腰椎穿刺術(shù)-中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

1、腰椎穿刺術(shù)Lumbar Puncture,一、訓(xùn)練內(nèi)容及時(shí)間分配（共3學(xué)時(shí)）,,,簡(jiǎn)單介紹LF01036U腰椎穿刺訓(xùn)練模型 2分鐘結(jié)合模型講授腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺點(diǎn)、準(zhǔn)備工作 8分鐘老師演示腰椎穿刺術(shù)操作步驟 25分鐘,,,以提問方式講授其臨床意義、注意事項(xiàng) 5分鐘同學(xué)分組訓(xùn)練，2人一組，一人為術(shù)者、一人為助手；老師現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤地方；同時(shí)反復(fù)播

2、放腰椎穿刺術(shù)光盤 110分鐘,二、準(zhǔn)備工作,（一）適應(yīng)癥,,,臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT正常者；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需行腦脊液置換者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病者臨床懷疑炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者,,,臨床懷疑脊髓病變者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病者，如腦膜癌病臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者脊髓造影鞘內(nèi)藥物治療,（二）禁忌癥,,,顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有

3、腦疝先兆者、懷疑后顱窩腫瘤者穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊椎結(jié)核者,,,血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、血小板明顯減少或使用肝素等藥物進(jìn)行抗凝治療者休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者開放性顱腦損傷術(shù)前,（三）操作前準(zhǔn)備工作,,,操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包及測(cè)壓管，無菌手套,治療盤（絡(luò)合碘，棉簽，膠布，2％利多卡因）等,,,模型準(zhǔn)備：檢查腰椎穿刺模型是否能正常使用,實(shí)際操作中完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序?qū)嶋H操作中向

4、患者說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便實(shí)際操作中對(duì)有藥物過敏史患者，需先做麻醉藥皮膚過敏試驗(yàn)實(shí)際操作中患者如有躁動(dòng)不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑,三、操作步驟,,,體位：將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺(tái)上； 臨床實(shí)際操作中，患者以左側(cè)臥于檢查床上，背 部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手 抱膝緊

5、貼腹部，使軀干呈弓形,,,體位：或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手挽住患者頭部， 另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊 柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針,,,穿刺點(diǎn)：一般選擇第3～4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)， 即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交 會(huì)處，有時(shí)也可在L4/5、L5/S1椎間

6、 隙進(jìn)行,,,消毒：用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚2-3遍，以穿 刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約 15厘米，且第二遍范圍小于第一遍鋪巾及麻醉：術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞 巾，以2%利多卡因自皮膚至 椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉,,,穿刺：

7、 術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，可有落空感（成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童2～4cm），緩慢拔出針芯，見無色透明液體流出表明穿刺成功,,,測(cè)壓：當(dāng)見到無色透明液體即將流出時(shí)，立即接上測(cè)壓 管，（臨床實(shí)際操作中，囑患者或由助手幫助

8、 將患者雙下肢緩慢伸直放松），測(cè)試并記錄腦脊 液的壓力，此為初壓,,,腦脊液標(biāo)本收集： 用無菌試管留取腦脊液，根據(jù)需要做相應(yīng)化驗(yàn)。通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。顱內(nèi)壓增高時(shí)放液速度宜慢且不宜過多，2～3ml即可,,,留取腦脊液后再接測(cè)壓管測(cè)壓，此為終壓術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)絡(luò)合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥6~8小

9、時(shí)，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng),,,臨床實(shí)際操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反應(yīng)術(shù)后避免打濕敷料，如有不適及時(shí)通知醫(yī)師整理穿刺包，清潔臺(tái)面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)穿刺物及時(shí)標(biāo)記、送檢、處理及時(shí)完善操作記錄書寫,四、注意事項(xiàng),,,模擬訓(xùn)練所操作對(duì)象為模型，臨床實(shí)踐中給患者行腰椎穿刺時(shí)，應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)：,,,嚴(yán)格無菌操作，避免蛛網(wǎng)膜下腔感染懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%

10、甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝,,,穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向重新進(jìn)針腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分,,,流出含血腦脊液時(shí)，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前

11、后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血?jiǎng)t各管顏色依次變淡 鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上,,,壓腹試驗(yàn)： 如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗(yàn)。令助手用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi),,,壓頸試驗(yàn)： 如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行

12、壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先做壓腹試驗(yàn)。令助手用手指壓迫一側(cè)頸靜脈10~15秒后放松，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈,,,壓頸試驗(yàn)：如腦脊液壓力迅速上升100~200 mmH2O以上，解除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降緩慢（部分梗阻），稱為壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞如

13、有顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗(yàn),五、臨床意義,,,診斷性穿刺：測(cè)定腦脊液壓力；檢查腦脊液的成分變化；注入造影劑或空氣，分別進(jìn)行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況，或蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)的情況治療性穿刺：注入藥物，或放出炎性腦脊液或血性腦脊液，如結(jié)核性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血等,六、課堂提問或課后思考題,,,腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何處理？什么是壓頸試驗(yàn)？它的臨床意義是什么？腰椎穿刺時(shí)流