深刻認(rèn)識(shí)copd急性加重

1、© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,深刻認(rèn)識(shí)COPD急性加重,,主要內(nèi)容,,Updated 2013,© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD急性加重的機(jī)制、定義及診斷 COPD急性加重的治療目標(biāo),COPD急性加重的誘因和機(jī)制,Wedzicha

2、JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554–564,COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。,,,,,,,,,,全身性炎癥,,支氣管狹窄；水腫；痰液,,,呼氣性氣流受限,,心血管疾病,,動(dòng)態(tài)性肺過度充氣,病毒,x,x,,慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重

3、機(jī)制,目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法,基于“Event-Based（事件）”所定義的急性加重基于“Symptom-Based（癥狀）”所定義的急性加重,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,“Event-Based”所定義的急性加重,此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計(jì)，常用于COPD的臨床研究 （ 如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定

4、義為“worsening of resp. symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者對(duì)于急性加重的識(shí)別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,現(xiàn)狀: 有~50%的急性加重未被報(bào)告 導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未

5、來風(fēng)險(xiǎn),Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422,50% 未向研究小組報(bào)告（未報(bào)告的急性加重）,,現(xiàn)狀：未報(bào)告急性加重的COPD患者癥狀發(fā)生情況不容樂觀,Langsetmo L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:396-401.,“Symptom-Based”所定義的急性加重,通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD

6、急性加重,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268.,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),GOLD2011 COPD急性加重定義,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,AECOPD是指一種急性起

7、病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。,急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動(dòng)范圍。,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者,Wedzicha（國際著名的呼吸雜志《Thorax》主編，“急性加重女士” ），ER

8、S 2012 會(huì)議上發(fā)表急性加重編案：      “患者的病例報(bào)告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險(xiǎn)高呢？以前的加重病史是未來惡化風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測(cè)因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！?#160;      “COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況如何，任

9、何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為D類?！?AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者,Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8.Lancet Resp Med. Published online August 18, 2012,患者發(fā)生第一次急性加重住院后，COPD

10、疾病可分為兩個(gè)階段。第一階段：穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)期。該階段截止于第二次急性加重住院，兩次急性加重住院的時(shí)間間隔較長，在此階段，患者維持生存狀態(tài)，根據(jù)患者自身情況，穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)期最短2年，一般約為5年；第二階段：快速進(jìn)展期。從患者發(fā)生第二次急性加重住院開始，這一階段疾病快速進(jìn)展，重度急性加重頻繁發(fā)生，6年期間可發(fā)生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多達(dá)3-4次。一旦發(fā)生第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急性加重的頻率大大增加，時(shí)間間隔越

11、來越短，因此延遲第二次重度急性加重非常重要。,,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考,,可以考慮問診判斷患者AE風(fēng)險(xiǎn),是否有過住院？只要有一次住院就是高風(fēng)險(xiǎn)是否有因癥狀加重在家無法忍受，去醫(yī)院就診2次？（或抗生素／全身激素使用）2次就是高風(fēng)險(xiǎn),主要內(nèi)容,,Updated 2013,© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD急性加重的機(jī)制、定義

12、及診斷 COPD急性加重的治療目標(biāo),GOLD 2011:COPD急性加重的治療目標(biāo),Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重

13、期的處理COPD急性加重的預(yù)防,COPD急性加重期的處理,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,GOLD 2011:COPD急性加重的治療目標(biāo),Global Strategy for the Diagnosis, Management

14、 and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防,COPD穩(wěn)定期治療對(duì)急性加重的預(yù)防作用,炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥

15、越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。,SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554–564,ICS有效預(yù)防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2

16、312,ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析,,LABA有效預(yù)防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析,,SAL預(yù)防急性加重的原因,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796,現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于： β腎上腺能受體激動(dòng)劑抑

17、制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。,既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。,舒利迭®: 雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.,-29.36(-57.8 ～-0.9),-31.68(-61.1 ～-2.3),

18、支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的CD8+T淋巴細(xì)胞,支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的巨噬細(xì)胞,舒利迭® -FPP=0.01,舒利迭®® -安慰劑P?0.001,FP-安慰劑,舒利迭® -FPP=0.04,舒利迭®® -安慰劑P＝0.03,FP-安慰劑,,,FP=丙酸氟替卡松,,,,,,,,-53.4(-96 ～ -9),-98.05(-143.1 ～-53.0),-44.67(-

19、90.0 ～ 1.6),200-20-40-60-80-100-120-140-160,治療差異(95% CI),治療差異(95% CI),40302010-0-10-20-30-40-50-60-70,,,,,,,,,-2.32(-32.5～ -27.8),舒利迭®: 雙效協(xié)同，具有更強(qiáng)的抗局部炎癥作用,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-

20、943,,舒利迭®治療6月，顯著減少急性加重－中國注冊(cè)臨床研究,Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763,舒利迭®治療1年，顯著減少急性加重－歐洲注冊(cè)臨床研究,*P? 0.001 vs 安慰劑; ?P< 0.002 vs 安慰劑;,Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int

21、 J COPD. 2006;1(3):209-218.,安慰劑,沙美特羅 50 µg bd,,,氟替卡松 500 µg bd,沙美特羅/氟替卡松 50/500 µg bd,,,所有患者,FEV1 < 預(yù)計(jì)值50% 的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,舒利迭®治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH研究,Calverley et al. NEJM 2007; 356: 7

22、75-789,VIVACE:舒利迭®治療44周，比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重,Kardos et al. AJRCCM 2007; 175: 144-9.,中重度急性加重/年/患者,TORCH (FEV1 44% 預(yù)計(jì)值) and UPLIFT (FEV1 52% 預(yù)計(jì)值),TORCH vs UPLIFT : 對(duì)不同嚴(yán)重度COPD患者急性加重的改善情況,,,,,,,總 結(jié),COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基