2018年髖關節(jié)手術時部位麻醉優(yōu)于全身麻醉嗎

1、背景,髖關節(jié)手術是一種常見手術，美國每年約有30萬例全髖置換手術，30萬例股骨頸骨折外科矯正術。圍術期并發(fā)癥包括感染、骨水泥植入綜合征、肺栓塞、心肌梗死及死亡。全髖成形術的死亡率約為0.15%，其中ASA分級大于Ⅱ級、高齡、有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病史、股骨骨折的患者死亡率較高。,臨床選擇,髖關節(jié)手術的麻醉方式有以下幾種：1.全身麻醉2.脊麻3.硬膜外麻醉4.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉5.股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯,文獻循證,自從1911年，

2、George報道在高?；颊卟捎貌课宦樽淼呐R床結局更好以后，有關于部位麻醉是否優(yōu)于全身麻醉，一直沒有定論。此外關于術中采用何種麻醉方法更好的爭論往往忽略了另一個問題，即部位麻醉在術后鎮(zhèn)痛方面更具有優(yōu)勢。,文獻循證,目前，有證據顯示，與全身麻醉相比，部位麻醉可以降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率。Perka及其同事在一項前瞻性對照研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉是膝關節(jié)成形術中非手術并發(fā)癥的一個主要因素。Rodgers及其同事綜述了141篇比較部位麻醉或全身麻醉的

3、隨機對照臨床研究，總計9559例患者，發(fā)現(xiàn)部位麻醉可以降低深靜脈血栓、肺栓塞、失血、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。與全身麻醉相比，部位麻醉的死亡率下降了三分之一。,文獻循證,Mauermann及其同事針對麻醉選擇是否會影響擇期全髖置換術的臨床結局，薈萃分析了截止2005年8月之前發(fā)表的文獻。其中5項研究的匯總結果顯示，椎管內麻醉能顯著降低（影像學診斷的）深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生率。同時，椎管內麻醉可縮短手術時間約7.1分鐘，減少術中失血量

4、約275ml。此外，來自其中另外3項研究的匯總結果顯示，在全髖關節(jié)置換術接受椎管內麻醉患者的輸血率較低。,髖關節(jié)手術中部位麻醉的應用,由于全身性骨關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎累及頸椎，擇期性關節(jié)成形術的患者通常合并困難氣道。這類患者如需全身麻醉，應該采用纖維支氣管鏡輔助清醒插管法。而部位麻醉可避免氣道操作，同時患者清醒有利于最安全、最舒適的體位。,髖關節(jié)手術中部位麻醉的應用,全身麻醉對呼吸系統(tǒng)有多方面的作用，可導致分流、死腔增大、通氣/血流比失

5、調、肺不張等。而椎管內麻醉不影響呼吸道的保護性機制，保留膈肌功能，不會誘發(fā)非生理性的通氣/血流模式。部位麻醉時由于腹肌和肋間肌肌力的喪失，最大肺活量和自主呼氣能力會下降，但通常不足以引起低氧血癥。,髖關節(jié)手術中部位麻醉的應用,由于部位麻醉減少兒茶酚胺應激引起的心肌缺血（心動過速、高血壓），心臟臨床轉歸應優(yōu)于全身麻醉。然而，目前還缺乏確切的臨床證據。作者單位所有髖關節(jié)成形術患者均采用部位麻醉，術后心臟事件的發(fā)生率約為3%，明顯低于其他研究

6、的發(fā)生率（約8%）。然而，該組患者在術后最易發(fā)生不良心臟事件的時期，均采用了術后硬膜外鎮(zhèn)痛。,髖關節(jié)手術中部位麻醉的應用,手術會誘發(fā)高凝狀態(tài)，部位麻醉能改善這種狀態(tài)，全身麻醉則不能。一項針對股骨頸骨折修復術的薈萃分析顯示，全身麻醉組深靜脈血栓的發(fā)生率幾乎高于部位麻醉組4倍。肺栓塞是髖關節(jié)成形術的首要致死原因，現(xiàn)有證據顯示，部位麻醉可降低該類死亡率。,髖關節(jié)手術中部位麻醉的應用,髖關節(jié)手術中可能發(fā)生大量失血，有報道髖關節(jié)成形術中失血量可達

7、500~1800ml。有幾項研究顯示，部位麻醉可減少術中失血量。作者醫(yī)院，采用控制性降壓部位麻醉，平均動脈壓維持在50~65mmHg，術中失血量可減少到300ml以下。,作者推薦,髖關節(jié)手術首選部位麻醉，除下列禁忌外：凝血功能異常、主動脈瓣狹窄、有癥狀的特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（IHSS亦稱為肥厚梗阻型心肌病）、強直性脊柱炎以及曾行脊柱融合術的患者。我們則傾向采用脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉，手術時間短于2小時者使用單純的1.5%甲哌卡因，時間

8、較長者采用0.5%布比卡因。,作者推薦,行全髖關節(jié)成形術者應進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（大多不用——校譯者注）。有嚴重并發(fā)癥者、病理性骨折修復術者或重復髖關節(jié)置換術者，還應進行中心靜脈置管，以應對嚴重的急性血流動力學紊亂。對有骨水泥植入綜合征高危因素的患者是否需要置入肺動脈導管尚有不同看法。,作者推薦,控制性降壓可以通過調整硬膜外局麻藥的劑量來實現(xiàn)。為避免心動過緩和嚴重的低血壓，靜滴腎上腺素使平均動脈壓維持在預期水平（50~65mmHg）（不適