小兒血源性跟骨骨髓炎

1、小兒血源性跟骨骨髓炎小兒血源性跟骨骨髓炎OsteomyelitisOsteomyelitiscalcanealcalcanealofofChildChildthetheacuteacutehematogenoushematogenous小兒血源性跟骨骨髓炎比較少見。日本20年來僅報(bào)告了十例，在中國小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率沒有詳細(xì)的報(bào)告，從本院收治的病人來看其發(fā)病率也比較低。一般認(rèn)為小兒的骨髓炎其確定性診斷常常比較遲。在我國尤其是在發(fā)

2、展中地區(qū)，及邊緣地區(qū)，尤其是在農(nóng)村，小兒血源性跟骨骨髓炎的發(fā)病率并不低，是常常可以看到的病例。發(fā)病率發(fā)病率小兒的跟骨骨髓炎的發(fā)病率于長管狀骨相比較低，這是因?yàn)楸馄焦羌岸坦軤罟桥c長管狀骨不同，在解剖學(xué)上骨干骺部上的血流難于發(fā)生淤滯。國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)小兒跟骨骨髓炎的發(fā)生率Trueta氏6%（6100），Glimour氏4%(17328)，James氏5%，Robertson氏21%(314)，F(xiàn)eigin氏8.8%(890)，Mrey氏3%(4

3、135)。基本上是10%上下。跟骨骨髓炎發(fā)病率男女比為2：1，男多于女。與長管狀骨骨髓炎相同，男性較多。發(fā)生部位發(fā)生部位跟骨解剖學(xué)上的發(fā)病部位，多發(fā)在跟腱結(jié)節(jié)部，跟骨后上方隆起部。有時(shí)和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別困難。發(fā)病中期和晚期炎癥可侵犯整個(gè)跟骨，跟骨的整個(gè)髓腔以及跟骨周圍都被炎癥波及。發(fā)病原因發(fā)病原因在我國農(nóng)村，小兒及學(xué)童春、夏、秋季天常常赤腳田野里玩耍、游泳，常常被刺傷，甚至被鐵釘扎傷，在扎傷的部位軟組織感染，因處理不當(dāng)，造成跟骨感染。小兒

4、因從高處墜落，跟骨挫傷，骨折而引起發(fā)病的遠(yuǎn)遠(yuǎn)比成人低。足跟部軟組織表皮擦傷，蚊蟲叮咬也常常為發(fā)病的原因。繼發(fā)于上呼吸道感染，急性扁桃體炎，也常是發(fā)病原因。小兒足部受壓，損傷，也會(huì)發(fā)病，少見因自行車鏈條絞傷后引起的。血液培養(yǎng)血液培養(yǎng)在小兒血源性跟骨骨髓炎發(fā)病時(shí)，血培養(yǎng)的陽性率文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)不一，Antoniou氏40%(410)，Green氏41%(41113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(414)，Mrey氏25%(3

5、12)。北京骨髓炎醫(yī)院收治的小兒血源性跟骨骨髓炎都是比較晚期的患者，血培養(yǎng)在初診的醫(yī)院里，有的做過，有的沒有做。入北京骨髓炎醫(yī)院以后，因大量抗生素已靜脈應(yīng)用，血培養(yǎng)已無價(jià)值。膿培養(yǎng)膿培養(yǎng)與長管狀骨骨髓炎相同，多伴是金黃色葡萄球菌，少數(shù)是綠膿桿菌及鏈球菌。血化驗(yàn)血化驗(yàn)全部患者在早期白細(xì)胞升高，10000ml以上，CRP陽性，血沉中等度增高。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期跟骨骨髓炎尤其是原發(fā)病灶部位軟組織腫脹，骨密度減低。病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨原發(fā)病灶部

6、位，骨小梁消失，有時(shí)有小的死骨片，跟骨骨膜增厚；病變進(jìn)一步發(fā)展，跟骨體大部分骨吸收，甚至成為空洞，病理骨折的X線癥像十分少見。病變晚期多發(fā)瘺孔皮膚流膿，X線片上也能夠看到。病變晚期跟距關(guān)節(jié)，跟舟關(guān)節(jié)被侵犯，間隙狹窄，模糊，甚至消失；距骨舟骨有時(shí)也被侵犯。少見的患者因?yàn)楦Y(jié)節(jié)從跟骨上被剝離，脫落，跟腱上移，跟骨下垂畸形。小兒跟骨血源性骨髓炎早期X線成骨疏松，骨破壞，中期、后期跟骨內(nèi)成為空的膿腫，而跟骨增生的表現(xiàn)很少見到。病情緩慢，細(xì)菌毒力

7、低，治療及時(shí)抵抗力強(qiáng)的小兒也會(huì)形成骨Brodie膿腫。CTCT檢查檢查早期患者以X線檢查為最長用，但是早期缺乏典型的X線片，常常被漏診。病變進(jìn)一步發(fā)展，CT檢查有重要的價(jià)值，主要表現(xiàn)為：骨的破壞。到晚期CT檢查更有效，在臨床上對(duì)確定治療尤其是病灶清除的范圍有指導(dǎo)意義。應(yīng)該指出小兒發(fā)燒，足疼，拒動(dòng)，局部有發(fā)熱，有壓疼，應(yīng)時(shí)刻想到血源性跟骨骨髓炎，單純X線檢查即能確定診斷。不能依賴CT檢查。1.小兒的跟骨血源性骨髓炎的發(fā)病率較少，但并不罕見

8、。應(yīng)引起臨床及家屬的注意，尤其是小兒科臨床醫(yī)生注意。2.跟骨刺傷軟組織損傷是發(fā)生跟骨骨髓炎的常見原因，應(yīng)該及時(shí)早期正確處理這些損傷，尤其是農(nóng)村兒童。3.從解剖關(guān)系上說小兒跟骨血源性骨髓炎最早發(fā)生在跟結(jié)節(jié)上方隆起部，應(yīng)該和跟腱結(jié)節(jié)炎鑒別。4.小兒血源性跟骨骨髓炎從發(fā)病十天X線才有骨吸收及透亮像，為早期診斷正確的X線拍片，斷層拍片，CT，MRI，骨掃描，都是有用的檢查。5.早期正確及時(shí)大量抗生素及中藥應(yīng)用，約13的患者最能保守治愈。6.病變

9、中期晚期應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的手術(shù)治療。原則上是病灶清除，川島式持續(xù)沖洗是有效的治療方法。7.跟結(jié)節(jié)部皮膚缺損，骨外露創(chuàng)面封閉后，并不影響患者跟骨的生長，也不會(huì)遺留永久的功能障礙。8.慢性骨髓炎發(fā)病的患者應(yīng)該和骨腫瘤，嗜酸性肉芽腫相鑒別。9.以Brodie骨膿腫形成出現(xiàn)的病人近半有之勢(shì)。病例展示病例展示病例病例1兒童跟骨血源性骨髓炎，跟骨大量壞死，跟結(jié)節(jié)皮膚缺損，跟骨下垂，大網(wǎng)游離膜移植兒童跟骨血源性骨髓炎，跟骨大量壞死，跟結(jié)節(jié)皮膚缺

10、損，跟骨下垂，大網(wǎng)游離膜移植男，13歲1982年11月2日，急性血源性右跟骨、距骨骨髓炎，外院治療無效，于1983年2月18日轉(zhuǎn)入北京骨髓炎醫(yī)院。入院時(shí)足跟后部皮膚缺損44cm，死骨外露，跟腱自跟骨結(jié)節(jié)附著部剝離并上移，踝關(guān)節(jié)畸形，跟骨下垂。膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，3月18日行病灶清除，游離大網(wǎng)膜移植，大網(wǎng)膜表面全層植皮。接受血管為脛前動(dòng)、靜脈；術(shù)后強(qiáng)跖屈位固定3個(gè)月；中藥骨炎康1號(hào)、2號(hào)口服，每日１劑，手術(shù)切口及竇道全閉合，順利出院

11、。隨診18年，骨髓炎無復(fù)發(fā)，踝關(guān)節(jié)功能正常。本病例本病例19861986年曾在日本整形外科雜志第四期發(fā)表年曾在日本整形外科雜志第四期發(fā)表論文題目論文題目《大網(wǎng)膜移植治療慢性骨髓炎大網(wǎng)膜移植治療慢性骨髓炎》踝關(guān)節(jié)、跟骨、距骨結(jié)構(gòu)不清，骨小梁完全消失，跟骨下垂，跟結(jié)節(jié)骨缺損；為術(shù)后3年的X光片，跟骨炎癥治愈，跟腱與跟結(jié)節(jié)愈合，跟骨下垂消失，足弓正常，足踝關(guān)節(jié)功能完全正常病例病例2兒童血源性跟骨骨髓炎，多發(fā)竇道跟骨缺損。兒童血源性跟骨骨髓炎，