慢性胃炎-病例

1、姓名：[xxx]職業(yè)：無性別：[女]工作單位：無年齡：[73歲]住址：Xxx婚姻：[喪偶]供史者(患者關(guān)系)：本人出生地址：云南省個(gè)舊市入院日期：2012年01月17日10:30民族：漢族記錄日期：2012年01月17日20:00主訴:間斷腹脹、腹痛4年余，再發(fā)7天伴心悸、乏力、頭暈?，F(xiàn)病史:自訴近4年多來無明顯誘因常感劍突下上腹間斷性飽脹，鈍痛，無反射痛，疼痛無明顯規(guī)律，進(jìn)食后加重，熱敷后減輕，曾到我院及外院就診，診斷為“慢性胃炎”，

2、給予對癥及支持治療后好轉(zhuǎn)出院。七天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，伴心悸、乏力、頭暈，無頭昏、面色蒼白，無惡心、嘔吐、腹瀉、黑便、血便，無畏寒、發(fā)熱等，自服藥物（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診以“慢性胃炎”收治入院。病程中患者神志清精神差飲食及睡眠差，夜尿34次日，大便如常，體力明顯受限體重變化不詳。既往史：有“高血壓病”史20余年，長期口服非洛地平緩釋片5mgqd，血壓控制可；有“慢性膽囊炎”史2個(gè)月；否認(rèn)藥物、食物與其他過敏史與中毒

3、史；否認(rèn)外傷、手術(shù)與輸血史；否認(rèn)有“肝炎，結(jié)核，傷寒，瘧疾”等傳染病病史；預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及排尿障礙，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)：無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻紐史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系

4、統(tǒng)：無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個(gè)人史：出生于原籍，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家庭和睦，妻子與孩子身體均健。家族史：丈夫已逝3年，否認(rèn)家族性與遺傳性疾病病史。體格檢查體溫:36.5℃脈搏:78次分呼吸:20次分血壓:14080mmHg；一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，步入病房，神志清楚，脾臟未觸及腫

5、大，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無壓痛，雙上、中輸尿管點(diǎn)均無壓痛。叩診:肝上界右鎖骨中線6肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛。腹部移動(dòng)性濁音。聽診:腸鳴音正常，腹部未聞及血管雜音。肛門、直腸及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱無畸形，無側(cè)彎，無壓痛，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng):皮膚劃紋征（）。四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)：WBC8.7109LGR%59.9%。血生化示：LDLC4.0m

6、molL，血淀粉酶、心肌酶均陰性。乙肝兩對半，凝血四項(xiàng)均正常。ECG：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：主動(dòng)脈迂曲、增寬，主動(dòng)脈結(jié)節(jié)粥樣硬化。病歷摘要病歷摘要Xxx，女，73歲，xxx居民。因“間斷腹脹、腹痛4年余，再發(fā)7天伴心悸、乏力、頭暈”入院。查體：T:36.5℃P:78次分R:20次分BP:14080mmHg神志清楚，慢性病容，腹平軟，上腹及右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。胸片：主動(dòng)脈迂曲、增寬，主動(dòng)脈結(jié)節(jié)粥樣硬化。初步診斷：診