腹部物診

1、腹部正常體檢,準備和注意事項腹部分區(qū)和體表標志腹部體檢肛門檢查,一、腹部體格檢查準備和注意事項,光線充足,檢查床高低適宜；檢查者的手溫暖并剪短指甲；站立于患者右側； 排空膀胱,低枕平臥,充分暴露腹部(乳頭以下至恥骨聯(lián)合以上),兩臂垂放兩側,雙膝半屈位； 充分解釋,告訴病人如何配合檢查并要求其指出壓痛區(qū)；檢查動作要緩慢輕柔,避免突然動作,有問題的區(qū)域應最后檢查；,二、腹部分區(qū)和體表標志,腹部解剖標志：描寫和記錄臟器及病變位置

2、；腹部分區(qū)：九分法和四分法。 后者簡潔、實用；有代表意義的壓痛點：膽囊點、麥氏點、上 和中輸尿管點、肋脊點和肋腰點；檢查順序為視、聽、叩、觸；,,腹股溝韌帶,腹上角,,劍突,臍,髂前上棘,腹直肌外緣,,肋弓下緣,,三、腹部的體表標志,脊肋角：背部十二肋骨與脊柱的交點肋腰點：背部十二肋骨與腰肌外緣的交點,*,四、腹部分區(qū)與臟器分布（1）,,左上腹部

3、left hypochondial region ：脾、胃、結腸左曲、胰尾、左腎、左腎上腺,左側腹left lumber region ： 降結腸、空或回腸，左腎,,左下腹 left iliac region ：乙狀結腸女性左側附件、男性左側精索、淋巴結,右上腹right hypochondrial region ：肝右葉、膽囊、結腸右曲、右腎右腎上腺,右側腹right lumber region ：升結腸空腸、右腎,右下腹r

4、ight iliac region ：盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結、女性右附件、男性右精索,上腹部epigastric region ：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭與胰體、 橫結腸、腹主動脈 、大網(wǎng)膜,下腹部hypogastric region ： 回腸、乙狀結腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮,臍部umbilieal region ：小腸、血管、淋巴結,,九分法,四分法,right upper quadrant,right l

5、ower quadrant,left upper quadrant,left lower quadrant,腹部檢查：,視、聽、叩、觸。,腹部輪廓：平坦, 對稱，臍部居中下凹；呼吸運動：呈腹式或胸式呼吸；腹壁皮膚：腹部運動：,視診,視診 一、腹部外形,1、腹部膨?。簩ΨQ性；局限性； * 全腹膨隆：測量腹圍（排尿后）； 腹腔積液(腹水)－蛙腹、 尖腹； 腹內積氣－胃腸道積氣、腹腔積氣(氣腹

6、)；,視診 一、腹部外形,腹內巨大包塊：足月妊娠,巨大卵巢囊腫； * 局部膨?。╝bdominal bulge）： 臟器腫大, 腫瘤,炎性包塊,胃腸 脹氣, 腹壁腫物和疝等；*依照解剖位置和膨隆形狀作出推斷；*腹壁腫塊和腹腔內腫塊的鑒別；,視診 一、腹部外形,2. 腹部凹陷(abdominal retraction) 全腹凹陷：消瘦、脫水, 舟

7、狀腹(scaphoid abdomen), 局部凹陷：腹直肌分離、粘連；,腹部外形,,腹 部 膨 隆,腹壁腫塊和腹腔腫塊的鑒別、腹痛原因的鑒別 （抬頭試驗）,,抬頭起坐，或雙腿懸空，使腹肌緊張,視診 二、呼吸運動,正常呼吸運動受限或增強1、減弱：腹水,腹痛,腹膜炎,腹腔巨大腫物；2、消失：腸麻痹，急性腹膜炎；3、增強：大量胸水，癔??；,視診 三、

8、腹壁皮膚,1、腹壁靜脈：有無曲張（varicosis）、 血流方向*顯露：皮膚薄；*曲張：門脈高壓、Budd-Chiari syndrome；,靜脈血流方向辨別方法,腹壁靜脈走行方向,,正常,Caput medusae,2、疝(henia)：臍疝, 切口疝, 白線疝, 腹股溝疝, 股疝; 疝的可回復性、抬頭試驗3、腹股溝腫物及淋巴結腫大；4、陰毛分

9、布腹部體毛： 增多：皮質醇增多癥； 減少：垂體前葉功能減退， 性功能減退。,視診 三、 腹壁皮膚,,疝(Hernia),疝(Hernia),視診 三、 腹壁皮膚,5、腹壁皮膚：瘢痕,黃染,色素,皮疹,紫紋,白紋,瘀斑, 腹壁、骶部水腫,肝區(qū)肋間隙水腫； 臍部分泌物和潰瘍；臍環(huán)；

10、 帶狀皰疹； Addison??； 皮質醇增多癥 Grey-Turner征與Cullen征 ：血自腹膜后間 隙至側腹壁或臍周。見于重癥胰腺炎與 腹腔內大出血。,Grey-Turner 征,This patient with severe acute pancreatiti

11、s presented with severe abdominal pain, distension and vomiting. Within 2 days of his admission, he developed characteristic discoloration in both flanks, which spread forwards to the iliac fossae. Grey Turner's sig

12、n results from the tracking of blood from the pancreatic area of the retroperitoneum.,視診 四 、腹部運動,1、上腹部搏動 (范圍,強度)： 腹主動脈瘤和肝血管瘤， 右心室增大；,2、胃型、腸型及蠕動波 切線方向光線下觀察，部位，方向，觸拍誘發(fā)*胃腸型(g

13、astric/intestinal pattern)： 梗阻近端胃腸擴張顯形；*蠕動波(peristalsis)：擴張的胃腸蠕動增強； 幽門梗阻：胃型和左上?右下蠕動波； 小腸梗阻：臍周腸形和蠕動波； 結腸遠端梗阻：腹部周邊腸形和蠕動波；,視診 四

14、、腹部運動,腹部聽診,將溫暖的聽診器輕置于腹壁, 在四個象限依次聽診。1、腸鳴音(bowel sounds)2、振水音(succussion splash)3、血管音(vascular sound, bruits)4、摩擦音(fricative sound)5、搔彈音(scratch sound),聽診 一、腸鳴音,腸鳴音： 正常：4-5次/分鐘,音調不高亢; 活躍：&g

15、t;10次/分鐘; 急性胃腸炎;消化道大出血； 減弱或消失：連續(xù)3分鐘聽不到腸鳴音； *低血鉀，胃腸動力低下； *麻痹性腸梗阻，急性腹膜炎 腸鳴音亢進：高調,氣過水聲,金屬音； 機械性腸梗阻,,▲,1分鐘,腹部聽診,2、振水音：晃動腹部或連續(xù)沖擊，聽到上腹部液

16、 體撞擊聲；幽門梗阻3、血管音：主動脈,腎動脈,髂動脈,股動脈雜音的 相應聽診區(qū)；動脈吹風性雜音和槍擊音； 靜脈營營音(柔軟,低調,連續(xù)性,在上腹部和臍周) 動脈瘤或狹窄，靜脈曲張4、摩擦音：深吸氣時在肝區(qū)和脾區(qū)可聞較高調而粗糙的摩擦音；脾周圍炎5、搔彈音:水坑征 微量腹水測定（120ml） 肝下界,腫物大小,腹主動脈瘤或狹窄(中腹部)腎動脈狹窄(左右上腹

17、部) 髂動脈狹窄(左右下腹部),腹部叩診,與觸診結合, 明確腹腔臟器大小及有無叩痛及實性腫物的存在；腹腔積氣和積液情況；腹部一般叩診：含氣的胃腸和腹腔內游離氣體呈鼓音(tympany),而實體臟器和腫物則呈濁音(dullness)；,*,腹部叩診,一、肝：肝上界, 肝下界, 肝上下徑(正常人右鎖骨中線的肝上下徑為6-11cm)；肝區(qū)叩痛(間接拳擊叩診法)；,腹部叩診,肝濁音界擴大－肝占位性病變;肝炎;肝淤血等；肝濁音

18、界縮?。毙愿螇乃?肝硬化;胃腸脹氣;肝濁音界消失－急性胃腸穿孔；肝濁音界上移－右下肺不張;右肺纖維化；肝濁音界下移－肺氣腫;右側張力性氣胸；肝區(qū)叩擊痛－肝炎;肝膿腫；,腹部叩診,2、脾：脾濁音區(qū)：右側臥位，左腋中線自最下一個肋間向上 叩診,正常為4-7cm, 脾濁音區(qū)不超過左腋前線。 脾濁音區(qū)擴大－脾腫大； 脾濁音區(qū)縮?。髠葰庑?胃擴張;鼓腸。3、胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))：半圓形鼓音區(qū),上界

19、為第6肋骨,外界為左腋前線,下界為左肋弓)。 明顯縮小或消失－脾腫大;左側胸腔積液;肝左葉腫大 心包積液等。,腹部叩診,4、膀胱：充盈情況及張力。 多用于檢查尿潴留。5、腎臟：腎叩痛——坐位, 肋脊角,間接拳擊叩診法；見于腎炎;腎盂腎炎;腎結石;腎結核。,腹部叩診,六、腹水：移動性濁音（shifting dullness)

20、 > 1 000ml ，由平臥→右側臥位→左側臥位, 由平臥→半臥位, 由平臥→胸膝位(水坑征,puddle sign)； *巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別： 濁音區(qū)和鼓音區(qū)的位置； 濁音區(qū)可否移動； 尺壓試驗；,Shift dullness 1,觸診

21、 一、淺觸診,觸診方法： 取仰臥位。淺觸診:依次用手指掌面輕壓腹壁,深度<1cm,檢查①腹肌緊張； ②壓痛； ③腹壁腫物; ④大的腫物和明顯脹大的臟器；抬頭試驗:區(qū)分腹腔與腹壁的占位、壓痛,1、腹肌緊張度,增加－多提示炎癥累及腹膜板狀腹(board-like rigidity)揉面感(dough kneading sensation)局部腹壁緊張減低－慢性消耗性疾??； 大量放腹水后；

22、,腹肌緊張和抵抗：對四個象限依次進行輕柔觸診,正常腹壁柔軟。 如果有腹肌緊張,應注意：①自主性的還是非自主性的；②范圍；③性質：揉面感,抵抗或板樣強直；④有無皮膚過敏區(qū)；腹痛的觸診：患者平臥,充分放松, 檢查時注意患者的反應和表情； 部位,范圍,程度,深度,壓痛點是否恒定；,淺觸診,中觸診:檢查①輕觸診所沒有發(fā)現(xiàn)的壓痛；②肝脾腫大； 肝脾觸診注意事項： 病人放松,用口深呼吸,觸診的起始位置要足夠靠

23、下,以免漏掉腫大的肝脾下緣；在整個呼吸周期進行觸診,中觸診,三、深觸診,深觸診:深壓并滑動手指, 檢查①腹腔臟器的確切情況；②較深在或不太明顯的腫物；③輕中觸診時未能發(fā)現(xiàn)的壓痛；④主動脈；（5）反跳痛: 范圍，程度； 雙手觸診:①將左手按壓在右手手背進行觸診,以增加觸診的深度；②用左手托起左腰或右腰部,用右手觸診,用于深部臟器如腎臟和脾的觸診；,觸診 肝臟,肝臟： ①大小(肋下,劍突下);

24、 ②質地:軟,中等或堅硬; ③表面:光滑,結節(jié)感; ④邊緣規(guī)則與否,銳利或圓鈍; ⑤肝臟觸痛和程度,肝區(qū)肋間隙有無水腫壓痛； ⑥腫大的肝臟有無波動感; ⑦肝臟腫物:大小與質地; ⑧肝頸靜脈回流征:用手掌緩慢重壓腫大肝臟, 觀察頸靜脈是否變得更充盈；,,觸診

25、 肝臟,肝腫大－彌漫性:肝炎;肝淤血;脂肪肝等； 局限性:肝腫瘤;肝膿腫;肝囊腫等；肝縮小－急性或亞急性肝壞死;晚期肝硬化；肝壓痛－肝膿腫;肝炎；肝叩痛－深部肝膿腫；肝質地－韌：急性肝炎；脂肪肝； 硬：肝癌；肝硬化；,觸診 肝臟,肝表面－邊緣圓鈍：脂肪肝；肝淤血； 不光滑：肝癌；多囊肝；肝震顫（liver thrill）－肝包蟲??；肝區(qū)摩擦感－肝周圍炎；肝頸靜脈回流征－右心

26、衰竭；搏動—傳導性 擴張性：三尖瓣關閉不全 火柴試驗,脾：正常人脾臟不能觸及取仰臥位或半右側臥位；脾臟大小,質地,表面,邊緣,切跡,和壓痛對巨脾進行觸診時,手法必須輕柔,以免引起脾破裂； 脾大：輕度：深吸氣,肋下<2cm; 中度： 高度：過臍或過前正中

27、線，測量,觸診 脾臟,觸診(九),脾臟記錄方法；?第1測量(甲乙線）： 左鎖骨中線上左肋緣至 脾下緣的距離 ?第2測量（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣至脾最遠的距離；?第3測量（丁戊線）：脾右緣距腹中線的距離；,觸診 脾臟,脾腫大－輕度：傷寒；瘧疾；SBE等； 中度：肝硬化；淋巴瘤；慢性溶貧； 重度：慢粒；黑熱?。还撬枥w維化；

28、 慢性瘧疾；脾表面－不光滑：淋巴肉瘤；惡組；脾壓痛－脾膿腫；脾梗塞；脾區(qū)摩擦感－脾周圍炎；,觸診 膽囊,位于肝界下方腹直肌外緣, 梨狀囊性； 有一定張力,隨呼吸運動；正常人膽囊不能觸及；手法；腫大伴壓痛：急性膽囊炎; 膽囊壓痛; Murphy’s sign腫大無壓痛：壺腹周圍癌；Courvoisier’s sign腫大有實性感：膽囊結石；

29、膽囊癌；,雙手深處診；正常腎臟應為光滑,質韌,無壓痛,邊緣圓鈍；正常瘦人的右腎下緣?？捎|及,絕大多數(shù)正常人左腎下緣不能觸及；腎下垂站臥檢查 腎腫大－腎盂積水；多囊腎；腎腫瘤等 游走腎,觸診 腎臟,Kidney palpation,,觸診 膀胱,正常人膀胱僅在充滿尿液時才能觸及,為光滑,圓形,有一定張力,其基底部延伸至恥骨聯(lián)合下方；觀察膀胱有無明顯擴張和張力明顯升高；

30、漲大－各種原因所致的尿潴留；,觸診,主動脈：用雙手指掌面在腹中線略偏左處向深部按壓,以感覺主動脈搏動和擴張方向(向前或向兩側)。正常瘦人主動脈搏動?？捎|及,向前方擴張； 臍環(huán)：臍部內陷或凸起；臍環(huán)是否規(guī)則,有無結節(jié)(轉移淋巴結)；,觸診 壓痛(tenderness),壓痛點－相應部位的解剖情況；有代表意義的壓痛點：深壓痛 膽囊點－膽囊病變； 麥氏點（McBurney

31、）－闌尾病變； 上和中輸尿管點－輸尿管病變； 季肋點、肋脊點和肋腰點－腎臟病變；,觸診 反跳痛（rebound tenderness）,手法：中、深觸診，稍停頓，迅速抬手意義：炎癥累及腹膜壁層,觸診 腹部腫物,①腹壁和腹腔內腫物的鑒別；②腫物部位,與腹腔臟器的關系,大小,質地,形狀,光滑度,壓痛,波動感,活動或固定,搏動性,是否隨呼吸而移動；③可能誤為腫物的正常

32、組織：腎臟,子宮,膀胱,主動脈,髂總動脈,骶骨岬,腹直肌側緣,充滿糞便的結腸；,觸診 腹部腫物,腫瘤 炎癥性腫塊 TB 腸粘連 空腔臟器腫大 急性胃擴張，腸扭轉，先天性巨結腸。 寄生蟲 包囊蟲 其他 疝,觸診,腹水觸診：波動感（fluctuation）/液波震顫； 3000~4000ml以上液體才能查出；胃內存有大量液體和氣體：振水音(succussion) sp

33、lash)；空腹或餐后6~8小時測出－幽門梗阻；胃擴張,觸診,浮沉法:大量腹水時可用浮沉法進行肝脾觸診；,肛門的檢查(一),肛門區(qū)視診：外痔,肛門裂,潰瘍,紅腫,瘺管,水腫,腫物,脫垂,濕疣；肛門旁觸診：壓痛,皮溫,波動感；肛門指檢：①事先做好解釋工作,消除緊張；②體位:左側臥位(左腿伸直,右腿屈曲)或胸膝臥位；③檢查方法：,肛門的檢查(二),③肛管:有無觸痛和觸痛程度,括約肌張力和收縮力,肛門環(huán)有無不規(guī)則或結節(jié)；④直腸壁:

34、粘膜是否光滑,有無腫物和壓痛;⑤腸腔外有無結節(jié)和腫物,大小,壓痛,質地和活動度,有無囊性包塊和波動感； 內痔；腫瘤；息肉; 腹腔轉移癌⑥前列腺(男病人):大小,前列腺溝是否存在,輪廓,質地,對稱性,活動度,觸痛;,⑦宮頸(女病人):大小,輪廓,光滑度,對稱性,質地,觸痛,活動度; ⑧令患者向下用力,使手指進一步伸入,檢查后穹隆部位有無壓痛和結節(jié)；⑨觀察指套是否染血,大便有無膿血；,肛門的檢查(三),腹部膨?。焊顾?/p>

35、靜脈曲張異常靜脈交通支肝硬化,脾腫大,Gross splenomegaly has been marked on the abdomen of this Filipino boy who has schistosomiasis.,腹部常見病變 肝硬化,1、腹水2、靜脈側支循環(huán)建立與開放3、脾大,視：肝病面容，蜘蛛痣，鞏膜 黃染， 肝掌，男性乳房發(fā)育， 腹隆起， 靜脈曲張與血流方向

36、 移動性濁音聽：血管雜音、腸鳴音弱 叩：肝脾大、移動性濁音觸：肝大小，質地，表面，肝頸回 流征 脾：大小，質地,腸梗阻,腸腔內容物在腸道內通過受到障礙時，稱為腸梗阻（intestinal obstruction). 發(fā)生的基本原因分： 機械性：腫瘤，腸粘連，腸扭轉，糞塊，蛔蟲團等。 動力性：麻痹性與痙攣性；前者：腹部手術后，腹膜炎，

37、腹膜后出血，感染 ；血管。后者較少見：外傷，異物等。,腸梗阻,臨床癥狀：腹痛 嘔吐--早期 晚期：部位 時間 腹脹，停止排便與排氣，發(fā)熱,腸梗阻,體征：視：一般：