2016.5.12執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）診斷學(xué)基礎(chǔ)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,七、酶學(xué)檢查（一）淀粉酶測(cè)定 臨床意義 急性胰腺炎血、尿淀粉酶明顯升高有診斷意義。（二）心肌損傷常用酶檢測(cè)（AST、LDH見肝臟病檢查）1.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶測(cè)定（1）臨床意義：1）急性心肌梗死： AMI早期診斷的敏感指標(biāo)之一，發(fā)病后數(shù)小時(shí)即開始增高。2）各種原因的骨骼肌病變可引起CK及其同工酶活性升高。八、免疫學(xué)檢查（一）血清免疫球蛋白測(cè)定免疫球蛋白（Ig）是一組具有抗體活性的球蛋白。分

2、為IgA、lgG、IgM、IgD和IgE五類。1.Ig減低 見于各類先天性和獲得性體液免疫缺陷、聯(lián)合免疫缺陷的病人及長期使用免疫抑制劑的患者。此時(shí)五種Ig均有降低。,,2.Ig增高（1）單克隆性增高 1）原發(fā)性巨球蛋白血癥時(shí)，表現(xiàn)為IgM單獨(dú)明顯增高；2）多發(fā)性骨髓瘤時(shí)可分別見到IgG、IgA、IgD、IgE增高；3）過敏性皮炎、外源性哮喘及某些寄生蟲感染可表現(xiàn)為IgE增高。（2）多克隆性增高：表現(xiàn)為IgG、IgA、IgM均

3、增高。常見于各種慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤以及自身免疫性疾病。（二）血清補(bǔ)體的檢查1.總補(bǔ)體溶血活性（CH50）測(cè)定臨床意義：（1）CH50增高：見于各種急性炎癥、組織損傷和某些惡性腫瘤等。（2）CH50減低：見于補(bǔ)體成分大量消耗，自身免疫性疾病。2.血清C3測(cè)定臨床意義：（1）C3增高：在各種急性炎癥、傳染病早期、某些惡性腫瘤。（2）C3減低：可作為腎臟病診斷與鑒別診斷依據(jù)，如急性腎炎、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性

4、腎炎血清C3均減低。,,（三）感染免疫檢測(cè)1.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測(cè)定臨床意義 AS0升高常見于A群溶血性鏈球菌感染，如感染性心內(nèi)膜炎及扁桃腺炎、風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。2.傷寒與副傷寒的血清學(xué)檢查 肥達(dá)反應(yīng)3.梅毒血清學(xué)檢查臨床意義：（1）定性試劑用于梅毒的初篩，因其抗原為非特異性，臨床易出現(xiàn)假陽性。（2）在定性試驗(yàn)陽性的前提下，特異性抗體試驗(yàn)陽性可確診。4.艾滋病病毒抗體及RNA測(cè)定1）

5、篩選試驗(yàn) 2）確診試驗(yàn),,（四）自身抗體檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）檢查臨床意義 未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，RF陽性率為80%，且滴度常>1：160。臨床上動(dòng)態(tài)觀察滴定度變化，可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)。少數(shù)正常人或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病患者，RF也可陽性，但其滴度均較低。（五）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)1.血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定（1）原發(fā)性肝癌 AFP是目前診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。（2）病毒性肝炎、肝硬化

6、 AFP也可升高（常<200μg／L）。（3）妊娠 妊娠3～4個(gè)月后，AFP上升，7～8個(gè)月達(dá)高峰（<400μg／L），分娩后約3周即恢復(fù)正常。孕婦血清中AFP異常升高，有可能為胎兒神經(jīng)管畸形。,,2.癌胚抗原（CEA）測(cè)定（1）消化器官癌癥的診斷 CEA升高主要見于結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。動(dòng)態(tài)觀察CEA濃度。（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽性率高達(dá)90%，且絕對(duì)值明顯增高，原發(fā)性肝癌CEA

7、升高者不超過9%。3.癌抗原125（CA125）測(cè)定（1）對(duì)診斷卵巢癌有較大臨床價(jià)值，卵巢癌病人陽性率可達(dá)97%。（2）肝硬化失代償期血清CA125明顯增高。,,4.癌抗原15-3（CA15-3）測(cè)定乳腺癌時(shí)30%-50%的患者可見CA15-3明顯升高，但在早期乳腺癌時(shí)，其陽性率僅為20%-30%左右。乳腺癌治療后復(fù)發(fā)及乳腺癌轉(zhuǎn)移后陽性率可達(dá)80%。5.前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的早期診斷及判斷有無復(fù)發(fā)

8、與轉(zhuǎn)移。,,九、尿液檢查（一）一般性狀檢查1.尿量（1）多尿：尿量超過2500ml／24h者稱為多尿。病理性多尿見于糖尿病、尿崩癥、有濃縮功能障礙的腎臟疾病及精神性多尿等。（2）少尿或無尿：尿量少于400ml／24h（或17ml／h）者稱為少尿；尿量少于100ml／24h者，稱為無尿或尿閉。1）腎前性：各種原因所致的腎血流量減少，如休克、脫水、心力衰竭及腎動(dòng)脈栓塞等；2）腎性：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急性腎衰竭少尿期

9、及慢性腎衰竭終末期等；3）腎后性：尿路梗阻如腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄等。,,2.顏色和透明度（1）血尿 見于泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病等。（2）血紅蛋白尿 當(dāng)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白尿，其顏色呈濃茶色或醬油色，鏡檢無紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽性。見于蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾等。（3）膽紅素尿 見于肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸。（4）乳糜尿 常見于絲蟲病，少數(shù)因結(jié)核、腫

10、瘤引起。（5）膿尿和菌尿 見于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎。3.氣味（1）尿中出現(xiàn)爛蘋果樣氣味，多為糖尿病酮癥酸中毒。（2）有機(jī)磷中毒時(shí)尿帶蒜臭味。4.酸堿反應(yīng)（1）正常新鮮尿多呈弱酸性至中性反應(yīng)，pH5.0～7.0（平均6.0）。1）尿液酸度增高見于多食肉類、蛋白質(zhì)，代酸，痛風(fēng)；2）堿性尿見于多食蔬菜、服用碳酸氫鈉類藥物、代堿、嘔吐。5.比重：尿比重的高低，主要取決于腎小管的濃縮稀釋功能。（1）增高——急性腎小

11、球腎炎、糖尿病、蛋白尿、失水等；（2）減低——尿崩癥、慢性腎小球腎炎、急性腎衰竭和腎小管間質(zhì)疾病等；（3）固定，常在1.010左右，稱為等張尿，——腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害。,,十、糞便檢查（一）一般性狀檢查1.量 當(dāng)胃腸、胰腺有病變或其功能紊亂時(shí)，則糞便次數(shù)及糞量可增多，也可減少。2.顏色及性狀,（二）顯微鏡檢查1.細(xì)胞（1）白細(xì)胞 大量白細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎。過敏性結(jié)腸炎、腸道寄生蟲時(shí)，可見較多的嗜酸性粒細(xì)

12、胞。（2）紅細(xì)胞 腸道下段炎癥或出血時(shí)可見，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、痔瘡出血、直腸息肉等。（3）巨噬細(xì)胞 見于細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。2.食物殘?jiān)?消化不良。3.寄生蟲 腸道寄生蟲的診斷主要靠鏡檢查找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。如蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等。,,（三）化學(xué)檢查1.隱血試驗(yàn)（1）當(dāng)胃腸道少量出血時(shí)，糞便外觀不顯血色，稱為隱血。（2）陽性常見于消化性潰瘍的活動(dòng)期、胃癌、鉤蟲病以及消化道炎癥、出

13、血性疾病等。（3）消化性潰瘍隱血試驗(yàn)呈間斷陽性，消化道癌癥呈持續(xù)性陽性。（4）注意：“假陽性反應(yīng)”。服用鐵劑，食用動(dòng)物血或肝類、瘦肉以及大量綠葉蔬菜時(shí)，可出現(xiàn)假陽性。口腔出血被咽下后也可陽性。（四）細(xì)菌學(xué)檢查腸道致病菌的檢查主要靠培養(yǎng)分離與鑒定，但有時(shí)也做直接涂片檢查，如粗篩霍亂弧菌，可做糞便懸滴和涂片染色檢查。,,十、糞便檢查（一）一般性狀檢查1.量 當(dāng)胃腸、胰腺有病變或其功能紊亂時(shí)，則糞便次數(shù)及糞量可增多，也可減少。2

14、.顏色及性狀大便顏色或性狀提示疾病1. 水樣或粥樣各種感染性或非感染性腹瀉，如急性胃腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥2. 米泔樣霍亂3. 黏液膿樣或黏液膿血便痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌,,4. 果醬樣阿米巴痢疾5. 鮮血便腸道下段出血6. 柏油樣上消化道出血7. 灰白色阻塞性黃疸8. 細(xì)條狀直腸癌9. 綠色乳兒消化不良寄生蟲體 蛔蟲、蟯蟲、絳蟲節(jié)片等蟲體，肉眼即可分辨。,,（二）顯微鏡檢查1.細(xì)胞（1）

15、白細(xì)胞 大量白細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎。過敏性結(jié)腸炎、腸道寄生蟲時(shí)，可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。（2）紅細(xì)胞 腸道下段炎癥或出血時(shí)可見，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、痔瘡出血、直腸息肉等。（3）巨噬細(xì)胞 見于細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。2.食物殘?jiān)?若鏡下見較多的淀粉顆粒、脂肪小滴、肌淘纖維、植物細(xì)胞及植物纖維等提示消化不良。3.寄生蟲 腸道寄生蟲的診斷主要靠鏡檢查找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。如蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲

16、、阿米巴滋養(yǎng)體等。,,（三）化學(xué)檢查1.隱血試驗(yàn)（1）當(dāng)胃腸道少量出血時(shí)，糞便外觀不顯血色，稱為隱血。（2）陽性常見于消化性潰瘍的活動(dòng)期、胃癌、鉤蟲病以及消化道炎癥、出血性疾病等。（3）消化性潰瘍隱血試驗(yàn)呈間斷陽性，消化道癌癥呈持續(xù)性陽性，故本試驗(yàn)對(duì)消化道出血的診斷及消化道腫瘤的普查、初篩和監(jiān)測(cè)均有重要意義。（4）注意：“假陽性反應(yīng)”。服用鐵劑，食用動(dòng)物血或肝類、瘦肉以及大量綠葉蔬菜時(shí)，可出現(xiàn)假陽性?？谇怀鲅谎氏潞笠部申栃浴?/p>

17、（四）細(xì)菌學(xué)檢查腸道致病菌的檢查主要靠培養(yǎng)分離與鑒定，但有時(shí)也做直接涂片檢查，如粗篩霍亂弧菌，可做糞便懸滴和涂片染色檢查。懷疑腸結(jié)核時(shí)行耐酸染色后查找其分支桿菌。,,,（二）化學(xué)檢查1.尿蛋白當(dāng)尿液用常規(guī)定性方法檢查蛋白呈陽性或定量檢查超過150mg／24h者，稱為蛋白尿。病理性蛋白尿見于：（1）腎臟疾病（腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等）；（2）繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病、狼瘡腎等）；（3）腎外疾?。òl(fā)熱

18、、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全等）。2.尿糖當(dāng)血糖升高超過腎糖閾或血糖正常而腎糖閾值降低時(shí)。尿糖定性檢測(cè)呈陽性，稱為糖尿。（1）血糖增高性糖尿：最常見于糖尿病，也見于肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等。（2）血糖正常性糖尿：由于腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收功能減退，腎糖閾值降低所致的糖尿，又稱腎性糖尿。見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、妊娠等。（3）暫時(shí)性糖尿：見于：1）生理性糖尿，如短時(shí)間內(nèi)攝入大量糖后。2

19、）應(yīng)激性糖尿，如精神刺激、顱腦外傷、急性腦血管疾病等。3.尿酮體一般檢查法為陰性。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿酮體呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，妊娠嘔吐、重癥不能進(jìn)食等可導(dǎo)致脂肪分解加強(qiáng)，均可致尿酮體陽性。,,（三）顯微鏡檢查1.細(xì)胞（1）紅細(xì)胞 1）鏡下血尿：尿外觀無血色，每高倍鏡視野超過3個(gè)以上；2）肉眼血尿：尿內(nèi)含血量較多，外觀呈紅色。血尿常見于腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎盞腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血液病及腫瘤等。（2

20、）白細(xì)胞和膿細(xì)胞每高倍鏡視野超過5個(gè)白細(xì)胞或膿細(xì)胞，稱鏡下膿尿，多為泌尿系統(tǒng)感染，見于腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎及腎結(jié)核等。,,來。1）復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞（扁平上皮細(xì)胞） 來自陰道及尿道黏膜表層，成年女性尿中多見，臨床意義不大。2）移行上皮細(xì)胞 ①表面移行上皮細(xì)胞（大圓上皮細(xì)胞）：偶見于正常人尿內(nèi)，大量出現(xiàn)見于膀胱炎。②中層移行上皮細(xì)胞（尾形上皮細(xì)胞）：多來自腎盂，又稱腎盂上皮細(xì)胞。腎孟腎炎、輸尿管炎時(shí)可見成片脫落。3）腎小管上

21、皮細(xì)胞（小圓上皮細(xì)胞） 主要來自腎小管上皮，尿中出現(xiàn)此類細(xì)胞表示腎小管有病變，常見于急性腎小球腎炎，成堆出現(xiàn)表示有腎小管壞死。2.管型（1）透明管型 正常人也可偶有；腎實(shí)質(zhì)病變時(shí)，明顯增多。（2）細(xì)胞管型1）紅細(xì)胞管型 幾乎總同時(shí)有腎小球性血尿。主要見于腎小球疾病。2）白細(xì)胞管型 常提示腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染病變，主要見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等。3）腎小管上皮細(xì)胞管型 表示腎小管有病變，是腎小管上皮細(xì)胞脫落的指征。常見于急性腎小

22、管壞死、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎晚期、高熱、妊娠高血壓綜合征等。（3）顆粒管型：顆粒管型見于慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或某些原因（藥物中毒等）引起的腎小管損傷。（4）脂肪管型：常見于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病。（5）蠟樣管型：尿液中出現(xiàn)蠟樣管型，說明腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后較差。見于慢性腎小球腎炎晚期、慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性。3.結(jié)晶體若經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并伴有較多紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)懷疑有泌尿系結(jié)石的可能；若在服用

23、磺胺時(shí)尿中出現(xiàn)大量磺胺結(jié)晶體，應(yīng)及時(shí)停藥。4.病原體（1）直接涂片平均每個(gè)油鏡視野的細(xì)菌數(shù)>1個(gè)，為尿菌陽性。（2）細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105／ml為尿菌陽性。,,十一、痰液檢查（一）標(biāo)本采集要點(diǎn)（二）一般性狀檢查1.痰量 肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等時(shí)，痰量增多。2.顏色、性狀 痰液呈紅色或紅棕色，表示痰內(nèi)有血液或血紅蛋白成分，見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等；粉紅色泡沫痰為急性肺水腫的特征；鐵

24、銹色痰見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死；棕褐色痰見于肺阿米巴膿腫；黃色膿性痰，提示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。,,,（三）顯微鏡檢查1.不染色涂片檢查 正常人痰內(nèi)可有少量白細(xì)胞及上皮細(xì)胞。（1）膿細(xì)胞及紅細(xì)胞 大量膿細(xì)胞表示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。外觀 （2）上皮細(xì)胞 鱗狀上皮細(xì)胞增多，見于急性喉炎和咽炎；柱狀上皮細(xì)胞增多，見于支氣管炎、支氣管哮喘等。（3）色素細(xì)胞 吞噬含鐵血黃素者稱為心力衰竭細(xì)胞，心功能不全所致的肺淤血常見。

25、（4）夏科-雷登結(jié)晶及枯氏曼螺旋體 常見于支氣管哮喘及肺吸蟲病。（5）寄生蟲及其蟲卵 見于肺吸蟲病、肺孢子蟲（卡氏囊蟲）病、阿米巴肺膿腫等。（四）病原體培養(yǎng),十二、漿膜腔穿刺液檢查,,,十三、腦脊液檢查（一）腦脊液檢查適應(yīng)證及禁忌證若顱內(nèi)壓明顯增高或伴顯著視乳頭水腫者，則禁忌穿刺，以免發(fā)生腦疝。（二）常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液特點(diǎn)常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液特點(diǎn),,第五單元心電圖診斷考綱要求：1.常用心電圖導(dǎo)聯(lián)2.

26、心電圖各波段及心電軸的正常范圍，異常變化的臨床意義3.房室肥大、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房及心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)4.心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值復(fù)習(xí)要點(diǎn)：1.心電圖各波段的組成與命名,,,,一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：是雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的電位差，包括I、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（1）右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR）（2）左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL）（3）左下肢導(dǎo)聯(lián)（aVF）3.胸

27、導(dǎo)聯(lián)（1）V1導(dǎo)聯(lián) 胸骨右緣第4肋間，反映右心室的電位變化。（2）V2導(dǎo)聯(lián) 胸骨左緣第4肋間，作用同V1。（3）V3導(dǎo)聯(lián) V2與V4連線的中點(diǎn)，反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化。（4）V4導(dǎo)聯(lián) 左鎖骨中線與第5肋間相交處，作用同V3。（5）V5導(dǎo)聯(lián) 左腋前線V4水平處，反映左心室的電位變化（6）V6導(dǎo)聯(lián) 左腋中線V4水平處，作用同V5。,,,,,,三、心電圖特點(diǎn)（一）心房肥大記憶關(guān)鍵：（1）心電圖上反映心房的是

28、P波，（2）時(shí)間反應(yīng)左心房，（3）振幅反映右心房。1.右心房肥大：P波高尖，電壓>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。2.左心房肥大：P波增寬，時(shí)間>0.11S，雙峰間距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明顯。（二）心室肥大記憶關(guān)鍵：（1）心室在心電圖上主要表現(xiàn)為R波，（2）V1在右，V5在左。1.左心室肥大（1）左室電壓增高的表現(xiàn)：1）Rv5>2.5mV2）Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～

29、4.0mV（男性）；（2）心電軸左偏。（3）以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。,,2.右心室肥大 （1）QRS波群電壓改變：1）Rv1>1.0mV2）Rv1+Sv5>1.2mV3）RavR>0.5mV（2）心電軸右偏。（3）右胸導(dǎo)聯(lián)S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。四、心肌梗死與心肌缺血（一）心肌梗死基本圖形1.缺血型T波改變：“冠狀T

30、波”，兩支對(duì)稱的尖深倒置T波。2.損傷型S-T段移位：呈弓背向上的S-T段抬高，明顯時(shí)可形成單向曲線。3.壞死型Q波改變：梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上Q波異常加深、增寬（寬度>0.04s，深度≥R/4）（二）心肌缺血1.心絞痛（1）典型心絞痛：，T波倒置、低平或雙向。S-T段水平型或下垂型壓低≥O.1mV（2）變異型心絞痛：S-T段抬高，常伴T波高聳。,2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足（1）S-T段壓低 （aVR導(dǎo)聯(lián)除外）。（2）T波低

31、平、雙向或倒置。五、心律失常（一）過早搏動(dòng)1.室性過早搏動(dòng)（記憶關(guān)鍵：室性與QRS有關(guān)）（1）提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無提早出現(xiàn)的異位P′波。（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，QRS≥0.12s。（3）T波方向與QRS波群主波方向相反。（4）有完全性代償間歇。2.房性過早搏動(dòng)（1）提早出現(xiàn)的房性P′波，形態(tài)與竇性P波不同（2）P′-R間期≥0.12s（3）房性P波后有正常形態(tài)的QRS波群（4）不完全代償間歇,,

32、,3.交界性過早搏動(dòng)（1）提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)基本正常。（2）提早出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行P′波。（3）常有完全性代償間歇。4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速定義：一系列連續(xù)很快的房性或交界性早搏（連續(xù)3次以上）。（1）頻率150～250次／分鐘，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則。（2）QRS波群形態(tài)基本正常，其時(shí)間<0.10s。（3）ST-T可無變化，或S-T段下移和T波倒置。5.室性心動(dòng)過速（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早

33、搏。（2）頻率150～200次／分鐘，R-R大致相等，室律可略有不齊。（3）QRS波寬大畸形，時(shí)間≥0.12s，T波方向與QRS主波方向相反。,（二）心房顫動(dòng)1.P波消失，代之以一系列大小不等、間距不均、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波（f波），其頻率為350～600次／分鐘。2.R-R間距絕對(duì)不勻齊。3.QRS波群形態(tài)一般正常。（三）心室撲動(dòng)1.QRS-T波群消失。2.代之以連續(xù)、快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)波（正弦波）。3

34、.頻率為180～250次／分鐘。（四）心室顫動(dòng)。1.QRS-T波群完全消失2.代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。3.頻率為250～500次／分鐘。,,（五）房室傳導(dǎo)阻滯1.I度房室傳導(dǎo)阻滯（1）竇性P波之后均伴隨有QRS波群。（2）P-R間期固定的延長：P-R間期≥0.21 s。2.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為部分P波后，QRS波脫漏。（1）Ⅱ度I型 又稱莫氏I型 1）P波規(guī)律地出現(xiàn)； 2

35、）P-R間期呈進(jìn)行性延長（而R-R間距則進(jìn)行性縮短），直至出現(xiàn)一次心室漏搏，其后P-R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長，直至又出現(xiàn)心室漏搏。這種周而復(fù)始的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象。 3）房室傳導(dǎo)比例常為3:2、4:3、5:4等。,,（2）Ⅱ度Ⅱ型 又稱莫氏Ⅱ型 1）P波有規(guī)律地出現(xiàn)。 2）PR間期恒定（正常或延長）。 3）QRS波群成比例地脫漏。3.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（1）P波與QRS波群無固定關(guān)系，P

36、-P與R-R間距各有其固定的規(guī)律性。（2）心房率>心室率。（3）QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡巍?,第六單元影像診斷考綱要求：1.超聲診斷：超聲診斷的臨床應(yīng)用2.放射診斷3.放射性核素診斷復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、超聲診斷的臨床應(yīng)用1.是無創(chuàng)性檢查，對(duì)病灶可重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)隨訪。2.圖像層次清楚，能清晰顯示臟器。3.分辨力強(qiáng)，對(duì)小病灶能準(zhǔn)確定位及測(cè)量大小。4.可清晰顯示各種管腔結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管及外周血管及膽道等。5.

37、對(duì)活動(dòng)界面能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示，觀察心內(nèi)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)和活動(dòng)，及胎兒發(fā)育。二、放射診斷（一）X線成像的基本原理,,,（二）X線的檢查方法（三）X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）1.CT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷上應(yīng)用普遍。2.對(duì)腦出血、腦梗死的定位，顱內(nèi)腫瘤，椎間盤突出等疾病有診斷價(jià)值。3.對(duì)鼻竇癌及鼻咽部腫瘤等五官科病變亦有價(jià)值。4.其次對(duì)腹部肝、膽、胰及腹腔前后間隙及各種軟組織構(gòu)成的器官。5.包括泌尿生殖系統(tǒng)疾病及占位等。（四）磁共

38、振成像（MRI）1.對(duì)腦干、幕下區(qū)、枕大孔區(qū)、脊髓與椎間盤的顯示明顯優(yōu)于CT。2.對(duì)內(nèi)耳前庭、耳蝸及半規(guī)管顯示清晰。3.心臟大血管在MRI上因可顯示其內(nèi)腔，心臟及大血管的形態(tài)學(xué)與動(dòng)力學(xué)的研究可在無創(chuàng)的檢查中完成。4.MRI在顯示骨骼和胃腸方面有一定限制。,（五）呼吸系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)1.肺部病變（1）滲出與實(shí)變實(shí)變形成片狀陰影，邊緣模糊。（2）纖維化局限性纖維化X線表現(xiàn)為索條狀影，密度高，僵直。彌漫性纖維化X線表現(xiàn)為紊

39、亂的條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀。（3）腫塊腫塊為圓形或類圓形以及分葉狀致密塊影，可單發(fā)或多發(fā)。（4）空洞與空腔空洞在X線片上表現(xiàn)為大小、形態(tài)不同，有完整洞壁的透明區(qū)。,,2.常見呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷（1）慢性支氣管炎1）X線可見肺紋理增多、增粗、扭曲，肺紋理伸展至肺野外帶。2）有時(shí)尚可見到肺間質(zhì)纖維化的網(wǎng)狀陰影。3）并發(fā)肺內(nèi)感染時(shí)，尚可出現(xiàn)散在的斑片狀陰影。4）病情更重者多并發(fā)肺氣腫。（2）支氣管擴(kuò)張癥1）X線：可見肺紋理增

40、多、增粗、紊亂或網(wǎng)狀，2）支氣管造影：可確定支氣管擴(kuò)張類型和部位，3）CT可確診支氣管擴(kuò)張,,（3）肺炎1）大葉性肺炎①實(shí)變期：肺野出現(xiàn)均勻性密度增高的片狀陰影，病變范圍呈肺段性或大葉性分布，在大片密實(shí)陰影中?？梢姷酵噶恋暮瑲庵夤苡?。②消散期X線可見實(shí)變陰影逐漸減退，由均勻性變?yōu)椴痪鶆蛐?，并出現(xiàn)散在性的斑片狀影，大小不等，繼而可見到增粗的肺紋理，最后可完全恢復(fù)正常。2）支氣管肺炎①病變常見于兩肺下野的中內(nèi)帶。②表現(xiàn)為沿

41、增粗的肺紋理分布有散在的多數(shù)密度不均勻的、邊界模糊的小斑片狀致密陰影。3）間質(zhì)性肺炎①常同時(shí)累及兩肺，以中下肺野顯著。②表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀影。,,（4）肺結(jié)核1）原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎，三者組合成為原發(fā)綜合征。2）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）①急性粟粒型肺結(jié)核：大小一致、密度均等、均勻分布的粟粒樣（直徑l～3mm）致密陰影。②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：大小不等

42、，新舊不一，分布不均的病灶。3）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）：病變大多為肺尖或鎖骨下區(qū)浸潤性陰影，還可形成慢性纖維空洞。4）胸膜炎（Ⅳ型）①干性結(jié)核性胸膜炎：X線檢查無異常表現(xiàn)或有膈肌運(yùn)動(dòng)受限。②滲出性結(jié)核性胸膜炎：多為一側(cè)胸腔積液。,,（5）原發(fā)性支氣管肺癌1）X線表現(xiàn)①中心型肺癌多數(shù)表現(xiàn)為在相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。②繼發(fā)癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。③如腫瘤同時(shí)向腔外生長或（和）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則可在

43、肺門形成腫塊。2）CT表現(xiàn)①中心型肺癌：A支氣管腔狹窄。B肺門腫塊，表現(xiàn)為分葉狀或邊緣不規(guī)則，常同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張。C侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。D縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②外圍型肺癌：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)可呈密度均勻的中等增強(qiáng)，CT值可增加20HU以上。,,,,（六）心臟與大血管1.常見疾病的診斷（1）風(fēng)濕性心臟病1）單純二尖瓣狹窄①心影增大呈二尖瓣型，②左心房及右心室增大，③左心耳部凸出，肺

44、動(dòng)脈段突出，④主動(dòng)脈結(jié)及左心室變小。2）二尖瓣關(guān)閉不全：左心房和左心室明顯增大。（2）高血壓性心臟?。鹤笮氖曳屎裨龃蠹爸鲃?dòng)脈增寬、延長、迂曲。（3）慢性肺源性心臟?。郝苑涡夭坎∽?、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大,,,（七）消化系統(tǒng)1.檢查方法（1）普通檢查（腹部平片、透視）用于診斷急腹癥。（2）造影檢查氣鋇雙重檢查：1）食道吞鋇檢查：在病人服鋇時(shí)，觀察食道黏膜、輪廓、蠕動(dòng)和食道擴(kuò)張度及通暢性；2）上胃腸道鋇劑檢查：檢

45、查范圍應(yīng)包括食道、胃、十二指腸和上段空腸；3）小腸系鋇劑造影；4）結(jié)腸造影：常以鋇劑灌腸方式造影。2.肝、膽、胰的影像檢查方法（1）肝臟CT檢查：1）CT平掃；2）增強(qiáng)掃描。,,,（2）膽道系統(tǒng)1）X線平片有無不透X線的結(jié)石、鈣化或異常的氣體影。2）造影檢查①口服膽囊造影；②靜脈膽道造影；③內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）。3）CT檢查①平掃；②增強(qiáng)掃描。,（3）胰腺檢查1）X線檢查X線平片，有無鈣化、結(jié)石

46、。逆行性膽胰管內(nèi)鏡造影，對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰頭癌和壺腹癌有一定幫助。2）CT檢查CT可顯示胰腺的大小、形態(tài)、密度和結(jié)構(gòu)，是胰腺疾病最重要的影像學(xué)檢查方法。3.常見消化系統(tǒng)疾病的影像診斷（1）食管靜脈曲張：食管中下段的黏膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。（2）食管癌1）正常皺襞消失、中斷、破壞，表面雜亂不規(guī)則2）管腔狹窄；3）腔內(nèi)充盈缺損。,,,（3）消化性潰瘍1）胃潰瘍①直接征象是：龕影

47、，多見于胃小彎。②間接征象：A痙攣性改變；B分泌增加；C胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱。2）十二指腸潰瘍①潰瘍易造成球部變形，多見于球部。②間接征象：A激惹征；B幽門痙攣，開放延遲；C胃分泌增多和胃張力及蠕動(dòng)方面的改變。,,（4）胃癌X線表現(xiàn)：1）充盈缺損；2）胃腔狹窄，胃壁僵硬；3）龕影：多見于潰瘍型癌，龕影形狀不規(guī)則；4）黏膜皺襞破壞、消失或中斷；5）腫瘤區(qū)蠕動(dòng)消失。（5）潰瘍性結(jié)腸炎X線表現(xiàn)：1）病變腸管

48、結(jié)腸袋變淺、消失，2）黏膜皺襞多紊亂，粗細(xì)不一，其中可見潰瘍龕影。3）慢性晚期病例表現(xiàn)為腸管從下向上呈連續(xù)性的向心性狹窄，邊緣僵直，同時(shí)腸管明顯縮短，腸腔舒張或收縮受限，形如硬管狀。（6）結(jié)腸癌結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影表現(xiàn)如下：1）腸腔內(nèi)可見腫塊：輪廓不規(guī)則，黏膜皺襞消失。該處腸壁僵硬平直，結(jié)腸袋消失。2）較大的龕影：形狀多不規(guī)則，邊緣多不整齊。,（八）泌尿系統(tǒng)1.泌尿系結(jié)石2.腎3.慢性腎孟腎炎X線表現(xiàn)：平片示腎影變小

49、，表面呈波浪狀，多累及雙腎，但程度可不同；尿路造影同樣可顯示平片所見，嚴(yán)重者腎盂、腎盞廣泛變形并擴(kuò)張。4.腎癌X線表現(xiàn)：平片上較大腎癌可致腎輪廓局限性外突；尿路造影檢查，由于腫瘤的壓迫包繞，可使腎盞伸長、狹窄和受壓變形，也可使腎盞封閉或擴(kuò)張。CT表現(xiàn)：平掃時(shí)腎癌表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)腫塊，呈類圓形或分葉狀。,,,（九）骨與關(guān)節(jié)檢查1.骨的基本病變（1）骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)空隙增大，骨皮質(zhì)變薄。（2）骨質(zhì)軟化 骨密

50、度減低，骨小梁稀疏，長骨往往彎曲變形。（3）骨質(zhì)破壞 局部骨密度減低。骨質(zhì)破壞發(fā)生在骨松質(zhì)時(shí)，則可見骨小梁模糊和消失；發(fā)生在骨皮質(zhì)時(shí)，則表現(xiàn)為骨皮質(zhì)缺損或完全消失。（4）其他病變骨膜增生、骨質(zhì)壞死及硬化、骨骼變形等。2.關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直及關(guān)節(jié)脫位。,,（十）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.腦瘤：CT、MRI腦瘤診斷方面具有極其重要的價(jià)值。2.顱腦外傷（1）腦挫裂傷：CT表現(xiàn)為低密度腦水腫

51、區(qū)內(nèi)，散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶，伴有占位效應(yīng)。（2）顱內(nèi)出血：CT可見相應(yīng)部位高密度影。3.腦血管?。?）腦出血：CT表現(xiàn)為急性期呈邊界清楚、密度均勻增高的腎形、類圓形或不規(guī)則形團(tuán)塊影，周圍水腫帶寬窄不一，局部腦室受壓移位。破入腦室可見腦室內(nèi)積血。（2）腦梗死1）缺血性梗死CT上見低密度灶，其部位和范圍與閉塞血管供血區(qū)一致。2）出血性梗死 CT上在低密度腦梗死灶內(nèi)，出現(xiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)、片狀高密度出血灶，占位效應(yīng)較明顯。3）腔隙性

52、梗死 系深部髓質(zhì)小血管閉塞所致。低密度缺血灶l0～15mm大小，好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干。,三、放射性核素診斷（一）甲狀腺吸I131功能檢查（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥 各時(shí)相吸碘率均明顯增高，吸碘高峰前移。（2）甲狀腺功能減退癥 各時(shí)相吸碘率均低于正常值下限，高峰可延遲至48小時(shí)出現(xiàn)。（二）腎圖分析（三）總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥前期及治療后復(fù)發(fā)患者，TT3測(cè)定較TT4測(cè)定靈敏。（四）總甲狀腺素（TT

53、4）TT4是甲狀腺功能測(cè)定的基本方法。（五）游離T3（FT3）、游離T4（FT4）臨床意義：FT3和FT4是診斷甲狀腺功能的靈敏指標(biāo)，早期或復(fù)發(fā)先兆甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，F(xiàn)T3升高早于FT4。（六）促甲狀腺激素（TSH）TSH測(cè)定是甲狀腺功能體外試驗(yàn)的首選項(xiàng)目。甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)TSH降低，甲狀腺功能減退癥時(shí)TSH增高。,,,第六單元病例與診斷方法考綱要求：1.病歷的格式和內(nèi)容2.診斷內(nèi)容復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、病歷的格式和內(nèi)容

54、（一）門診病歷1.門診病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。病歷中要注明科別、就診日期或時(shí)間，其內(nèi)容包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷及處理意見等。2.門診復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果，并對(duì)初步診斷和處理提出進(jìn)一步的意見。3.危、急、重癥病人就診時(shí)，必須記錄就診日期和時(shí)間。除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄診斷及救治措施等。門診搶救無效而死亡的病例，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡原因。,（二）住院病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師一律書寫完整的住院

55、病歷，并應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。危、急、重癥病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成。1.完整住院病歷格式與內(nèi)容（1）一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史敘述者以及可靠程度。（2）病史 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史。（3）體格檢查（4）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（5）摘要（6）初步診斷（7）記錄者簽名,,,2.入院記錄 內(nèi)容同住院病歷，但重點(diǎn)要突出，更簡要。3.病