血壓管理與臨床實踐2017社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座

1、血壓管理與臨床實踐 --201710安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座,,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University福建省心臟醫(yī)學(xué)中心Fujian Heart Medical Center葉明芳 yemingfang,高血壓日,1998年起每年10月8日為中國高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日,,,

2、,我國高血壓“三率”變化,人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較（%）,高血壓防控任重道遠(yuǎn) 我們?yōu)橹^斗！?。?我國高血壓患病率27.5%，約3.0億人群，其中1.5億未發(fā)現(xiàn),,83%（2.5億）血壓未達(dá)標(biāo),高血壓發(fā)病率,高血壓前期流行病學(xué)情況: 各國高血壓前期患病率,美國30%,葡萄牙13.3%（13歲在校青少年）,日本33%,韓國31.6%,印度38.35%,中國39.5％,中國慢性病前

3、瞻性研究（CKB研究）組對50萬人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有39.5%的居民為高血壓前期。,<120/80 mmHg,120-129/80-84 mmHg,130-139/85-89 mmHg,弗明漢心臟研究：不同年齡、血壓狀況人群演變?yōu)楦哐獕旱?年觀察,年齡,高血壓前期向高血壓的演變,高血壓前期,,JNC 7 血壓分級:正常血壓,,發(fā)生百分率,對61個前瞻性觀察研究進行薈萃分析，共入選100萬成年人(基線時無血管疾病記錄)，隨訪

4、1270萬人-年,Lewington S, et al. Lancet.2002;360:1903-1913.,血壓每升高20mmHg，心血管風(fēng)險倍增,降壓治療是降低心血管風(fēng)險的重要手段,Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救,NEJM：高血壓領(lǐng)域的那些里程碑試驗,早期降壓臨床試驗,1963年

5、美國Veterans Administration (VA)合作研究組開展最早的降壓臨床試驗(VA 1) ，由，共納入143名男性，入選標(biāo)準(zhǔn)為舒張壓在115~129 mmHg范圍內(nèi)。通過三藥聯(lián)合治療，試驗組研究對象相較于安慰劑組，心血管事件發(fā)生率明顯降低。(VA 2) 將研究樣本擴大到380名，入選舒張壓在90~114 mmHg范圍內(nèi)的研究對象，驗證了之前的研究結(jié)果。兩次臨床試驗提示降壓治療的重要性，但是對于無癥狀的血壓升高者，是否

6、需要進行降壓治療在當(dāng)時還存在爭議。,降壓重要性及必要性的確立獲得殺手稱號,1972年美國國家高血壓教育項目將高血壓稱為“沉默的殺手”，強調(diào)血壓升高的危險性及高血壓治療的重要性。但許多醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對于兩次VA試驗的結(jié)果并不完全信服，因此，研究者開展了HDFP研究，旨在解決臨床醫(yī)生的顧慮。此研究納入11000名研究對象，同時納入了男性和女性，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)為大于90 mmHg。試驗組為stepped care (SC)， 要求研究對象到

7、規(guī)定的地點進行降壓干預(yù)，且有降壓目標(biāo)。對照組為referred care (RC)，保持研究對象原有降壓治療狀態(tài)（有干預(yù)或者無干預(yù)），無預(yù)設(shè)的干預(yù)地點和降壓目標(biāo)。對于SC組，隨訪5年之后 ，56.7%的人舒張壓降至90 mmHg以下，而RC組中只有33.7%的人舒張壓降至90 mmHg以下。SC組相對于RC組，死亡率下降17%。同期，在國際上分別開展了Australian Therapeutic、European Working Pa

8、rty和MRC研究，對照組均給予安慰劑，結(jié)果表明合理的血壓控制可以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。降壓治療的重要性被進一步強化。,降壓重要性及必要性的確立,1990年代開展的HOT臨床試驗納入了18790名研究對象，同樣以舒張壓的降低為目標(biāo)，并且將降壓目標(biāo)值細(xì)分為90、85和80 mmHg，雖然三組之間主要心血管事件沒有顯著差異，但是研究結(jié)果表明將舒張壓降至90 mmHg以下是非常必要的。所以，多個臨床試驗的證據(jù)表明降壓的重要性，對高血壓患

9、者進行降壓治療刻不容緩。,18,舒張壓降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例%,治療前舒張壓,冠心病,研究數(shù) 事件數(shù) 相對風(fēng)險（95% CI） 相對風(fēng)險（95% CI）,治療前舒張壓,卒中,研究數(shù) 事件數(shù) 相對風(fēng)險（95% CI） 相對風(fēng)險（95% CI）,Law MR, et al BMJ2009:338:b1665.,降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益,治療組更好 對照組更好,治療組更好 對照組更好,卒中,

10、冠心病,冠心病和卒中事件降低比例(%),,,0 5 10 15,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治療組更好 安慰劑組更好,70-79,60-69,50-59,70-79,60-69,50-59,舒張壓降低(mmHg),冠心病,卒中,0.5 0.7 1 1.4 2,收

11、縮壓更重要？,1985年到1991年開展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點關(guān)注對象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對象需要收縮壓在160~219 mmHg范圍內(nèi)，同時舒張壓小于90 mmHg。隨訪2年之后，干預(yù)組與對照組之間收縮壓平均差值達(dá)到13 mmHg，同時干預(yù)組卒中風(fēng)險降低36%，復(fù)合終點結(jié)局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）風(fēng)險降低33%。,收縮壓更重要？,隨后在歐洲開展的Syst-Eur臨床試驗納入收縮壓在

12、160~219 mmHg范圍內(nèi)，同時舒張壓小于95 mmHg的研究對象，中期分析時即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較安慰劑組卒中風(fēng)險降低42%、心衰和心梗風(fēng)險降低25%，該試驗也因此被提前終止。同期STOP研究同時納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心梗或卒中的風(fēng)險降低38%。基于1980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認(rèn)為是降壓治療的重要靶標(biāo)。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標(biāo)值時，將標(biāo)準(zhǔn)定為舒張

13、壓90 mmHg，收縮壓140 mmHg。,倫理,在研究的最開始，當(dāng)我們還不清楚降壓是否可以獲益時，對對照組給予安慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來越多的證據(jù)表明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險，如果對對照組還是僅給予安慰劑就會出現(xiàn)倫理問題。因為同時考慮受試者的風(fēng)險和獲益，僅給予對照組安慰劑是不符合受試者的利益最大化原則的。2000至2007年HYVET研究僅納入了年齡在80歲以上的研究對象，因為既往對于這部分人群的

14、研究報道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對對照組給予安慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽性，降壓可以降低此類高血壓人群21%的死亡風(fēng)險。因此，認(rèn)為在所有年齡階段的高血壓人群中開展降壓治療是必要的，同時安慰劑的使用也變得更加謹(jǐn)慎。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,近10年來開展的高血壓治療臨床試驗旨在解決的主要問題是確定降壓的起始值或降壓的目標(biāo)值。1990年代進行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。

15、但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進行驗證，于是ACCORD研究。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,ACCORD研究中研究對象分為強化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）和正常降壓組(目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg)。到試驗結(jié)束時，雖然強化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14 mmHg，但是主要的心血管結(jié)局（心血管死亡、心梗和卒中）之間沒有明顯差異。同時值得注意的是，在強化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強

16、的藥物副作用。提示強化降壓的目標(biāo)值可能不是降壓的合理目標(biāo)值。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,而在2015年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）相較于正常降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg）,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗因此提前終止。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,ACCORD和SPRINT試驗結(jié)果的不同可能主要是因為兩

17、研究納入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對象，而ACCORD研究并沒有剔除糖尿病患者。后期還需要對SPRINT的研究結(jié)果進入深入分析和驗證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標(biāo)值。參考文獻：N Engl J Med 2016;375:1756-66 (PMID: 27806228),指南降壓目標(biāo)值,全球第一部高血壓指南JNC 1,,,2015年,2013年,,,,合并心血管疾病患者血壓降至130

18、 mm Hg以下，有心血管結(jié)果獲益,薈萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻，包括123項研究，共計613815例患者。提取有關(guān)研究特點和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時間，冠狀動脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進行匯集評估。按照基線時是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險隨血壓下降而下降的情況相似,Lancet,2015.12.23

19、,,,,,,,SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議：強化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)？,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標(biāo)，為隨機、單盲的多中心試驗。納入9361例收縮壓大于≥130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項其他危險因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎?。╡GFR<20 ml/min/1.73m2）人群

20、將受試者隨機分入強化降壓組（目標(biāo)收縮壓120 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140 mmHg）。主要復(fù)合終點包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實際平均隨訪3.26年,SPRINT研究結(jié)果顯示強化降壓可帶來更顯著的臨床獲益,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,,P＜0.001,P=0.003,,,強化降壓組患者獲益顯著，研究于2015年9月份提前終止,SPR

21、INT研究：強化降壓組多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更高,* 致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長住院時間，或重要醫(yī)學(xué)事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,,,降壓的幅度？,達(dá)標(biāo)的速度？,降壓治療：幅度和速度,早期降壓，早期保護更大程度降低未來發(fā)生心血管疾病風(fēng)險,,正常血管老化,年齡,,早期檢測并成功干預(yù),完全損害,完全正常,血管壁,,,,,早期成功干預(yù),晚期干預(yù),,危險因素作

22、用下的血管老化,Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10,早期血壓控制對心血管結(jié)局的益處：FEVER試驗亞組分析Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究組（中國北京和意大利米蘭）,早期達(dá)標(biāo)-來自中國的證據(jù),1個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相比顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險,FEVE

23、R試驗共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國高血壓患者，隨機分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個月血壓是否達(dá)標(biāo)進行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險均顯著低于1個月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)患者 3個月及6個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件風(fēng)險顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，而全因死亡風(fēng)險無顯著差異,卒中事件,心血管事件,全因死亡,隨訪時間(月),隨訪時間(月),隨訪時間(月),Yuqing

24、Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究組(中國北京和意大利米蘭),HR=0.672 P=0.0017,發(fā)生事件的患者比例(%),血壓達(dá)標(biāo)：＜140/90 mmHg；血壓未達(dá)標(biāo)：＞140/90 mmHg,發(fā)生事件的患者比例(%),HR=0.614 P≤0.0001,發(fā)生事件的患者比例(%),HR=0.553 P=0.0007,治療1

25、個月內(nèi)達(dá)標(biāo)與1-6月內(nèi)達(dá)標(biāo)相比顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險,發(fā)生事件的患者比例(%),發(fā)生事件的患者比例(%),所有心血管事件,全因死亡,HR=0.651 P=0.0110,HR=0.493 P=0.0075,FEVER試驗共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國高血壓患者，隨機分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)較早及較晚血壓控制進行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的心血管事件及全因死亡風(fēng)險均顯著低于