copd急性加重的抗菌藥物治療

1、COPD急性加重的抗菌藥物治療,內(nèi)蒙古第四醫(yī)院高 飛2009年6月 包頭,COPD的定義,慢性阻塞性肺病（COPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,COPD的管理目標,,AECOPD的界定與嚴重度分級,,AECOPD的定義,具有下列一項

2、以上主要癥狀： 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項次要癥狀： 在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20％以上。,AECOPD的分級,1型(重度) 呼吸困難；痰量增加，膿性痰2型(中度) 3個參數(shù)中至少出現(xiàn)2個3型(輕度) 3個參數(shù)中至少出現(xiàn)1個,嚴重度分級（參考）,Ⅰ級（輕/中度），可在家治療Ⅱ級（中/重度），需住院治療Ⅲ級（重度）

3、，出現(xiàn)急性呼吸衰竭,嚴重度分級,AECOPD嚴重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血氣和其他實驗室檢查肺功能測定： PEF70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護和緊急治療。,AECOPD患者住院指征,癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時呼吸困難 COPD基礎(chǔ)病情嚴重 出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫） 加重時初始藥物治療無效 出現(xiàn)明顯的合并癥 急性加重頻繁 新發(fā)生心律失常 診斷不明

4、高齡患者 缺乏必要的家庭照料,AECOPD患者入住ICU的指征,呼吸困難嚴重，且對初始急診治療效果不佳 意識障礙（精神錯亂、嗜睡、昏迷） 盡管輔以氧療和無創(chuàng)機械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進行性 加重的低氧血癥（PaO28.0kPa,60mmHg）和/或 嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。 需要有創(chuàng)機械通氣治療 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 － 需用升壓藥,AECOPD的抗菌藥物治療,,AECOPD與感染,細菌：

5、2/3的AECOPD患者呼吸道有細菌定植痰細菌培養(yǎng)陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單孢菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占10%-15%,AECOPD與感染,非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。,AECOPD 病原學(xué),Seth

6、i et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,細菌感染引起反復(fù)COPD急性加重的機理,COPD急性加重細菌菌種中新的菌株與急性加重相關(guān)： 81例門診急性加重病人，每月收集痰標本，分離細菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球

7、菌等）共56個月 81例 1975次門診 最后根據(jù)分離的病原菌及細菌的分子類型確定，分離出新的菌株與急性加重的頻率有明顯關(guān)系,AECOPD的細菌負荷閾值理論和升降假說,急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀的前提是呼吸道內(nèi)的細菌負荷必須達到某個最低值，在這個閾值上發(fā)生的炎癥反應(yīng)才能引起臨床癥狀。,影響臨床閾值水平的因素,調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類,內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡,升降假說的

8、治療學(xué)意義,應(yīng)用強效的抗生素與延長無癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強有力的抗生素治療不僅能使急性發(fā)作的癥狀迅速緩解，而且對下一次的發(fā)作也有預(yù)防作用。推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇，兩者聯(lián)合應(yīng)用比單一藥物更能夠加快恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，延長無癥狀的時間。,成人下呼吸道感染治療指南（ERS，2005),AECOPD的抗菌藥物治療 2006 GOLD,住院AECOPD的抗菌藥物治療 (2007 中國),抗菌藥物給藥方式和療程,選擇口服或靜脈給藥取