膈肌起搏器ppt課件

1、肺康復(fù)治療膈肌起搏器臨床應(yīng)用,康復(fù)科 王淼,肺康復(fù)治療定義,肺康復(fù)是一種循證的、多學(xué)科的、針對(duì)有癥狀和日?；顒?dòng)減少的慢性呼吸疾病患者的綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治療中加入肺康復(fù)，旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害來減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、減少衛(wèi)生保健費(fèi)用。全面的肺康復(fù)項(xiàng)目包括患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和心理社會(huì)支持。,臨床醫(yī)學(xué) vs 康復(fù)醫(yī)學(xué),呼吸康復(fù)的治療目標(biāo),最大程度降低癥狀最大程度增加運(yùn)動(dòng)能力提

2、高自理能力增加日?；顒?dòng)的參與能力改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量促進(jìn)改善健康的長期行為改變,肺康復(fù)的時(shí)機(jī),“與較嚴(yán)重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的慢阻肺患者中，肺康復(fù)同樣可以改善癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。”“在疾病早期進(jìn)行肺康復(fù)，可通過改善運(yùn)動(dòng)耐力、體力活動(dòng)，提高自我效能及行為改變，減少急性加重，從而潛在至顯著地改變病程。”,COPD疾病早期則應(yīng)開始肺康復(fù),--ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013,肺康復(fù)的時(shí)機(jī),“AECO

3、PD住院期間進(jìn)行肺康復(fù)，可減少醫(yī)療護(hù)理、再入院率和死亡率。”“肺康復(fù)對(duì)于AECOPD是一種安全有效的治療?！薄胺慰祻?fù)的最佳開始時(shí)間還需驗(yàn)證。”,AECOPD住院后盡快開始肺康復(fù),--ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013,呼吸康復(fù)的適用范圍,呼吸鍛煉,體外膈肌起搏器應(yīng)用縮唇呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練,膈肌 呼吸動(dòng)力之源,呼吸肌是呼吸動(dòng)力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移動(dòng)1cm,肺通氣量增加約350ml占靜息呼吸的75%

4、-80%但耗氧量占比＜20%膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速是其度他骨骼肌的8倍,機(jī)械通氣可導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮,20%-25%機(jī)械通氣患者出現(xiàn)撤機(jī)困難或延遲。VIDD是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的一個(gè)重要原因?？刂仆夂螅弘跫∈湛s力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%膈肌萎縮：--MV18-69h后，慢收縮纖維和快收縮纖維的橫截面積分別下降57%和53%--肌纖維蛋白合成減少，分解增加,通氣時(shí)間延長，膈肌肌力下降,TwPdi與機(jī)械通

5、氣總時(shí)間的回歸分析,TwPdi： 顫搐跨膈壓，是評(píng)估膈肌收縮力的重要指標(biāo)之一; BIPAP/ASB雙氣道正壓通氣/輔助自主呼吸；PSV：壓力支持通氣IPPV：間歇正壓通氣,結(jié)論： 機(jī)械通氣的時(shí)間與膈肌肌力的對(duì)數(shù)性下降相關(guān)（R = 0.69; P = 0.038）,COPD患者存在不同程度的膈肌損傷,膈肌肌球蛋白減少30（輕、中度）膈肌肌纖維橫截面積減少40％～60％（重度）膈肌肌節(jié)斷裂，Z線消失，肌絲錯(cuò)位和連接蛋白丟失；出現(xiàn)內(nèi)

6、核及小角纖維；纖維中膠原蛋白沉積增多、線粒體異常（巨大、大量嵴減少、絮狀、髓樣及空泡樣變）（中、重度）,電鏡下COPD患者膈肌中的正常肌節(jié)（A）和損傷肌節(jié)（B）,呼吸康復(fù)重在膈肌功能康復(fù),膈肌功能鍛煉可顯著改善呼吸功能膈肌移動(dòng)度增加PaCO2下降肺功能指標(biāo)改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC* 促進(jìn)排痰,VT：潮氣量 VE:每分鐘通氣量VC:肺活量 MVV：最大通氣量FVC :用力

7、肺活量FEV1：第1秒用力肺活量,作用機(jī)理,六增一降,膈肌移動(dòng)度膈肌血流量膈肌肌纖維膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量,,,,,,,,肺動(dòng)脈壓降低,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥,COPD支氣管哮喘 呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能不全 （VIDD）呼吸衰竭 肺心病肺動(dòng)脈高壓塵肺中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病頑固性呃逆,禁忌癥,氣胸胸膜粘連增厚活動(dòng)性肺結(jié)核,適用科室,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-COPD,急性期：改善呼吸困難穩(wěn)定期：改善呼吸困難

8、，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，減少復(fù)發(fā)用法：1天一次，30分鐘/次，一般20天可見較明顯的效果。,呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例-肺動(dòng)脈高壓、肺心病,改善通氣降低肺動(dòng)脈壓（胸腔負(fù)壓增加—肺循環(huán)壓力阻力下降；糾正缺氧和二氧化碳潴留）促進(jìn)CO2排出，降低氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)用法：一天兩次，30分鐘/次,用鼻吸氣, 用嘴呼氣, 呼氣過程嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣, 吸氣時(shí)間為2s 左右, 呼氣時(shí)間為2—3s, 吸∶呼為1∶1—2。動(dòng)作要領(lǐng)：盡可能延

9、緩呼氣流速, 延長呼氣時(shí)間, 訓(xùn)練時(shí)要放松頸部和肩部肌肉, 鼻吸氣時(shí)保持嘴唇關(guān)閉, 避免深吸氣。15min/次，3 次/天。,縮唇呼吸,縮唇呼吸可增加呼氣時(shí)的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。,縮唇呼吸的意義,腹式呼吸,COPD患者在安靜狀態(tài)下以胸式呼吸為主，甚至動(dòng)用了輔助呼吸肌，形成了病理式

10、呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式無法建立。因此COPD患者需要通過呼吸訓(xùn)練重建腹式呼吸模式。,腹式呼吸訓(xùn)練,1.病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位2.左右手分別放在腹部和胸前3.吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。,呼吸訓(xùn)練,采用呼吸訓(xùn)練器，在患者可接受的前提下，每天增加訓(xùn)練時(shí)的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次30-60分

11、鐘，每天1次或每次15分鐘，每天2次，每周3-6天,健康教育,目的：提高患者及有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好的配合管理主要內(nèi)容教育與督促患者戒煙了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和特殊的管理方法,儀器操作,1.清潔皮膚，貼電極片。1）小電極片：貼于胸鎖乳突肌外緣下三分之一的位置。2）大電極片：貼于鎖骨中線第二肋間（③④）。2.連接導(dǎo)線和電極片，開機(jī)。3.調(diào)節(jié)參數(shù)1）刺激強(qiáng)度 從低至高調(diào)節(jié)

12、 在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強(qiáng)度，以實(shí)現(xiàn)更加的治療效果。,2）起搏次數(shù) 成人：9次每分鐘（默認(rèn)值）或根據(jù)（呼吸頻率÷2）來調(diào)節(jié)。 兒童：10~12次每分鐘或根基（呼吸頻率÷2）來調(diào)節(jié)。3）治療時(shí)間：建議應(yīng)用默認(rèn)的30min。 對(duì)于AECOPD患者，上呼吸機(jī)時(shí)間大于1個(gè)月以及極度消瘦患者，建議前幾次的治療時(shí)間調(diào)為15miin，其后逐漸延長治療時(shí)間。,4）刺激頻率成人：40Hz（默認(rèn)值，無需調(diào)節(jié)）