培訓(xùn)全科醫(yī)師的臨床診療思維

1、1,臨床思維是診斷的靈魂,國內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至有所上升，例如德國Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項研究結(jié)果顯示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此驗證，這五個年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診

2、率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。,2,3,1959～1989與1999/2000年間德國某醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價值比較表,,,,,,4,5,6,第一節(jié) 臨床思維概念與全科醫(yī)師的臨床工作特點,7,一、 臨床思維,8,全科醫(yī)師只有在科學(xué)思維理論的正確指導(dǎo)下，通過反復(fù)的臨床實踐 , 認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗 , 吸取失敗的教訓(xùn) , 才能逐漸建立比較正確的臨

3、床思維方式。,9,全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patient centered）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（problem oriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence based）的臨床思維。,10,二、 全科醫(yī)師的臨床工作特點,11,12,13,14,15,第二節(jié) 以病人為中心的系統(tǒng)思維模式,16,系統(tǒng)思維方法,17,18,（一）系統(tǒng)理論的本質(zhì)與特征 系統(tǒng)理論認(rèn)為,宇宙萬物都是一系列按

4、一定的等級程序排列的、相互聯(lián)系著的系統(tǒng) ,從宇宙--地球--生態(tài)系統(tǒng)--社會--社區(qū)--家庭--兩個人--一個人---軀體--系統(tǒng) --器官--組織--細(xì)胞--分子…。 ----每個全科醫(yī)師都應(yīng)該在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下工作,19,每一個系統(tǒng)本身都是一個整體,它既是較高級系統(tǒng)的組成部分,本身又由較低級的亞系統(tǒng)構(gòu)成。,系統(tǒng)的層次性,20,21,系統(tǒng)的開放性,全科醫(yī)師立足于社區(qū)，提供“六位一體”服務(wù)，更要有開放性思維,22,

5、系統(tǒng)的整體性,23,24,系統(tǒng)的穩(wěn)定性,25,,生態(tài)環(huán)境,國家、社會,社區(qū)、文化,家庭,個人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境 (context )(模糊、個體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維),,,疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化） (分析性還原性思維),,微觀向下,向上宏觀,,人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué) ……,生物醫(yī)學(xué),從系統(tǒng)論看人類生命及其研究,26,,,生態(tài)

6、 健康問題 社會 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個人 心身疾患 軀體

7、 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子,,,病理變化病理反應(yīng),,發(fā)展 靜止病理過程

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全科醫(yī)生的系統(tǒng)思維方法圖解,27,系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求,全人照顧（whole - person Care)的四項基本要求: 照顧完整的人，holistic person, 整體的家庭保健，holistic family care, 連續(xù)性服務(wù)，continuity of care, 防治結(jié)合的服務(wù)，prevention-oriented c

9、are 多學(xué)科的團(tuán)隊服務(wù)，multidisciplinary care 生物-心理-社會-環(huán)境多維服務(wù)，bio-psycho-social model在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。,28,,,,,,以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示,診斷假設(shè)就診原因,,,,,現(xiàn)存問題的特性,問題對病人的影響,其看法、擔(dān)心和期望,,,,生物層面心理層面社會層面,29

10、,第三節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式,30,健康問題,●病人主訴、癥狀（主觀體驗）●體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)（客觀證據(jù)）●疾病及預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評價）●心理/精神問題、心身疾病●個體、群體預(yù)防●病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)●解決現(xiàn)實健康問題有關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)問題●與健康有關(guān)的家庭、社會環(huán)境、自然環(huán)境●社會保健制度、法律法規(guī)總之以健康為中心，面對所有的人、貫穿各個生命周期、覆蓋防治?？?/p>

11、，從生物-心理-社會全方位提供服務(wù)。,31,以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。,32,■“全

12、科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。,33,常見癥狀（1）,發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、

13、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物,34,咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡,常見癥狀（2）,35,吸

14、煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會、家庭的其他問題宗教問題,常見問題,36,表3.5 首爾國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）,37,社區(qū)常見健康問題的臨床特點,（一）大部分健康問題尚處于早期

15、未分化階段 （undifferentiated stage） （二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例 較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長， 對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣,38,（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成

16、因和影響通常都是多緯度的和錯綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生,39,圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）,40,以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record)SOAP記錄形式(subjective data, objective data, assessment, plan)ICPC

17、(international classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類個人健康檔案（individual health record）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案,41,第四節(jié) 全科醫(yī)療中的診斷與治療思路,42,收集信息 推理 判斷 表達(dá)、溝通 共同決策詳盡

18、 準(zhǔn)確家庭醫(yī)療中的臨床診療與決策程序,病史體檢化驗和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息,概率查驗證據(jù),分析評價與評定,診斷治療處置風(fēng)險、益處預(yù)后首選方案,,,,,,,,,43,全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴(yán)重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題

19、做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。,44,全科醫(yī)療基本的診斷大綱(8點),1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 不管怎樣，

20、任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。,45,4.根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率

21、有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。,46,舉例：打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按概率診斷： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾?。?腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包

22、炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥 慢性腎功能衰竭,47,（3） 易漏診的疾?。╬itfall）： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 突然的溫度變化 頸部囊腫和血管異常（4） 還需考慮其他問題： 藥物問題 病人的情感因素,48,5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，

23、進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時，才需進(jìn)一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。,49,7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。

24、8.隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。,50,第五節(jié)臨床推理、診治思維方法,51,l 系統(tǒng)推理法（algorithmic clinical reasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進(jìn)行臨床決策l   窮極推理法(exhaustive reasoning)l 模型識別(heurist

25、ic reasoning, or pattern recognition )l 假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductive reasoning),（一）臨床推理基本方法,52,,,,,確定診斷 檢驗1（+） 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗2（+

26、） 多個假設(shè) 檢驗3（-） 類比 繹 檢驗4（+） 歸 檢驗5（-）

27、納 評價：確認(rèn)，或否定，或修改,病史、流行病學(xué)、癥狀、體征,,,,,,,,,,,,,,,假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示,,,,,,53,A從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；

28、 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostic triads）,（二）三種基本的診斷思維方法：,54,咳鐵銹色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)?。┌l(fā)熱（首先考慮定性為炎癥性） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖,,,,,,,55,,,,,,,,,,,,,,,56,癥狀三聯(lián)診斷法舉例,心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 =

29、 主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 = 克隆?。–rohn病，局限性回腸炎）疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥,57,輔助診斷工具：,清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)信息公司開發(fā)的《中國典型病例大全--輔助診療系統(tǒng)》《中國工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫（醫(yī)藥衛(wèi)生專集）》,58,B從疾病入手的診斷思維方法：

30、程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法C從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,59,常見癥狀在人體系統(tǒng)中的反應(yīng),60,★ 診斷思維程序： 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→ 排除階段（除外診斷法） → 認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★ 治療思維程序： 治療方案的擴(kuò)展階段→ 不適合方案的排除階段→ 最佳治療方案的認(rèn)定階段,61,第六節(jié)

31、 診療工作流程,62,（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時必須具備的基本功。,63,（二）診斷鑒別分類和危險問題標(biāo)識法,1．診斷鑒別分類（diagnostic triage）中triage一詞原意是指，對傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些

32、傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。 特別要判斷是危、急、重病人嗎（high risk）？,64,First things first,65,66,2．危險問題標(biāo)識法（red-flag approach），是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本-效果好的方法。,

33、67,“red flags”法舉例，如：“red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?68,“red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?69,超急性發(fā)作的危險問題： 1) 疼痛; 或2)組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法(systems approach)舉例如下：1. Integument(體表): laceration, 撕裂傷2. HEENT（頭頸眼耳鼻喉）: subarachnoid

34、 hemorrhage 蛛網(wǎng)膜下腔出血3. Respiratory: pneumothorax 氣胸4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm 主動脈夾層破裂5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus,

35、stomach, intestines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ureterstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture,70,（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1．已明確或懷疑有危險問題自己又無

36、法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習(xí)慣。,71,流程圖的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出

37、臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet或flow chart），因為在這種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過

38、程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）,（四）全科醫(yī)療的基本診療流程,72,73,社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會),74,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會),75,社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會),76,轉(zhuǎn)診要求,1. 轉(zhuǎn)診目的: l 化驗、輔助檢查 l 確診 l 治

39、療 l ?？茝?fù)診、隨訪 l 規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）,77,2. 明確轉(zhuǎn)診指征需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征）什么時間轉(zhuǎn)？（分級）往哪里轉(zhuǎn)？（分類）轉(zhuǎn)診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責(zé)任如何連續(xù)？,78,3. 轉(zhuǎn)診前的處理,l 外傷：固定、加壓止血、包扎l 心肺復(fù)蘇 要求電擊死亡、溺死心肺復(fù)蘇2小時以上l 服農(nóng)藥搶救l 

40、;其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l 一般處理要求，與急救中心及時取得聯(lián)系,79,4. 雙向轉(zhuǎn)診,80,基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給專科醫(yī)生的比率,轉(zhuǎn)診率,GP%,5. 轉(zhuǎn)診頻度,81,第七節(jié) 怎么踐行體系理論,82,一、全科醫(yī)生的基本思維訓(xùn)練,83,陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性

41、、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時做過哪些檢查？（2）當(dāng)時告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時是如何治療的？,加拿大McMaster大學(xué)參見：《循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)》詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，200

42、6,84,5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何?。浚?）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾?。浚?）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)

43、果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）,85,13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處

44、置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃？21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）,86,二、

45、 拓寬自己的知識面,做一名全科醫(yī)生 , 除醫(yī)學(xué)知識外 , 還應(yīng)主動了解更多的知識 , 包括自然科學(xué)和社會科學(xué)知識 , 生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識粗看似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系 ,但它隨時可能有助于全科醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。,87,病例分析,88,三、牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,全科醫(yī)生掌握的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實 , 是否能隨時結(jié)合實際靈活應(yīng)用 , 對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn) , 有非常重要的作用。,89,舉例

46、,例如 , 因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后 , 最易受壓迫而致左下肢靜脈回流受到限制 , 故長期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成 , 應(yīng)特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯癥狀 , 但在患者病情好轉(zhuǎn) , 能坐起活動時 , 卻可因血栓脫落 , 隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支 ,往往導(dǎo)致猝死。,90,四、收集病史要有技巧,應(yīng)該充分利用自己的所有知識 , 調(diào)動全部感知能力 , 高度集中地從患者的社會交往、家庭狀況、體型

47、、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面 ,篩取各種可能有意義的病情資料 , 進(jìn)行及時的分析思考 ,進(jìn)行鑒別。,91,病例,一位因高血壓就診的中年男性 , 體型矮胖、頸短、面色紫紅 , 說話帶濃重鼻音 , 懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問知該患者極易入睡 , 鼾聲甚響 , 且常有較長的呼吸暫停。后經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血氣分析而證實。,92,五、查體要認(rèn)真而有明確目的,全科醫(yī)生通過收集病史 , 自己對病情已有初步了解 ,產(chǎn)生了診斷設(shè)想 , 但對診斷

48、是否能成立尚難以確定。通過查體尋找陽性或陰性體征 , 即可使診斷更加接近實際病情。這種有明確目的的查體 , 要既全面又有重點。所謂重點 ,指對在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點要著重查 , 對與疑點有關(guān)的體征無論是陽性或陰性都要做出有把握的結(jié)論。這對診斷有重要意義。,93,病例,一風(fēng)濕性心臟病、聯(lián)合瓣膜病的中年男性患者 , 高熱 , 白細(xì)胞輕度升高 , 血沉快 , 但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)燒原因可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的

49、其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體 , 在患者胸、背、上肢及口腔、瞼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)細(xì)小的瘀瘢。這對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。,94,六、要能全面理解和合理解釋各種檢查,雖然有不少病例可通過病史及查體而建立診斷 , 但在社區(qū)只要有條件 , 全科醫(yī)生總還希望能有一些特殊檢查來做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下 , 這種支持是完全必要的 , 它能使診斷更加可靠 , 更加客觀和便于量化。不過 ,這需要全科醫(yī)生對各種常規(guī)檢查的準(zhǔn)確性和誤差性有充分

50、的理解。全科醫(yī)生如果缺乏這方面的知識 , 在個別情況下反可導(dǎo)致錯誤診斷。,95,例如 , 一中年男性因房撲、心衰入院。例行酶學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶 持續(xù)升高 , 故擬診急性心肌梗死。但外院病歷表明 3 個月前 CK已明顯升高。這就難以用急性心肌梗死解釋。后經(jīng)股四頭肌活檢證實為神經(jīng)源性肌萎縮。,病例,96,病例,62 歲男性患者 , 30 多年前即被診為肝炎、肝硬化 ,并經(jīng)肝活檢證實。其后又陸續(xù)被診斷有 2 型糖尿病、冠心病 (完全性右束支傳

51、導(dǎo)阻滯) , 后因肝癌行肝葉切除。病理切片除證實肝癌及肝硬變外 , 發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞及枯否細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。至此 , 始有醫(yī)生聯(lián)想到患者長期存在皮膚“青銅色”色素沉著和多次血清鐵蛋白異常升高等 ,考慮為血色病。術(shù)后 , 經(jīng)定期放血治療 , 病情明顯好轉(zhuǎn) ,肝功能正常。血糖正常 , 束支阻滯消失 , 表明均與血色病有關(guān) , 肝癌也是該病晚期所致。,97,七、 全科醫(yī)生應(yīng)積極同綜合醫(yī)院醫(yī)生相配合 , 提高對各種檢查的綜合分析能力,病人

52、從社區(qū)轉(zhuǎn)診到條件較好的綜合性醫(yī)院 , 常需做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一 , 甚至互相矛盾 , 臨床醫(yī)生應(yīng)該以患者社區(qū)疾病檔案、轉(zhuǎn)診意見以及目前的臨床表現(xiàn)互相結(jié)合為基礎(chǔ) , 對所存在的疑點進(jìn)行合理的分析 , 爭取做出較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致 ,臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮它們與患者既往病史以及臨床表現(xiàn)是否吻合。,98,病例,例如一 60 歲男性 , 因梗阻性黃疸入院。曾在北京 4家醫(yī)院經(jīng) B 超、CT、胰膽管造影等檢查均診斷為

53、胰頭癌。住院期間 , 患者發(fā)生消失道大出血后昏迷 , 外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期 , 未作處理 , 病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤 , 而是因潰瘍病慢性穿孔所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血?；仡櫜∏?, 患者黃疸并非持續(xù)加重 , 而是時有時無 , 時重時輕 , 與腫瘤所致者不同 , 不能不謂教訓(xùn)深刻。,99,由此可以看出全科醫(yī)生在社區(qū)工作的重要性。全科醫(yī)生工作在社區(qū) , 沒有很多診斷設(shè)備 , 應(yīng)充分發(fā)揮貼近病人的優(yōu)勢