中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)解讀外科篇

1、中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)解讀（外科篇）,MCC批號(hào)AFI1703518 有效期2018-03-14，過(guò)期資料，視同作廢,目錄--胰腺部分,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,流行病學(xué),,美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER)的數(shù)據(jù)顯示：NENs的發(fā)病率和患病率明顯上升，據(jù)估計(jì)：NENs發(fā)病率為5.25/10萬(wàn)GEP-NENs占NENs的65%-75%近年來(lái)，我國(guó)對(duì)GEP-

2、NENs的報(bào)道亦逐漸增多，但是由于：全國(guó)性登記系統(tǒng)尚不完善對(duì)于國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段GEP-NETs的流行趨勢(shì)、臨床特征以及防治狀況仍不甚明晰因此缺乏與其他國(guó)家/地區(qū)可比的詳細(xì)數(shù)據(jù)和信息,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——功能性pNETs,表1 pNENs概況和常見(jiàn)類(lèi)型的臨床表現(xiàn),注：ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；VIP：血管活性腸肽；卓艾綜合征，ZES,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——

3、無(wú)功能性pNETs,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——罕見(jiàn)的遺傳性NETs,MEN1,視網(wǎng)膜-小腦血管瘤疾病(VHL),神經(jīng)纖維瘤病1型(NF-1),結(jié)節(jié)性硬化(TS),以下遺傳性NETs均屬于常染色體顯性遺傳病：,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),影像學(xué)檢查,治療組,對(duì)照組,pNENs腫瘤生長(zhǎng)的位置和轉(zhuǎn)移情況是決定能否根治性切除的關(guān)鍵,一、診斷帕金森綜合征新舊對(duì)照,EUS,超聲檢查,增強(qiáng)CT

4、,MRI,生長(zhǎng)抑素受體顯像,PET-CT,正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET),選擇性血管造影(SAG)等,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),生化指標(biāo)——血漿嗜鉻粒蛋白,血漿嗜鉻粒蛋白(CgA),評(píng)估療效,協(xié)助診斷,指導(dǎo)治療,肝轉(zhuǎn)移患者的隨訪,血漿嗜鉻粒蛋白(CgA)是NENs中最常用、最有效的腫瘤標(biāo)志物，可用于：,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),生化指標(biāo)——胰島素瘤,C肽水平≥200pmol/l,胰

5、島素水平≥6uU/ml,胰島素原水平≥5pmol/l,血/尿中無(wú)磺脲類(lèi)藥物的代謝產(chǎn)物,β-羥丁酸≤27mmol/l,應(yīng)通過(guò)72小時(shí)饑餓試驗(yàn)進(jìn)行診斷，即患者饑餓后出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，如滿足以下6條即可診斷：,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),生化指標(biāo)——胃泌素瘤和RFTs,對(duì)照組,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)Neuroendocrinology 2016;103:153–171.,胃泌素瘤：98%以上

6、的胃泌素瘤患者的空腹血清胃泌素(FSG)水平升高，但特異性不高,FSG升高,其他引起胃泌素增多的原因,胃pH<2,FSG升高<10倍,FSG升高>10倍,診斷胃泌素瘤,BAO升高促胰液素試驗(yàn)(+),診斷胃泌素瘤,RFTs診斷： 應(yīng)當(dāng)檢查相關(guān)的激素水平，如懷疑胰高糖素瘤，應(yīng)檢測(cè)胰高血糖素等 2016ENETs共識(shí)推薦：68Ga標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的PET對(duì)RFTs診斷有較高敏感性和特異性，建議作為一

7、線顯像檢測(cè)手段用于罕見(jiàn)型P-NETs診斷,基礎(chǔ)胃酸排量(BAO)：>15 mEq/h(未行胃切除的患者)促胰液素試驗(yàn)(+)：2 U/kg快速灌注促胰液素后FSG>120 pg/ml,病理學(xué)特征,表2 2010 WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí),注：a：核分裂活躍區(qū)至少計(jì)數(shù)50個(gè)高倍視野b：用MIBI抗體，在核標(biāo)記最強(qiáng)的區(qū)域計(jì)數(shù)500~2000個(gè)細(xì)胞的陽(yáng)性百分比目前對(duì)于應(yīng)當(dāng)采用Ki-67 2%還是5%區(qū)分G1/G2存在爭(zhēng)議，但

8、根據(jù)全球通用的指南，本共識(shí)仍將2%作為G1/G2的分界標(biāo)準(zhǔn)，建議在病理報(bào)告中注明Ki-67的標(biāo)記率,NENs應(yīng)當(dāng)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級(jí),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),病理學(xué)特征,表3 三種不同分級(jí)系統(tǒng)的比較,注：組織學(xué)上分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而Ki76標(biāo)記率高(20%~60%)的病例，推薦診斷為高增殖活性的NET(NET G3)，這部分患者的生物學(xué)行為與G2及分化差的G3均有所不同,共識(shí)推薦pNENs

9、部分采用2010年WHO的TNM分期系統(tǒng),關(guān)于2010年WHO版NENs分級(jí)與以往的ENETS分級(jí)、NANETS分級(jí)的比較,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),診斷流程,無(wú)癥狀,胰腺多肽(PP)+血CgA,有癥狀,相關(guān)激素檢查，血CgA,低血糖,RFTs,ZES,48-72小時(shí)饑餓實(shí)驗(yàn)：血糖，C肽，胰島素原，胰島素，血CgA,FSG、BAO、pH、胃泌素、血CgA,超聲+CT/MRI+SRS/68Ga-PET-CT等,

10、活檢(超聲、EUS)/手術(shù),病理必選：CgA和突觸素，Ki-67和核分裂象(/10HPF),病理可選：CD56、p53、SSR、淋巴血管標(biāo)志物,G1/G2,臨床懷疑的相關(guān)激素,胰島素,胃泌素,胃泌素瘤,胰島素瘤,RFTs,癥狀,生化指標(biāo),影像學(xué)檢查,病理(分級(jí)),診斷,NF-NETs,G3,+,+,+,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,手術(shù)治療

11、,對(duì)于局限期pNENs，除非合并有危及生命的其他疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，原則上建議實(shí)施手術(shù)切除,局限期pNENs,對(duì)于局部復(fù)發(fā)、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除的pNETs，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶如果患者體力狀況允許，應(yīng)考慮手術(shù)切除,局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNENs,對(duì)于合并MEN1的功能性pNETs，建議手術(shù)切除對(duì)于MEN1相關(guān)的無(wú)功能性pNETs，手術(shù)原則基本上同散發(fā)性pNETs,遺傳性NETs,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)

12、,手術(shù)治療——功能性pNET,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)Neuroendocrinology.2016;103:153–171.,無(wú)功能性pNENs的治療,無(wú)功能性pNENs,腫瘤＞2cm,如果利于保留器官功能，采用限制性切除術(shù)；否則，采用腫瘤切除術(shù),不可切除/可切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤＜2cm,可切除無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,見(jiàn)晚期疾病治療部分,無(wú)功能性pNENs的治療流程：,方案一：監(jiān)測(cè)治療(腫瘤分級(jí)為G1G2低級(jí)別無(wú)臨

13、床癥狀主要在頭部無(wú)影像學(xué)特征證明是惡性腫瘤患者因素：個(gè)人意愿、年齡、合并癥……）,方案二：手術(shù)治療(腫瘤分級(jí)為G2有臨床癥狀患者意愿),6-12個(gè)月復(fù)查： EUS、CT、MRI,無(wú)變化---監(jiān)測(cè)治療尺寸增加＞0.5cm或最終＞2cm—手術(shù)治療,監(jiān)測(cè)治療取決于病理學(xué)結(jié)果,Neuroendocrinology 2016;103:153–171,NETs外科治療原則——奧曲肽的使用,NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(

14、2016年版),手術(shù)治療需要注意的問(wèn)題,進(jìn)展期pNETs患者手術(shù)后，若需要長(zhǎng)期應(yīng)用SSA治療：如患者有膽囊結(jié)石，會(huì)增加患膽汁淤積和膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，建議同時(shí)行膽囊切除術(shù),合并類(lèi)癌綜合征的患者在麻醉前，需靜脈應(yīng)用SSA，如奧曲肽，以防止出現(xiàn)類(lèi)癌危象.,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),術(shù)前管理,奧曲肽或蘭瑞肽，不能用于生長(zhǎng)抑素顯像結(jié)果呈陰性的胰島素瘤患者,NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版),術(shù)后治療,R0/R1

15、切除術(shù)后,不推薦對(duì)于根治術(shù)后的G1/G2患者進(jìn)行藥物輔助治療：,對(duì)于減瘤術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)按晚期pNENs患者的治療策略進(jìn)行全身和局部治療,R2切除術(shù)后,目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究證據(jù)證明SSA、化療和分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs患者獲益,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),肝臟局部治療——pNENs肝轉(zhuǎn)移的治療流程,沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移,切除原發(fā)灶,形態(tài)和功能成像,G1/G2肝轉(zhuǎn)移,雙葉復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移,一期肝切除術(shù)±

16、RFA,分二期手術(shù)切除±RFA,手術(shù)禁忌,全身治療(SSA/IFN、化療、舒尼替尼、依維莫司、PRRT)±TACE,彌漫性肝轉(zhuǎn)移,RFA,手術(shù)禁忌,手術(shù)切除,單葉或局限性肝轉(zhuǎn)移,肝移植(嚴(yán)格篩選的患者),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),肝臟局部治療——肝動(dòng)脈(化療)栓塞(TAE、TACE),是否能夠延長(zhǎng)患者的生存期尚無(wú)定論對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除、伴隨的明顯癥狀經(jīng)SSA治療也無(wú)法控制時(shí)，可以首選肝動(dòng)

17、脈化療栓塞常用的藥物為多柔比星和順鉑,肝動(dòng)脈(化療)栓塞(TAE、TACE)： TAE/TACE常用于控制pNENs的肝轉(zhuǎn)移灶,肝動(dòng)脈(化療)栓塞(TAE、TACE),控制pNENs肝轉(zhuǎn)移灶的有效率：>50%,影像學(xué)縮小有效率：33%～50%,癥狀控制時(shí)間：14～22個(gè)月,癥狀緩解有效率：73%～100%,腫瘤標(biāo)志物下降有效率：57%～91%,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),肝臟局部治療——射頻消融治療(RF

18、A),射頻消融治療(RFA) ：對(duì)于小于5cm的肝轉(zhuǎn)移瘤可行射頻消融治療,直徑小于3cm且數(shù)量不多的腫瘤，建議行RFA聯(lián)合手術(shù)切除,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),肝臟局部治療——肝移植,肝移植：需要經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,pNETs(G1/G2，Ki-67<10%),肝移植可以作為一種治療選擇,年輕＜45歲腫瘤原發(fā)灶已切除同時(shí)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移和分化好,其他手段難以,控制臨床癥狀,5年生存率：48%～60

19、%,滿足條件,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療,表4 可選擇的一線治療方案,注：對(duì)于腫瘤負(fù)荷較小，侵襲性弱的pNETs建議采用SSA治療；對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大，侵襲性強(qiáng)的腫瘤應(yīng)首選化療。另外，由于化療的有效率較SSA以及靶向治療更高，所以，對(duì)于局部晚期患者的術(shù)前新輔助治療、腫瘤負(fù)荷大及疾病進(jìn)展快(6-12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展)導(dǎo)致相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)首選化療；靶向治療的適應(yīng)人群較寬，

20、對(duì)于不適合化療或局部的患者，靶向治療可作為一線治療。,已批準(zhǔn),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療,,,,,,全身化療,生物治療,靶向治療,肽受體放射性同位素治療,,,,,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療,控制癥狀的治療：,患者可通過(guò)少食多餐、靜脈輸注葡萄糖來(lái)調(diào)節(jié)血糖,胰島素瘤,能夠控制胃酸過(guò)量分泌引

21、起的ZES：組胺H2受體抑制劑(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等),胃泌素瘤,SSA對(duì)于RFT的癥狀控制療效顯著，尤其對(duì)于：胰高糖素瘤患者生長(zhǎng)激素瘤患者VIP瘤患者,其他功能性pNETs,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療,控制癥狀治療,pNENs,非功能性pNENs,局部治療,可切除：再次R0/R1切除,抗增

22、殖治療,可切除：R0/R1切除,功能性pNETs,不可切除/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā),pNENs的治療流程：,胃泌素瘤：PPI胰島素瘤：依維莫司所有功能性pNETs：SSAs,SSAs(G1/G2),鏈脲霉素+5-FU/表阿霉素(G2),舒尼替尼/依維莫司(G1/G2),替莫唑胺±卡培他濱±貝伐珠單抗(G2/G3),依托泊苷+鉑類(lèi)/OXA/CPT-11(G3),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),胰腺神

23、經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,所有的NETs都是具有惡性潛能的腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,31,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),隨訪項(xiàng)目推薦,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),目錄—胃腸部分,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,流行病學(xué),GI-NENs包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸以及直腸NENs其中回腸、直腸

24、和闌尾NENs最為常見(jiàn)近年來(lái)，歐美國(guó)家統(tǒng)計(jì)NENs發(fā)病率較前呈上升趨勢(shì),歐美國(guó)家各部位GI-NENs的年發(fā)病率,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床特征及預(yù)后——胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(g-NENs),四型g-NETs的臨床特征,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(d-NENs),d-NENs可分為十二指腸胃泌素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、無(wú)功能性d-NENs即沒(méi)有臨床癥狀但免疫組化提

25、示5-羥色胺或降鈣素等為陽(yáng)性的腫瘤、十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤以及NEC由于壺腹周?chē)c非壺腹周?chē)膁-NENs的臨床、病理學(xué)和免疫組化等特征有較大差異，可將d-NENs分為壺腹周?chē)鶱ENs及非壺腹周?chē)鶱EN,多位于壺腹周?chē)?，腫瘤較大，并侵犯粘膜肌層，但多數(shù)預(yù)后良好,十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤,壺腹周?chē)鶱ENs,50%～60%存在黃疸，易出現(xiàn)疼痛、嘔吐及腹瀉等不適更易伴隨NF-1，且25%～100%患者生長(zhǎng)抑素的免疫組化為陽(yáng)性，但是

26、這些腫瘤很少表現(xiàn)出生長(zhǎng)抑素分泌相關(guān)的臨床癥狀,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——空回腸NENs,在轉(zhuǎn)移性小腸NENs中，有20%～30%的患者可表現(xiàn)類(lèi)癌綜合征其中分泌性腹瀉占60%～80%，面部潮紅占60%～85%，還有20%表現(xiàn)為類(lèi)癌心臟病(CHD)及右心纖維化,類(lèi)癌綜合征的臨床特征及相關(guān)激素,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——闌尾NENs,闌尾NENs的確診主要依靠組織病理學(xué)

27、檢測(cè)和免疫組化標(biāo)記,腫瘤≤1cm、浸潤(rùn)深度在漿膜下，或浸潤(rùn)闌尾系膜＜3mm、切緣陰性的患者,屬于低度惡性，預(yù)后較好，闌尾切除術(shù)后多無(wú)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),位于闌尾根部、腫瘤＞2cm以及深度浸潤(rùn)或切緣陽(yáng)性的患者,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮再次手術(shù)，擴(kuò)大切除右半結(jié)腸,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),臨床表現(xiàn)——結(jié)直腸NENs,癥狀與結(jié)直腸癌類(lèi)似，大多數(shù)為非功能的,,沒(méi)有與激素分泌相關(guān)的類(lèi)癌綜合征癥狀僅表現(xiàn)為疼痛、肛周墜脹感、貧血及便血等非

28、特異性癥狀,原發(fā)腫瘤或肝臟轉(zhuǎn)移引起的占位效應(yīng)可引起相應(yīng)癥狀,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),影像學(xué)檢查——g-NENs,治療組,對(duì)照組,GI-NENs主要通過(guò)內(nèi)鏡和鏡下活檢病理組織學(xué)和免疫組化檢測(cè)診斷超聲內(nèi)鏡(EUS)可以協(xié)助局部腫瘤的分期和內(nèi)鏡下的息肉切除內(nèi)鏡活檢應(yīng)當(dāng)包括最大腺瘤的活檢、胃竇部(2塊)、胃底(2塊)以及胃體(2塊)對(duì)于＞1～2cm的g-NENs應(yīng)當(dāng)行EUS檢查,1型g-NENs,2型g-NENs

29、,3型和4型g-NENs,無(wú)需常規(guī)行CT、MRI、SRS檢查對(duì)于＞1～2cm的腫瘤，內(nèi)鏡切除前應(yīng)行EUS,由于易合并MEN-1，應(yīng)當(dāng)行全身檢查,應(yīng)該參照胃腺癌進(jìn)行全身檢查,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),影像學(xué)檢查——闌尾 NENs,其他NENs按相應(yīng)部位的腺癌類(lèi)型完善全身檢查,,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),生化指標(biāo),血漿嗜鉻粒蛋白(CgA)是較靈敏的腫瘤標(biāo)志物，并且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后應(yīng)用PPI

30、、慢性腎衰、慢性萎縮性胃炎、肝硬化、心衰、肝細(xì)胞癌以及甲狀腺髓樣癌，可能會(huì)影響CgA的水平,不同部位GI-NENs需檢測(cè)的生化指標(biāo),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),病理學(xué)特征,NENs應(yīng)按病理組織學(xué)和增殖活性進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)核分裂象數(shù)和(或)Ki-67標(biāo)記率兩項(xiàng)指標(biāo)可分為G1、G2和G3需要特別指出的是CD56可作為CgA和Syn的輔助標(biāo)記S-100輔助診斷節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤CgB輔助診斷結(jié)直腸NETs

31、粘液和CEA輔助診斷腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌2016NCCN指南中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)，其中GEP-NETs的Ki-67標(biāo)記率＜3%時(shí)為G1,2010 WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí),NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版)中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,手術(shù)治療——g-NENs,應(yīng)當(dāng)按照胃癌的處理模式進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后治療,1型g-NENs

32、,2型g-NENs,3型的G3和4型g-NENs,＜1cm多發(fā)腫瘤，經(jīng)活檢證實(shí)后可以隨訪觀察＞1cm的g-NENs，應(yīng)當(dāng)行EUS，根據(jù)浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定內(nèi)鏡下切除還是外科手術(shù)切除,僅需要行局部切除術(shù),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),手術(shù)治療——d-NENs,d-NENs的手術(shù)治療流程,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),手術(shù)治療——空回腸NENs、闌尾NENs、結(jié)直腸NENs,手術(shù)方式單

33、純闌尾切除右半結(jié)腸切除術(shù),根治性手術(shù)與結(jié)腸腺癌的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃類(lèi)似,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),類(lèi)癌綜合征及相關(guān)并發(fā)癥,類(lèi)癌綜合征應(yīng)采用SSAs控制癥狀對(duì)于難治或耐藥等情況，可以選擇增加SSAs的給藥頻率，以達(dá)到增加劑量的作用,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),肝臟局部治療,局部治療主要是針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的 RFA、TACE 等，可參照pNENs肝轉(zhuǎn)移的治療,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共

34、識(shí)(2016年版),中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),NCCN指南推薦—— GI-NENs、肺類(lèi)癌以及胸腺類(lèi)癌的治療方案,若未使用過(guò)奧曲肽或蘭瑞肽,則選擇其作為治療藥物同時(shí)考慮肝臟局部治療、依維莫司或細(xì)胞毒性化療等,NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版),NCCN指南推薦,,癥狀控制，奧曲肽150-250 mcg SC TID或長(zhǎng)效奧曲肽 20-30 mg IM 每4周1次，必要時(shí)可增加給藥劑量和頻

35、率在長(zhǎng)效注射奧曲肽10-14天后，若未達(dá)到預(yù)期效果，可在應(yīng)用長(zhǎng)效奧曲肽時(shí)加入短效奧曲肽(皮下注射150-250 mcg 每日3次)，迅速緩解癥狀,奧曲肽——用于GI-NENs、肺類(lèi)癌以及胸腺類(lèi)癌不可切除或轉(zhuǎn)移性NETs,NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版).,奧曲肽適用范圍——NCCN專(zhuān)家共識(shí)推薦,,,神經(jīng)性內(nèi)分泌腫瘤,01,02,03,若使用奧曲肽或蘭瑞肽治療，可考慮生長(zhǎng)抑素顯像評(píng)估轉(zhuǎn)移部位及生長(zhǎng)抑素受體的狀態(tài),

36、臨床高腫瘤負(fù)荷或疾病進(jìn)展期的患者，首先使用奧曲肽或蘭瑞肽治療可能會(huì)控制腫瘤的生長(zhǎng),有生長(zhǎng)抑素顯像攝取且無(wú)激素相關(guān)癥狀的患者可考慮奧曲肽或蘭瑞肽治療.,NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版).,藥物治療——中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦,目前可用于GI-NENs的藥物包括SSA、干擾素、依維莫司和化療等對(duì)于不同分級(jí)的患者首選的治療方案應(yīng)該不同,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),藥物治療——ENETS專(zhuān)家共識(shí)推薦,EN

37、ETS專(zhuān)家共識(shí),SSA也被證實(shí)具有抗腫瘤增殖的作用，可作為中腸(十二指腸乳頭至右半結(jié)腸)NEN的一線治療藥物，無(wú)論有無(wú)功能，但主要適用于分化良好的NET，推薦用于Ki-67指數(shù)10%以下的患者,SSA如奧曲肽、蘭瑞肽等是當(dāng)前用于控制功能性NEN激素過(guò)度分泌引起相關(guān)癥狀的一線治療藥物,SSA也可用于其他部位NEN，如直腸，主要適用于SSTR表達(dá)陽(yáng)性的低級(jí)別NET,Pavel M,et al.Neuroendocrinology.2016;

38、103(2):172-185.,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪,,,,,,,01,02,03,生化指標(biāo)(血漿CgA),常規(guī)影像學(xué)檢查(CT/MRI),內(nèi)鏡檢查,所有的NETs都是具有惡性潛能的腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專(zhuān)家共識(shí)(2016年版),所有的NETs都是具有惡性潛能的腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,57,,,隨訪時(shí)間,若18～24個(gè)月后腫瘤仍然表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體