通過(guò)膈肌看呼吸上傳版

1、通過(guò)膈肌看呼吸,王琛,2017-3-18,2016年9月18日,,,,,,,,,通過(guò)膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應(yīng)用,功能評(píng)估,75%～80% Breath Work,呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)方向,吸氣相：膈肌收縮，膈穹隆下降，胸腔容積增大，壓力減小。呼氣相：膈肌舒張，膈穹窿上升，胸腔容積減小，壓力增大。,膈肌麻痹可導(dǎo)致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時(shí)，膈肌不能收縮下降而致上腹部塌陷，與正常情況相反，形成無(wú)效呼吸而致缺氧。,

2、The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,Dysfunction of the Diaphragm,病因?qū)W,The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,,,,,,,通過(guò)膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應(yīng)用,功能評(píng)估,臨 床Clinical evaluation,Th

3、e New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,膈肌麻痹 雙側(cè)與單側(cè) 比較,,影 像Medical imaging,透視和吸氣試驗(yàn)Fluoroscopy and sniff test,X 線 胸 片,靜態(tài)檢測(cè)：通過(guò)肺下界來(lái)間接判斷膈肌的位置及輪廓。,敏感性：90%，但特異性只有 44% !!,X 線 胸 片,膈肌CT,膈肌CT三維重建,膈肌MR

4、I,,通過(guò)超聲 呼吸,鎖骨中線水平,膈 肌 運(yùn) 動(dòng) 幅 度,速度 = “a/b” 厘米/秒,,,,第九肋間隙-腋前線水平,呼氣相,吸氣相,膈 肌 厚 度,,肩胛中線水平,膈 肌 形 態(tài) （后肋下視圖）,,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.,膈肌厚度、變化率 與 位置、性別的關(guān)系,,,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.,Neurology.  2

5、014, 83(14): 1264-1270.,研究提供 II 級(jí)證據(jù) --- 膈肌超聲技術(shù)，是一個(gè)高度敏感性與特異性工具，可準(zhǔn)確鑒定有膈肌功能障礙性呼吸困難的患者。,超聲技術(shù)有助于膈肌功能障礙的診斷,Neurology.  2014, 83(14): 1264-1270.,功 能 與 電 生 理Electrophysiological tests,膈肌肌力 和 膈肌肌電,努力相關(guān)指標(biāo) 最大口腔壓： 在功能殘氣位阻

6、斷氣道時(shí)，努力吸氣所測(cè)得的口腔壓最大吸鼻鼻腔壓：在功能殘氣位阻斷氣道時(shí)，努力吸鼻所測(cè)得的鼻腔壓 最大吸鼻食管壓：在功能殘氣位阻斷氣道時(shí)，努力吸鼻所測(cè)得的食管壓 最大跨膈壓： 在功能殘氣位阻斷氣道時(shí)，努力吸鼻所測(cè)得的跨膈壓,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,膈肌電活動(dòng)被電極感知, 然后經(jīng)過(guò)放大、濾過(guò)及數(shù)字化處理后得到的圖形。,膈肌肌電圖（ diaphragm

7、 electromyogram, EMGdi ）,非努力相關(guān)指標(biāo)磁/電刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌復(fù)合動(dòng)作電位（CMAP）膈神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間（PNCT）： 刺激開(kāi)始到CMAP的起始點(diǎn) 顫搐性跨膈肌壓（TwPdi）： 患者處于功能殘氣量時(shí)采用刺激器刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌顫搐，測(cè)定此時(shí)食管及胃內(nèi)囊管壓力差,膈肌肌力 和 膈肌肌電,適用于一些沒(méi)有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領(lǐng)的患者,測(cè)量方法 1. 肌內(nèi)電極監(jiān)測(cè) 2. 表面電極監(jiān)測(cè)

8、3. 食管電極監(jiān)測(cè),1,2,3,食管壓胃壓跨膈壓膈肌肌電胃管,五合一,膈肌功能檢測(cè)管,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,氣道壓,流速,流速,膈肌電活動(dòng),膈肌電活動(dòng),跨膈壓,輔助控制通氣，呼吸機(jī)不同步時(shí)，箭頭指示膈肌的無(wú)效收縮。,脫機(jī)鍛煉開(kāi)始到脫機(jī)25min后，患者Pdi、Eadi出現(xiàn)升高，脫機(jī)失敗。,Current Opinion in Critical Ca

9、re. 2015, 21: 34-41.,Techniques to assess respiratory muscle function and activity,,,,,,,通過(guò)膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應(yīng)用,功能評(píng)估,在麻醉中的應(yīng)用,結(jié) 論： 膈肌厚度是影響呼吸功能的重要因素，尤其在肺臟功能受到損害條件下是評(píng)價(jià)呼吸動(dòng)力泵代償能力的參考依據(jù)。,,膈肌活動(dòng)度監(jiān)測(cè)在全麻中的應(yīng)用,,,,,,,,,,膈肌在麻醉狀態(tài)

10、下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運(yùn)動(dòng)狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于淺麻醉狀態(tài)時(shí)最先出現(xiàn)應(yīng)對(duì)性反應(yīng)的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)。此時(shí)彩超可以很敏感地監(jiān)測(cè)到膈肌的張力性恢復(fù)，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角( 肋膈角) 和膈肌最高點(diǎn)位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復(fù)后才能有膈肌運(yùn)動(dòng)功能由弱到強(qiáng)的發(fā)展。應(yīng)用彩超監(jiān)測(cè)可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化。,麻醉中膈肌活動(dòng)度監(jiān)測(cè)原理,持續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致單側(cè)膈肌功能障礙,結(jié)論：持

11、續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會(huì)顯著延長(zhǎng)單側(cè)膈神經(jīng)麻痹。,在ICU中的應(yīng)用,呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）,VIDD,IF：13.118,機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)膈肌厚度的影響,VIDD 時(shí)食道壓力變化,Lancet, 2016, 387(10030): 1856–1866.,Lancet, 2016, 387(10030): 1856–1866.,膿毒癥相關(guān)膈肌功能障礙（SIDD）,膿毒癥導(dǎo)致呼吸機(jī)無(wú)力、膈肌功能障礙使得機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、脫機(jī)困難、住院

12、時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率增加。SIDD發(fā)生率高達(dá) 64%，病死率達(dá) 37%。發(fā)病機(jī)制：促炎細(xì)胞因子、蛋白降解和合成障礙、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等。膿毒癥是脫機(jī)困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,膈肌超聲指導(dǎo)脫機(jī),膈肌與脫機(jī),1. 超聲監(jiān)測(cè)膈肌活動(dòng)度,超聲評(píng)價(jià)膈肌功能障礙及其在脫機(jī)中的指導(dǎo)作用,Crit Care Med. 2011 Dec; 39(12): 2627-30.,正 常 運(yùn) 動(dòng) 功 能 障 礙,用超聲評(píng)價(jià)膈肌功能所預(yù)

13、測(cè)的脫機(jī)成功率和呼吸淺快指數(shù)（RSBI）相似，但兩者的相關(guān)性差。ROC曲線提示用超聲監(jiān)測(cè)膈肌移動(dòng)度預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗率的最佳界點(diǎn)是右側(cè)14 mm，左側(cè)12 mm。,結(jié)論,,,2. 超聲監(jiān)測(cè)膈肌厚度變化,膈肌與脫機(jī),Lung. 2016，194(4): 519-525.,超聲監(jiān)測(cè)膈肌厚度變化,呼氣相 吸氣相,健康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度增加約 0.2~1.4 mm,Lung. 2016，19

14、4(4): 519-525.,拔管時(shí)間＜48h與＞48h患者膈肌厚度變化率的比較,Lung. 2016，194(4): 519-525.,PS / PEEP,,＜48h 重新插管患者 膈肌厚度變化率 的比較,Lung. 2016，194(4): 519-525.,Thorax . 2014, 69(5): 423-427.,研究對(duì)象：共有兩個(gè)中心的63名患者入組，均已準(zhǔn)備進(jìn)行壓力支持脫機(jī)試驗(yàn)或自

15、主呼吸脫機(jī)試驗(yàn)。研究方法：膈肌厚度測(cè)量后并沒(méi)有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決定患者的脫機(jī)和拔管。同時(shí)計(jì)算患者的呼吸淺快指數(shù)（RR/VT）做為對(duì)比。脫機(jī)成功的定義為48 h內(nèi)未再次插管行呼吸機(jī)輔助通氣。,膈肌超聲預(yù)測(cè)呼吸機(jī)脫機(jī),Thorax . 2014, 69(5): 423-427.,,,,膈肌厚度變化率 △tdi% 呼氣末膈肌厚度 tdi,吸 氣 末 呼 氣

16、末,膈肌厚度變化 ＝,吸氣末厚度－呼氣末厚度,吸氣末厚度,,× 100 %,＝,,0.14－0.11,0.14,× 100 %,＝ 21.43 % ＜30 %,脫機(jī)失敗,某男，22歲，頸椎骨折伴脫位外傷，術(shù)后機(jī)械通氣1個(gè)月,右側(cè) 膈肌移動(dòng)度＝ 10.3 mm ＜14 mm,脫機(jī)失敗,Neural Adjusted Ventilatory AssistNAVA,NAVA 神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣

17、,NAVA是一種通過(guò)橫膈電活動(dòng)（EAdi）控制機(jī)械通氣的一種通氣模式。EAdi是呼吸中樞向橫膈發(fā)出呼吸指令的反映，可以通過(guò)特殊的鼻胃管上的電極測(cè)得。NAVA利用測(cè)得的EAdi作為原動(dòng)力觸發(fā)和終止輔助通氣。,,,,,,,通過(guò)膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應(yīng)用,功能評(píng)估,1.術(shù)中膈肌活動(dòng)度、厚度變化與肌松的關(guān)系？ 2.術(shù)中膈肌恢復(fù)情況與拔管成功率的關(guān)系？ 3.膈肌電生理檢查在術(shù)中的應(yīng)用？ 4.N