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1、,2011生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn),開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心 二○一一年七月,,第一章享受生育保險(xiǎn)具備條件,一、參保并足額繳費(fèi) 二、符合國(guó)家計(jì)劃生育政策,第二章生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn),,生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目一、產(chǎn)前檢查費(fèi)二、生育醫(yī)療費(fèi)三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)四、生育津貼,一、產(chǎn)前檢查費(fèi) 采取按限額支付的方式付費(fèi),費(fèi)用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的按照實(shí)際發(fā)生額支付,高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的,按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。,生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付標(biāo)
2、準(zhǔn),,特別提示,1、產(chǎn)前檢查費(fèi)自辦理妊娠登記后可憑《社會(huì)保障卡》在生育保險(xiǎn)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2、職工在懷孕周數(shù)內(nèi)只享受相應(yīng)的支付金額。 如:懷孕28周以?xún)?nèi)最高只能聯(lián)網(wǎng)800元3、保胎藥品費(fèi)及治療費(fèi)都屬于自費(fèi)項(xiàng)目。懷孕職工因其他疾病就醫(yī)時(shí)應(yīng)就診其他科室,費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。,二、生育醫(yī)療費(fèi) 采取按定額支付或按項(xiàng)目支付的方式付費(fèi)。 支付標(biāo)準(zhǔn)(定額支付)1、自然分娩3000元;2、人工干預(yù)分娩3100元;3、
3、單純剖腹產(chǎn)3600元;4、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。,人工干預(yù)分娩包括:1、手剝胎盤(pán)術(shù); 2、宮頸裂傷;3、陰道壁血腫切開(kāi)術(shù); 4、單胎產(chǎn)鉗術(shù);5、單胎臀位牽引術(shù); 6、胎頭吸引術(shù);7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù); 8、毀胎手術(shù)分娩。,剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指:1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù);2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù);3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù);4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)的。,特別提示,1、 本市住院的醫(yī)療費(fèi)必須聯(lián)網(wǎng)結(jié)
4、算2、由于社會(huì)因素實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)(無(wú)手術(shù)指征)的住院醫(yī)療費(fèi)按自然分娩進(jìn)行支付,其生育津貼也按自然分娩標(biāo)準(zhǔn)支付。,三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) 是指職工因?qū)嵭杏?jì)劃生育需要,實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 三種支付方式:定額、限額、項(xiàng)目,(一)按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1、 放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器200元;2、 人工流產(chǎn)260元;3、高危人工流產(chǎn)600元;4、引產(chǎn) 1000元
5、 (一級(jí)醫(yī)院) 1300元 (二級(jí)醫(yī)院) 1600元 (三級(jí)醫(yī)院) 5、女職工絕育術(shù)1000元;6、男職工絕育術(shù)600元。,高危人工流產(chǎn) ( 前提條件是住院 )包括:1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)再次流產(chǎn)的;2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的;4、生殖器畸形的; 5、子宮肌瘤合并妊娠的;6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的;7、帶器妊娠的; 8、有嚴(yán)重血液
6、系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。,(二)按限額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用,比照流產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)(260元)限額支付。(三)按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi),符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付。,四、生育津貼,1、 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)
7、用。凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策持有《生育服務(wù)證》的,不論妊娠次數(shù),都可按規(guī)定享受生育津貼。2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開(kāi)始計(jì)算。 計(jì)算方法: 生育津貼=生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受產(chǎn)假天數(shù)(四舍五入保留2位小數(shù)),產(chǎn)假天數(shù)的計(jì)算,★ 同時(shí)具備以上多種情況的,產(chǎn)假天數(shù)累加計(jì)算,五、發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付,1、違反國(guó)家或本市計(jì)劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
8、;3、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征,職工個(gè)人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)(社會(huì)因素)所發(fā)生超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;5、職工本人要求的特需項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用;6、實(shí)施人類(lèi)輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。,,第三章生育保險(xiǎn)登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、生育保險(xiǎn)登記類(lèi)別,(一)本市生育1、妊娠登記 2、住院登記 (二)異地生育1、妊娠登記 2、異地就醫(yī)登記 3、住
9、院登記,二、 妊娠登記管理,妊娠登記的時(shí)限要求:生育妊娠登記: 1、 妊娠登記是確定生育保險(xiǎn)待遇享受資格的前提,持本市《生育服務(wù)證》的參保女職工應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)到本市聯(lián)網(wǎng)妊娠登記醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險(xiǎn)妊娠登記,登記后可憑《社會(huì)保障卡》進(jìn)行產(chǎn)前檢查費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,2、由于以下情況不能在醫(yī)院辦理的到開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心辦理登記: (1)個(gè)人參保信息不符 (2)參保繳費(fèi)異常 (3)持有非本市開(kāi)具的《生育服務(wù)證》,計(jì)劃生育妊娠登記:
10、 計(jì)劃生育妊娠登記可憑《社會(huì)保障卡》生育保險(xiǎn)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理,登記后流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,如因各種原因在醫(yī)院無(wú)法辦理,應(yīng)在手術(shù)之前持相關(guān)材料到開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心辦理計(jì)劃生育妊娠登記,未辦理妊娠登記所產(chǎn)生的流產(chǎn)費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。,,妊娠登記的所需材料:1、參保人員在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記所需提供的資料:(1)參保人員夫妻雙方二代居民身份證原件;(2)本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)街計(jì)劃生育部門(mén)出具的《生育服務(wù)證》原件;(3)參保
11、人員《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。,2、參保人員在開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心辦理妊娠登記需提供的材料: (1)參保人員《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件和復(fù)印件; (2)《診斷證明書(shū)》原件(蓋診斷證明專(zhuān)用章和生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章) (3)妊娠化驗(yàn)單或B超檢查單 (4)《生育服務(wù)證》原件和復(fù)印件; (5)代辦人居民身份證原件和復(fù)印件。 所提供的外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生部門(mén)審核并加蓋公章。在妊娠登記時(shí)限內(nèi)發(fā)生自然
12、流產(chǎn),尚未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的,由現(xiàn)居住地街計(jì)生辦出具《生育保險(xiǎn)婚育證明》,該證明可替代《生育服務(wù)證》,準(zhǔn)予進(jìn)行妊娠登記。注:在懷孕10周之內(nèi)進(jìn)行妊娠診斷并開(kāi)具《妊娠診斷證明》,醫(yī)院出具《診斷證明書(shū)》10日內(nèi)辦理。,帶孕參保職工的管理:一、帶孕參保: 是指職工在懷孕之后再投繳生育保險(xiǎn),且本次懷孕符合國(guó)家計(jì)劃生育政策即可以領(lǐng)取生育服務(wù)證書(shū)的情形。二、審批和登記管理1、由單位經(jīng)辦人員提供勞人局的用工登記備案表原件及復(fù)印件并書(shū)
13、寫(xiě)帶孕參保情況說(shuō)明加蓋單位公章。2、將情況說(shuō)明書(shū)提交征繳部部長(zhǎng)和醫(yī)療部部長(zhǎng)簽字審批。3、審批合格后持妊娠登記相關(guān)材料及審批意見(jiàn)到窗口辦理妊娠登記。,三、住院登記管理,住院登記的時(shí)限要求 1、參保職工在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院,應(yīng)于住院當(dāng)天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時(shí)辦理的,應(yīng)在5日內(nèi)補(bǔ)辦進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;因其他原因不能在醫(yī)院辦理的,應(yīng)在5日內(nèi)到開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記,將住院資格確認(rèn)書(shū)返醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 2、異地分娩及長(zhǎng)期派駐異
14、地參保職工在當(dāng)?shù)貍浒付c(diǎn)醫(yī)院住院,應(yīng)在住院后10日內(nèi),由其委托代辦人到開(kāi)發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記。住院費(fèi)用先全額墊付,醫(yī)療費(fèi)用與生育津貼一起申報(bào)。,住院登記的所需材料:1、住院證原件(加蓋生育保險(xiǎn)章);2、《妊娠登記表》職工留存聯(lián);3、《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件;4、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件及復(fù)印件;5、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件。特別提示: 本市醫(yī)院住院分娩的參保職工,攜帶以上材料在醫(yī)院辦理登記并進(jìn)
15、行住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,,1、異地就醫(yī)應(yīng)具備以下條件:①夫妻雙方在津均無(wú)親屬需回原籍分娩的;②由于工作原因被單位長(zhǎng)期派駐異地的;③異地安置的退休人員,四、異地就醫(yī)登記,2、異地醫(yī)院選擇要求:①回原籍分娩的,應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患叶?jí)以上生育(或醫(yī)療)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(民營(yíng)、私立醫(yī)院除外);②長(zhǎng)期派駐異地人員和異地安置退休人員可在當(dāng)?shù)剡x擇一家一級(jí)和一家二級(jí)或二級(jí)以上具備助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,作為
16、本人在當(dāng)?shù)氐纳kU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員生育醫(yī)院應(yīng)選擇二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院。,3、登記時(shí)限要求 異地分娩參保人員應(yīng)在回原籍待產(chǎn)前進(jìn)行異地就醫(yī)備案,長(zhǎng)期派駐異地的參保人員和異地安置的退休人員應(yīng)在參保首月或派駐異地之前進(jìn)行異地就醫(yī)備案。,4、異地就醫(yī)備案登記所需材料:① 天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)參保職工匯總表(登字6號(hào))(需加蓋單位公章),一式兩聯(lián);② 天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表(登字7號(hào))(需加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保章、當(dāng)?shù)厣绫U隆?/p>
17、位公章),一式兩聯(lián);③夫妻雙方所在單位出具在津無(wú)親屬證明(異地分娩) 職工所在單位出具的長(zhǎng)期外派證明(長(zhǎng)期派駐異地)。,第四章生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、申報(bào)日期,1、住院醫(yī)療費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)檢費(fèi)在職工產(chǎn)假結(jié)束后當(dāng)月或次月由單位經(jīng)辦員統(tǒng)一申報(bào);2、社保接單日期為每月的1日—10日的工作日。,(一)參保人員在本市住院生育的,住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,只申報(bào)生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用,提供以下材料:1、產(chǎn)后《診斷證明書(shū)》——蓋生育保險(xiǎn)
18、專(zhuān)用章及診斷證明章; 2、出院記錄或(出院小結(jié))——蓋該醫(yī)院病案室部門(mén)專(zhuān)用章;3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件;4、《獨(dú)生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件;5、產(chǎn)前檢查票據(jù)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及對(duì)應(yīng)的機(jī)打費(fèi)用清單, 已聯(lián)網(wǎng)部分的不用提供;6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格:津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)(一式兩聯(lián))、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示
19、: 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨(dú)生子女證》由本人書(shū)寫(xiě)放棄30天產(chǎn)假津貼聲明,并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,二、申報(bào)材料,(二)參保人員在異地住院生育的,住院費(fèi)用先行墊付,產(chǎn)假期滿(mǎn)后,申報(bào)住院費(fèi)、生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)用,提供以下材料:1、產(chǎn)后《診斷證明書(shū)》——蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章及診斷證明章2、出院記錄或(出院小結(jié))——蓋該醫(yī)院病案部門(mén)專(zhuān)用章3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件;4、《獨(dú)生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件
20、;5、住院費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及機(jī)打費(fèi)用清單;6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及機(jī)打費(fèi)用清單;7、《其他住院登記表》參保人員留存聯(lián)8、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格:津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)(一式兩聯(lián))、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示:1、如以上需要的章當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)未啟用則由當(dāng)?shù)厣珉U(xiǎn)管理機(jī)關(guān)或醫(yī)院開(kāi)具以其他業(yè)務(wù)用章代替的相關(guān)文字說(shuō)明
21、,并相關(guān)材料上加蓋此業(yè)務(wù)章,2、 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨(dú)生子女證》由本人書(shū)寫(xiě)放棄30天產(chǎn)假津貼聲明,并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,(三)領(lǐng)取《生育服務(wù)證》流產(chǎn)的,申報(bào)流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi),提供以下材料:1、《生育服務(wù)證》(加蓋計(jì)生部門(mén)章并注明已終止妊娠)或婚育證明;2、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件;3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián);4、手術(shù)費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及機(jī)打費(fèi)用清單;5、產(chǎn)前
22、檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及機(jī)打費(fèi)用清單;6、手術(shù)后的《診斷證明書(shū)》(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章和診斷證明章);7、單位按以下順序排列并填報(bào)以下表格:津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)(一式兩聯(lián))、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。 特別提示:a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門(mén)診病歷;b、住院做計(jì)劃生育手術(shù)的需提供出院小結(jié)或出院記錄(蓋病案室部門(mén)專(zhuān)用章)。,(四)計(jì)劃生育手術(shù)申報(bào)門(mén)診手術(shù)費(fèi),提
23、供以下材料:1、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件;2、《結(jié)婚證》復(fù)印件;3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián);4、門(mén)診費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章)及機(jī)打費(fèi)用清單;5、手術(shù)后的診斷證明書(shū)原件(蓋生育保險(xiǎn)專(zhuān)用章和診斷證明章);6、單位需按以下順序排列并填報(bào)以下表格:津社保生支字6號(hào)、津社保生支字5號(hào)、津社保生支字8號(hào)(一式兩聯(lián))、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單》。特別提示:1、上環(huán)、取環(huán)不用提供2、3項(xiàng)
24、;2、如為單位退休職工附退休證復(fù)印件及單位當(dāng)月繳費(fèi)證明。3、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門(mén)診病歷;,(五)其他申報(bào)注意事項(xiàng),1、以上材料復(fù)印件一律為A4紙張,非A4附件都應(yīng)貼在A4白紙的右上角位置;2、所填5、6、8號(hào)表格,單位公章一律蓋于表格左下角,且每人一套表格,一式兩聯(lián)(社保機(jī)構(gòu)留存聯(lián)和申報(bào)單位留存聯(lián))。3、每人自備一檔案袋,并在檔案袋封面注明單位名稱(chēng)、職工姓名、經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話(huà)。4、申報(bào)前確定職工已在開(kāi)發(fā)區(qū)南海路23號(hào)
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