊緣的褶皺光帶，是胎盤邊緣形成的片樣或環(huán)樣突起，可以是光帶也可以是厚片