2018年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃

1、120172017年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，檢驗科根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項工作任務(wù)。具體工作計劃如下。一、一、制定依據(jù)制定依據(jù)1、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細則》2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)管理文件二、組織體

2、系二、組織體系1、任命副高職稱XXX，任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報告單的審核，報告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專業(yè)組長在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以順利開展。3、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對科室質(zhì)量與安全管理進行了分組。XXX負責(zé)“輸血管理組”及“院感管理組”；XXX負責(zé)“質(zhì)量管理組”；XXX負責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初各小組對上月各自負責(zé)的工作進行檢查，找出問題，提

3、出整改措施，然后科室利用一個下午時間進行討論發(fā)言，對上個月改進的問題落實情況進行匯報，并提出下個月要持續(xù)改進的問題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（（一）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100100分）分）項目項目分值考評內(nèi)容考評內(nèi)容評分方法評分方法扣分及扣分及理由理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項

4、不得分。5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。認真落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗項目進行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，

5、超過單項分值扣總分。二、質(zhì)量管理（75分）9報告單書寫質(zhì)量要求報告方式規(guī)范，無涂改，報告日期完整，清楚。隨機抽查100份報告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.1分35科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。四、其它5分醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100100分）分）項目項目分值考評

6、內(nèi)容評分方法評分方法扣分及理扣分及理由實得分一、一、依法依法行醫(yī)行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，超過單

7、項分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。①缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項扣5分。15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程