放射性頜骨骨髓炎的診治)

1、早期有持續(xù)性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發(fā)感染，則長期有膿，久治不愈。病變影響咀嚼肌群時，因肌萎縮及纖維化，出現(xiàn)嚴重的牙關緊閉。由于骨的代謝能力低下(成骨及破骨細胞損害)，死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無明顯界限。因軟組織也受到放射性損害，局部血運障礙，極易因創(chuàng)傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身癥狀也明顯，衰弱、消瘦、貧血等。放射性骨髓炎與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻并無明顯界限，而且呈進行性發(fā)展。因此，治療

2、應考慮全身及局部兩方面。1.全身治療應用抗菌藥物以控制感染。給藥周期較長，一般持續(xù)1～3個月，癥狀緩解后可停藥。若有急性發(fā)作應再次用藥。本病疼痛劇烈應對癥給予鎮(zhèn)痛劑。增強營養(yǎng)，必要時給予輸血、高壓氧等治療，以加速死骨的分離。2.局部治療放射性骨壞死的死骨分離緩慢，但死骨塊往往穿破口腔黏膜或面頸部皮膚而裸露，并有不同程度的溢膿。(1)放射性骨髓炎的死骨未分離前，為了防止感染擴散，每天應進行創(chuàng)腔沖洗，更換敷料；對已露出的死骨，可用骨鉗分次咬

3、除，以減輕對局部軟組織的刺激。(2)外科手術方法適用于已分離后的死骨，予以摘除，原則對正常骨質不應涉及，以免造成新的骨壞死，故手術多在局麻下進行，切口適當超過瘺口，以可摘除死骨為度，對殘腔稍加搔刮，去除炎性肉芽組織后，留置引流，待其自行愈合。對已經確診為放射性骨髓炎的病例，死骨雖未分離，但結合照射野范圍、臨床檢查及X線攝片資料，初步確定病變部位后，在健康骨質內施行死骨切除術，可達到預防病變擴大，縮短病程的效果。遺留的組織缺損，可行血管化

4、組織移植或待二期整復。但對切除術，應持慎重態(tài)度，必須在對病變范圍充分了解的前提下進行，這樣不致造成過多正常骨的切除或病變骨的殘留。對于放射線損傷的口腔黏膜與皮膚，根據局部具體情況，在切除頜骨的同時一并切除，以免術后創(chuàng)口不愈合。3.非手術治療注意保持口腔衛(wèi)生。局部傷口沖洗、外敷。不少文獻介紹用2%羥甲纖維素、氧化鋅、過氧化氫，調成糊劑外敷。劇烈疼痛為臨床的主要表現(xiàn)之一，故控制疼痛為一重要治療環(huán)節(jié)。由于病程長，在不能長期使用鎮(zhèn)痛劑時，可考慮

5、以無水酒精做神經干注射。抗生素是過去常用以治療NJ的主要方法，隨著新觀點的出現(xiàn)，抗生素治療是否必要，已發(fā)生爭論。Marx等認為，全身或局部應用抗生素均非必需。也因組織的血運障礙，抗生素不能進入病變區(qū)發(fā)揮功能。故多主張在急性繼發(fā)性感染時，可以抗生素預防感染擴散。3.放射前應去除口腔內固定的金屬義齒；有活動義齒者，應在放射療程終止后，經過一定時期后再配戴，以免造成黏膜損傷。4.放療過程中，口腔內發(fā)現(xiàn)潰瘍時，局部涂抗生素軟膏，加強口腔護理，以

6、防發(fā)生感染。5.放射后，一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術或拔牙時，應盡量減少手術創(chuàng)傷；術前、術后均應使用有效的抗生素，控制繼發(fā)感染。NJ一旦發(fā)生，病程過長，可有反復急性發(fā)作，病人痛苦非常，故預防其發(fā)生非常重要。在射線直接照射區(qū)內的不能治療的牙齒，有較重的牙周病的牙齒，均應在放療前拔除。甚至有人主張對口腔衛(wèi)生狀況高度不良，且病人很難保持口腔衛(wèi)生時，應將全口牙拔除，同時修整牙槽嵴，嚴密縫合創(chuàng)口。上述處理完成后兩周，再開始放療。有牙周病者亦應

7、充分治療。指導病人保持口腔衛(wèi)生?？捎煤栏嗷蚱渌o氟方法(如含氟液體含漱等)防止齲的發(fā)生，放療前即開始，以后一直使用。放療前應做一次口腔潔治。放療前應去除口內的金屬修復體，以避免二次射線的產生。有可摘義齒者應停止使用，放療后1年以內亦不應使用，以防止對黏膜的創(chuàng)傷。由于常發(fā)生口干現(xiàn)象，應使用各種唾液代用品或水等，保持口腔濕潤。放療后如發(fā)生牙髓炎而牙可保留時，可進行根管治療，但應防止細菌進入根尖周組織，可同時用抗生素。放療后必須拔牙時，應

8、僅限于每次只拔1～2個牙，盡可能將創(chuàng)傷減至最小限度。過銳邊緣可以修整，但應避免翻瓣。術前及術后皆給予抗生素。放療后何時方可拔牙，是一有爭論的問題。一般認為，任何時期拔牙都有可能誘發(fā)NJ，尤其在放療后3年內拔牙更易誘發(fā)，應視為拔牙的禁忌證。5病理病因頜骨N(以下稱作NJ)的病因多認為與放射線、創(chuàng)傷、感染3大因素有關，但分歧意見仍然存在。1.放射線放射線的種類、劑量、照射方式、被照射組織的解剖生理特點等與引起的組織損害有關，而劑量為主要因素