醫(yī)案之慢性胃炎潰瘍

1、,,慢性胃炎根據(jù)胃粘膜病變的特征，又可細(xì)分：①部位：如胃體、胃竇、賁門等。②性質(zhì)與分級(jí)：淺表性 萎縮性 輕、中、重度三級(jí)。③炎癥活動(dòng)的程度： 胃粘膜上皮的中性粒細(xì)胞浸潤及退行性變: 活動(dòng)期/靜止期， 活動(dòng)范圍又可分為: 彌漫性/局限性；,,④有無化生及其類型: 化生分為腸腺化生（腸化） 假幽門腺化生 前者常見于萎

2、縮性胃炎，偶可見于淺表性胃炎甚或正常粘膜， 后者僅見于萎縮性胃炎，是指胃體粘膜由胃竇粘膜所替代，常沿胃小彎向上移行，稱胃竇潛移。,,慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，稱為胃癌前病變。 其中小腸型化生的上皮分化好，大腸型化生的上皮分化差，與癌的關(guān)系密切。非典型增生則意味著其增生的細(xì)胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，而重度非典型增生，已近胃癌，宜手術(shù)治療。,,* 阻斷腸上皮化生及非典型增生的治

3、療； 行氣活血：如郁金、延胡、佛手、 木香、丹參、桃仁、 三棱、莪術(shù)、五靈脂、 石見穿、九香蟲、 祛瘀解毒：如半枝蓮、半邊蓮、 白花蛇舌草等。,69 -3 80-2,,消化性潰瘍（PU

4、） 主要是指發(fā)生在胃（GU）和十二指腸球部（DU）的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故名。 潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層者而言，故不同于糜爛。,慢性胃炎相關(guān)的病因—— 1、胃粘膜損傷因子（刺激性物質(zhì)、深度輻射等） 2、幽門螺旋桿菌、病毒及其毒素 3、膽汁、十二指腸液反流 77-8,78-9,92-2 4、胃竇內(nèi)容物儲(chǔ)留 87-王 5、生活、精神因素

5、 6、環(huán)境變化 74-4,75-6 7、其他疾?。ㄈ缒蚨景Y、潰瘍性結(jié)腸炎等） 8、遺傳現(xiàn)象,,* 清除Hp的治療；70-3；66-2；80-2 清熱解毒，如黃連、黃芩、虎杖、 白花舌蛇草、蒲公英等； 開郁化濕，如竹茹、薏仁、豆蔻仁、 郁金、佛手等；,,,慢性胃炎——8例（內(nèi)臟下垂1，無明確診斷3） 慢性淺表性胃炎——7例（膽汁返流1，息肉1，胃下

6、垂1） 慢性萎縮性胃炎——11例（膽汁返流1，息肉1，膽囊炎1） 慢性淺表萎縮性胃炎——5例 慢性糜爛性胃炎——1例 慢性肥厚性胃炎——1例（合并胃下垂） 胃竇炎——1例 消化性（胃）潰瘍——7例（粘膜脫垂1） 胃小彎潰瘍——3例 十二指腸潰瘍——3例 胃下垂——3例（結(jié)腸下垂1，潰瘍出血史1） 完全性幽門梗阻——1例（潰瘍出血史）,,,消化性潰瘍——致潰瘍的攻擊因子 ======= 胃粘膜的保護(hù)因子,§

7、;攻擊因子： 1 胃酸與胃蛋白酶 2 幽門螺旋桿菌（Hp） 3 胃動(dòng)力學(xué)異常（胃排空 延遲或滯留） 4 非甾體類抗炎藥（NSAID） 5 吸煙 6 應(yīng)激 7 其他 如機(jī)械刺激， 飲食因素刺激等。,§保護(hù)因子： 1 粘液 主要成分為粘蛋白 和粘多糖； 2 粘膜屏障 3 粘膜血流（GMBF）

8、 4 細(xì)胞更新 5 胃粘膜中的前列腺素（PG） 6 表皮生長因子（EGF） 7 腦腸肽與神經(jīng)胺類物質(zhì) 8 十二指腸制動(dòng),,,1、一般治療：消除與消化道相關(guān)的感染灶，改變不良的 生活習(xí)慣等。 2、藥物治療： （1）消除損傷因素：a、清除Hp感染； b、促進(jìn)胃蠕動(dòng)，減少腸液反流； c、制酸； （2）保護(hù)胃粘膜 :a

9、、加固胃粘膜屏障，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長； b、胃粘膜營養(yǎng)劑； （3）其它相關(guān)處理：低胃酸者、貧血、憂郁等。 3、手術(shù)治療：重度異型增生者考慮手術(shù)治療。,,* 制酸和護(hù)膜的治療； 如烏賊骨、瓦楞子、煅龍骨、浙貝、 珍珠層粉、鳳凰衣等。 * 促進(jìn)潰瘍愈合、減少疤痕組織的治療； 加行氣活血之品，如郁金、延胡、 佛手、三七等。,

10、,胃痛,又稱胃脘痛； 中醫(yī) 痞滿（按病位分有胸痞、心下痞等）； 嘔吐（嘔、吐、干嘔）；,,痞（P71—例5）、嘈雜（P75—例5）、脾約（P90—?。?噎證（P67—1）、胃脘痛,,慢性胃炎、消化性潰瘍 —— 飲食失調(diào) 情志因素 脾胃 初起濕熱阻滯、氣郁不暢為主； 感受邪氣 損傷 久則脾胃氣陰受傷， 脾胃虛弱 進(jìn)而胃絡(luò)血瘀；

11、 病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。,,,,肝胃——20例 胃 ——16例 51例 脾胃——8例 肝脾胃——5例 肝腎脾胃——1例 93-施

12、 脾胃膀胱經(jīng)——1例 75-6,,胃痛 痞滿 嘔吐寒邪客胃； 實(shí)痞 邪熱內(nèi)陷； 實(shí)證 外邪犯胃；飲食停滯； 飲食停滯； 飲食停滯；肝氣犯胃； 痰濕內(nèi)阻； 痰飲內(nèi)停；肝胃郁熱； 肝郁氣滯； 肝氣犯胃；瘀血停滯； 虛痞 脾胃虛弱； 虛證 脾胃虛弱；濕熱中阻；

13、 胃陰不足；胃陰虧虛；脾胃虛寒；,胃痛 寒邪客胃（良附丸）； 飲食停滯（保和丸）； 肝氣犯胃（柴胡疏肝散）； 肝胃郁熱（丹梔逍遙散）； 瘀血停滯（失笑散合丹參飲）； 濕熱中阻（清中湯）； 胃陰虧虛（一貫煎合芍藥甘草湯）； 脾胃虛寒（黃芪建中湯）；,,痞滿 實(shí)痞 邪熱內(nèi)陷（大黃

14、黃連瀉心湯）； 飲食停滯（保和丸）； 痰濕內(nèi)阻（二陳湯）； 肝郁氣滯（越鞠丸）； 虛痞 脾胃虛弱（補(bǔ)中益氣湯）；嘔吐 實(shí)證 外邪犯胃（霍香正氣散）； 飲食停滯（保和丸）； 痰飲內(nèi)停（小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯）； 肝氣犯胃（四逆散合半夏厚樸湯）； 虛證 脾胃虛

15、弱（香砂六君子湯）； 胃陰不足（麥門冬湯）；,1、按統(tǒng)編教材證型分類 胃寒型 胃熱型 氣滯型 濕阻型 瘀滯型 陰虛型 陽虛型 脾胃虧虛型 2、疑難醫(yī)案 肝郁脾虛證 夾瘀證：肝胃不和夾瘀 脾胃虛寒夾瘀 中虛濕阻夾瘀

16、 陰虛腑實(shí)夾瘀 氣陰兩虛夾瘀 痰瘀交阻 3、特殊醫(yī)案 肝腎陰虛 胃病郁證 潰瘍病合并出血 組方獨(dú)特,,,,,81-1 （嚴(yán)蒼山）Ⅰ 炙黃芪 淮山 沙參 薏米 陳皮 茯苓 石蓮肉 谷芽 麥芽 柴胡 升麻 資生丸Ⅱ + 太子參 白術(shù)；白蒺藜

17、 Ⅲ 炙黃芪 太子參 白術(shù) 沙參 黃精 白芍 當(dāng)歸 薏米 青陳皮 藿香 佩蘭 雞內(nèi)金 柴胡 升麻Ⅳ 補(bǔ)中益氣湯 九轉(zhuǎn)黃精丹 陳飴糖,黨參 白術(shù) 茯苓 炙甘草扁豆 薏米 砂仁淮山 蓮子肉 桔梗藿香 橘紅 白豆蔻 澤瀉芡實(shí)麥芽 山楂黃連,,87-3 （嚴(yán)蒼山）Ⅰ 旱蓮草 蒲公英 煅石膏 仙鶴草 白芍 益母草 路路通 五靈脂 赤芍 延胡索 瓦楞子

18、Ⅱ 蒲公英 紫花地丁 仙鶴草 白芍 茜草炭 路路通 五靈脂 桃仁 丹參 延胡索 川楝子 九香蟲 遠(yuǎn)志 Ⅲ 蒲公英 仙鶴草 茜草炭 路路通 五靈脂 桃仁 川楝子 九香蟲 柴胡 香附Ⅳ Ⅴ（略）,,,,,73-3 （趙紹琴）Ⅰ 青皮 陳皮 枳殼 旋復(fù)花 代赭石 蟬衣 僵蠶 片姜黃 防風(fēng) 白芷 蘆根 茅根Ⅱ 枳殼 川楝子 元胡 蘇葉 藿香 香附 大黃1 桔

19、梗 焦三仙（麥芽 山楂 神曲） 水紅花子Ⅲ 川楝子 元胡 藿香 佩蘭 荊芥炭 防風(fēng) 焦三仙 水紅花子Ⅳ 青皮 陳皮 藿香 佩蘭 蘇葉 大腹皮 檳榔 大黃3 梔子 茵陳 焦三仙 水紅花子 Ⅴ 青皮 陳皮 藿香 佩蘭 川楝子 大腹皮

20、 大黃5 梔子 茵陳 黃芩 柴胡 滑石,,,,,,,,73-2 （步玉如）柴胡 元胡 川楝子 陳皮 枳殼 法夏 竹茹 茯苓 生姜黃芩 梔子太子參 炙甘草 白芍+ 白術(shù) 冬瓜皮,,,,（二）醫(yī)案的辨治主法,“中焦如衡，非平不安” ； 胃體陽用陰，得陰則安； 胃以通降為補(bǔ)。90-丁,,治肝安胃 1、調(diào)理氣機(jī)——通降為要 辛開苦降*

21、 73-3 活血化瘀 胃下垂 2、健脾養(yǎng)胃——宜純良平和。 “最忌呆補(bǔ)、漫補(bǔ)、壅補(bǔ)