內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和代謝疾病糖尿病

1、糖 尿 病,長治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,,Diabetes Mellitus,糖尿病 Diabetes mellitus DM 多尿，甜味尿崩癥 Diabetes insipidus DI 多尿，淡而無味,胰島細胞的種類,正常人胰島素分泌模式,,,,,,,,,,,,Time,,06:00,10:00,14:00,18:00,2

2、2:00,02:00,06:00,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),Normal subjectsType 2 diabetes,,,,,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,,,,,,,,,,,,,,,,流行病學(xué),根據(jù)第五屆國際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)會議（2002.5.5-7.北京）WHO對糖尿病現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的最新預(yù)測，目前全球已診斷

3、的Type-2DM達1.3億，我國>4000萬；本世紀(jì)Type-2DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行，到2025年全球糖尿病總數(shù)3.0億，我國接近1億，僅次于印度。,糖尿病流行情況（全球）,糖尿病流行情況（中國）,,流行病學(xué)特點,發(fā)病率急劇升高；Type-2DM 為主；年輕化，兒童增多；患病率不均衡，增長率最高的是由貧窮到富裕的發(fā)展中國家/地區(qū)；大量血糖增高者（IGT、IFG）存在。,以Type-2DM為主,我國各型糖尿

4、病患病百分比： ◆ Type-1DM 5.6% ◆ Type-2DM 93.7% ◆ 其他 0.7%,患病率急劇增高原因,遺傳因素 生活水平提高 平均壽命延長 醫(yī)療條件改善 不健康的生活模式,社會問題,11月14日 世界糖尿病日,糖尿病分型：,（一）1型糖尿?。═1DM）有兩種亞型 （1）免疫介導(dǎo)性 （2）特發(fā)性（二）2型糖尿?。═2DM

5、） （三）其他特殊類型糖尿病（四）妊娠期糖尿病(GDM）,免疫介導(dǎo)1型糖尿病,●HLA基因-DQA、DQB、DR位點的某些等位基因頻率增高/減少出現(xiàn)；●自身抗體陽性：ICA、IAA、GAD、IA-2，IA-2β；●伴隨其他自身免疫?。弧竦鸵葝u素水平；●發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒；●青少年多見，需要胰島素治療。,特發(fā)性1型糖尿病,某些人種可見；常見明顯家族史，遺傳性強，與HLA無關(guān)聯(lián)起病早，初發(fā)可有酮癥；呈1型

6、糖尿病表現(xiàn)而無自身抗體陽性；在病程中胰島B細胞功能不一定進行性減退，病后數(shù)月-數(shù)年可不用胰島素，但最終需要胰島素治療.,2型糖尿病的特點,－相關(guān)基因多而復(fù)雜；－包含胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷；－發(fā)病隱蔽，不易發(fā)生酮癥酸中毒；－成年人多見；—無需胰島素維持生命。,妊娠期糖尿病的特點,－妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)。－只要血糖高于正常就診斷糖尿病。－全部用胰島素治療，必須控制正常。－產(chǎn)后6周需重新定型。,其他類型糖尿病的特點,病人不多

7、，種類多按病因及發(fā)病機制分為8種亞型,與B 細胞功能中的單基因缺陷相關(guān)聯(lián)。代表有:?青年人中的成年發(fā)病型糖?。ê喎QMODY）?線粒體tRNALeu(UUR)基因突變糖尿病；?胰腺外分泌疾病；?一系列內(nèi)分泌疾病；?藥物或化學(xué)物質(zhì)引起。,1、2型糖尿病鑒別,糖尿病發(fā)展的三個階段,高危人群階段 血糖增高階段DM階段,病因、發(fā)病機制和自然史,1 病因未完全闡明。2 復(fù)合病因的綜合征。3 發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)

8、。 ※從胰島B細胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達體內(nèi)各組織器官的靶細胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體的過程中，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。,1型糖尿病的發(fā)病機制— 環(huán)境因素,目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索；是一種由T淋巴細胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性B細胞損傷為特征的自身免疫性疾病。,1型糖尿病的自然病程,目前認為T1DM的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段

9、。 第一期------遺傳學(xué)易感性 第二期------環(huán)境因素啟動自身免疫反應(yīng) 第三期------免疫學(xué)異常 第四期------進行性胰島B細胞功能喪失 第五期------臨床糖尿病 第六期------胰島B細胞完全破壞，臨床表現(xiàn)明顯。,1型糖尿病的自然病程,,,糖耐量異常 (OGTT),第一時相胰島素分泌消失 (IVGTT),細胞 (T CELL) 自身免疫 體液自身免

10、疫,,,觸發(fā)因素,,↓,100%,2型糖尿病的機制與自然病程,基本環(huán)節(jié)：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷㈠ 遺傳易感性：遺傳基礎(chǔ)更強，多基因參與，與環(huán)境因素有關(guān)。 ㈡ 高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 與動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、血脂異常、內(nèi)臟型肥胖等有關(guān)，是所謂“代謝綜征”的成分之一。 ㈢ 糖耐量減低（IGT） ㈣ 臨床糖尿病,2型糖尿病自然病程的模式圖,,,,,,,,,正常葡萄糖耐量 IGT

11、 未診斷T2DM T2DM,0 30 45 60 （年齡）歲,↑●基因易感性●胰島素抵抗●胰島素缺陷●肥胖●宮內(nèi)生長遲緩,↑環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素,↑診斷30-50 % 的患者在診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥,

12、2型糖尿病:餐時胰島素分泌不足,,,,,,,,,,,,FPG <8 mmol/l,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (n

13、mol/l),0.20,0,–30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),2型糖尿病人,,,,,,FPG 8-12 mmol/l FPG 12–15 mmol/l,FPG >18 mmol/l,病理生理,患糖尿病時，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三脂減少，脂肪合成減少。脂蛋白酯酶活性低下，游離脂肪酸和

14、甘油三脂濃度升高。蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致負氮平衡。,糖尿病的臨床表現(xiàn)（1）,代謝紊亂癥狀群 并發(fā)癥和/或伴發(fā)病 反應(yīng)性低血糖 各種疾病需手術(shù)時,圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖無明顯癥狀, 體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖,糖尿病的臨床表現(xiàn)（2）,,多飲,多尿,糖尿病的臨床表現(xiàn)（3）,糖尿病的急性并發(fā)癥 （1）糖尿病酮癥酸中毒 （2）高滲性非酮癥高血糖昏迷 （3）低血糖 （4）乳酸酸中毒 （5）感染,糖尿病的臨床表現(xiàn)（4）,糖尿病

15、的慢性并發(fā)癥 大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等 微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病心肌病變 糖尿病神經(jīng)病變： 眼部其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、 屈光改變、虹膜睫狀體病變等 糖尿病足,微血管病變--糖尿病腎病 Diabetic Nephropathy,是1型糖尿病主要死因，在2型糖尿病次于動脈粥樣硬化病變腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變常見于病史

16、超過10年患者病理改變分為： 1 結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變，有高度特異性 2 彌漫性腎小球硬化型病變，最常見 3 滲出性病變,微血管病變--糖尿病腎病Diabetic Nephropathy,糖尿病腎病分期：Ⅰ期 高濾過率、高灌注、高壓力、腎體積增大。Ⅱ期 基底膜增厚，尿白蛋白排泄率間歇性增高。Ⅲ期 早期腎病，微量白蛋白尿、UAER持續(xù)在 20-199μg/min（正常人200μg/min或尿白蛋白排泄量>

17、300mg/d=尿蛋白總量>500mg/d ，GFR↓。Ⅴ期 尿毒癥期，多數(shù)腎小球硬化、閉鎖，血肌酐、尿素氮升高，臨床癥狀明顯。,微血管病變--視網(wǎng)膜病變 Diabetic Retinopathy,單純性/背景性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期 微血管瘤，出血Ⅱ期 微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期 新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期 機化物增生Ⅵ期 視網(wǎng)膜脫離，失明,微血管

18、病變--視網(wǎng)膜病變,Ⅰ期：眼底熒光造影,微血管瘤,Ⅱ期：黃斑區(qū)有環(huán)狀硬性滲出,Ⅲ期：顳下方出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。,Ⅳ期：新生血管形成， 大量熒光素滲漏,Ⅴ期：視乳頭新生血管形成，玻璃體出血；,Ⅵ期：視乳頭新生血管形成,并牽拉視網(wǎng)膜脫離,糖尿病神經(jīng)病變,1. 周圍神經(jīng)病變 Diabetic Peripheral neuropathy 早期以感覺障礙為主，下肢較上肢重，為襪狀或手套樣分布可呈對稱性疼痛、疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛、鉆

19、鑿?fù)矗挥|痛覺過敏感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱及觸電樣感覺當(dāng)運動神經(jīng)累及時常有不同程度肌力減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮,糖尿病神經(jīng)病變,2、 植物神經(jīng)病變 Diabetic Autonomic neuropathy心血管:心率在平臥和站立時明顯變化，在呼氣和吸氣時明顯差異神經(jīng)源性膀胱：尿排空障礙、尿潴溜胃輕癱：早飽、腹脹等排空障礙腹瀉：多屬夜間無痛性腹瀉直立位低血壓糖尿病勃起功能障礙,糖尿病神經(jīng)病變,3、顱神經(jīng)病變 多

20、見Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)。4、脊髓病變 ①糖尿病性假脊髓癆及后側(cè)索硬化癥候群；②急性血管綜合征5、腦部病變 ①慢性腦血管硬化；②急性腦血管意外；③大腦功能紊亂；④糖尿病昏迷所致的腦部病變；⑤糖尿病性腦病,糖尿病足 Diabetic foot,1999年 WH0定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。,實驗室檢查,1.尿糖2.血糖 主要診斷依據(jù) 3.

21、葡萄糖耐量試驗（OGTT） 4.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1反映近4-12周血糖水平 FA反映近2-3周內(nèi)血糖總的水平5.血漿胰島素和C-肽測定6.其他 血流變、血脂、尿微量白蛋白、ECG、肝腎功能等,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,1 FPG的分類 正常 ＜6.0mmol/L 空腹血糖過高（IFG）≥6.0-＜7.0mmol/L 糖尿病 ≥7.0mmol/L（126mg/dl）

22、2 OGTT中2HPG的分類 正常＜7.8mmol/L 糖耐量減低(IGT) ≥7.8-＜11.1mmol/L 糖尿病≥11.1mmol/L空腹—至少8小時沒有熱量的攝入隨機—指一天當(dāng)中的任意時間而不管上次進餐的時間,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L癥狀+空腹血糖(FPG) ≥7.0 mmol/L癥狀+OGTT中2HPG≥11.1mmol/L癥狀不典型者,需另一天再次證實，不主張

23、作第三次OGTT。,鑒別診斷,其他原因?qū)е碌哪蛱顷栃?藥物對糖耐量的影響 繼發(fā)性糖尿病,糖 尿 病 的 治 療,治療目的,1.血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂 2.消除糖尿病癥狀 3.防止或延緩、并發(fā)癥，維持良好健康和勞動能力 4.保障兒童生長發(fā)育 5.延長壽命，降低病死率,糖尿病控制目標(biāo),Management,Essentials of managementMonitoring of glucose levels

24、Food planningPhysical activityTreatment of hyperglycemia,糖尿病教育 飲食控制 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物治療,,五 駕 馬 車,1.糖尿病健康教育,增加糖尿病知識，減少無知的代價增加心理應(yīng)激能力，采取平常心對待病情。,2.體育鍛煉,運動的原則持之以恒--每周3-5次，每次1/2H以上量力而行--喜歡項目、適度，適宜心率=170-年齡，最大安

25、全心率=200-年齡有氧運動--強弱適中（出微汗為宜），時間長，有節(jié)奏，全身活動時間選擇在早、晚飯后1/2-1H后進行,3.飲食治療,限制總熱量,飲食治療,具體進食 1/3、1/3、1/3； 1/5、2/5、2/5； 適當(dāng)調(diào)整 兒童、孕婦、哺乳、消耗體質(zhì)、瘦↑，胖↓。GDM 前4月同正常人。,蛋白-Pro 12-15%，,碳水化合物-CHO 50-60%，,脂肪-R 30%，,高纖維素 每日>40。,忌煙、

26、少酒、限鹽,必須保證1/3的動物蛋白，以補充必需氨基酸的供給。,成份分配,4.自我監(jiān)測,定期隨診自己查血糖、尿糖、注射胰島素，觀察病情，量血壓首診查血糖、血壓、血脂、血流變、眼底、尿微量白蛋白每年查肝、腎功能、血脂至少一次、每月查FPG一次、三月查全日血糖一次 三月查血脂一次，3-6月復(fù)查血壓、眼底、尿微量蛋白。,Drug Treatment in Type 2 Diabetes,Pancreas,Liver,Muscle,

27、Impaired insulin secretion,Reduced muscleglucose uptake,,,,Increased hepaticglucose production,,Glucosidase inhibitors Metformin,,Hyperglycemia,,,_,stomach intestine,,口服降糖藥物治療,磺 脲 類,SU-結(jié)構(gòu)、作用機理,作用機理： A 中心降糖作用

28、 B 胰外降糖作用,Sulphonylureas,ChlorpropamideTolbutamideGlibenclamideGlipizideGliclazideGliguidone Glimepiride,SU-適應(yīng)癥,非肥胖Type-2DM，經(jīng)飲食+運動，血糖控制不滿意者INS治療的Type-2DM，每日用量<20-30u，不愿用INS與INS合用Type-2DM繼發(fā)SUs失效者Type-2DM人FPG

29、<11.1，病史少于1年者，療效較好胖的Type-2DM，用BG/α-糖苷酶抑制劑效差者，可加用與INS合用Type-1DM，改善INS敏感性，目前有爭議少用。對血糖、特別是FPG高者,SU-毒副作用,低血糖 消化道表現(xiàn)血液系統(tǒng)皮膚中度體重增加神經(jīng)系統(tǒng),口服降糖藥物治療,雙 胍 類,BG-作用機制,加強INS介導(dǎo)的組織細胞攝取和利用GS，使血糖↓↓肝糖輸出↑不需INS介導(dǎo)的無氧酵解,↑基礎(chǔ)狀態(tài)下的GS利用抑

30、制、延緩葡萄糖在腸道吸收↓體重--↓食欲，而↓體重，改善 IR改善Type-2DM高胰島素血癥,Biguanides,MetforminPhenformin Buformin,BG-適應(yīng)癥,1 首選肥胖的Type-2DM2 IGT的干預(yù)治療3 與胰島素合用于Type-1DM4 與SUs合用于Type-2DM5 單純減肥,BG-副作用,消化道最常見 乳酸性酸中毒 偶過敏-皮膚紅斑、蕁麻疹 極少數(shù)發(fā)生維生素-B12、葉

31、酸吸收障礙,口服降糖藥物治療,α-糖苷酶抑制劑,AGI- 降糖機制,抑制小腸刷狀緣上的各種α-糖苷酶（抑制葡萄糖淀粉酶作用最強，蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶次之），使單糖生成速度減慢，餐后血糖降低。,?-Glucosidase inhibitors,AcarboseVogliboseMiglitol,AGI- 適應(yīng)癥,首選IGT干預(yù)治療FPG正常/輕度↑，以餐后血糖↑為主的T2DM合用BG/SUs治療T2DM合用胰島素治療T1

32、DM、反應(yīng)性低血糖,AGI-副作用,基本不吸收，副作用很少可有腹脹、腹瀉、腸鳴、偶爾腹痛單獨應(yīng)用不引起低血糖；如合用胰島素/OHA導(dǎo)致低血糖時，可口服葡萄糖等單糖飲料，亦可靜脈注射葡萄糖,AGI- 禁忌癥,不用于18歲以下孕婦、哺乳期嚴(yán)重疝氣、腸梗阻、腸潰瘍、明顯消瘦者不與制酸劑、吸附劑、消化酶合用，否則降低藥效,胰島素增敏劑 噻唑烷二酮TZD,口服降糖藥物治療,TZD- 作用機理,通過多種途徑增加組織對胰島素

33、的敏感性促進脂肪組織和骨骼肌對GS的攝取和利用，增加糖原和脂肪合成降低肝糖原異生，從而降低血糖、血漿FA，減輕對B-Cell的糖毒性和脂毒性降低高胰島素血癥，特別是餐后胰島素水平，顯著改善IR ，↓餐后血糖，改善IGT↓TG 、 FA ，不↑體重,Thiazolidinediones,RosiglitazonePioglitazoneCiglitazone,TZD- 適應(yīng)癥、副作用,適應(yīng)癥：主要用于IGT和有高胰島素血癥的T

34、ype-2DM 副作用：以文迪亞為例 肝損害 ALT≥3倍正常值發(fā)生率0.17% 水鈉潴留 水腫發(fā)生率4.8%，心衰者忌用 體重增加發(fā)生率0.9%，低糖發(fā)生率0.5%,餐時血糖調(diào)節(jié)劑 非磺脲類促泌劑,口服降糖藥物治療,非磺脲類促泌劑-作用機制,主要通過抑制B-Cell膜上的ATP敏感K+通道，造成Ca++內(nèi)流，細胞內(nèi)Ca++濃度↑→ INS分泌結(jié)合位點不同控制餐后高血糖進餐服藥，不

35、進餐不服藥,Glinides,Nateglinide D-苯丙氨酸衍生物（那格列奈）Repaglinide 苯甲酸衍生物（瑞格列奈/諾和龍）,,胰島素治療,Insulin,Insulin is the most efficacious pharmacologic treatment for patients with diabetes,胰島素治療-適應(yīng)癥,Type-1DMType-2DM合并DKA 、HNDC、LAType

36、-2DM合并重癥感染、消耗性疾病、DR、DN、AMI、腦血管意外外科手術(shù)的圍手術(shù)期妊娠、分娩Type-2DM經(jīng)飲食、運動、口服藥控制不滿意者全胰切除者,劑型-按作用時間分類,短效餐前1/4-1/2H皮下注射、主要控制餐后高血糖中效 控制餐前、夜間高血糖長效 提供基礎(chǔ)胰島素分泌預(yù)混胰島素 如諾和靈30/50R 禮來30/50R,,B-D針,胰島素泵,諾和筆,1ml注射器,無針注射器,胰島素注射器具,胰島素注射部位,

37、胰島素常規(guī)治療方案,方案1.每日1次 早餐前PZI/NPN/預(yù)混胰島素;晚餐前 NPN; 用于病輕、用量20-30U/d者;如R-R-R/N/P。,胰島素強化治療方案（IIT）,IIT是指使用多種成分的外源性INS，多次注射/INS泵治療，務(wù)必使全天血糖長期控制在正常/接近正常水平，防止/延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。,強化治療方案,1 R-R-R-N；2 R-R-R+UL(特慢INS)-0；3 R+UL-R-R+UL-O；4 R-

38、R-R-UL；5 R+N-R-R-N；6 CSII；7 INS泵； ※基于一個共同原則，每餐前都用R-控制餐后PG高，使其在下餐前、睡前達標(biāo)；加用P、N1-2次或泵，從而提供基礎(chǔ)INS，控制基礎(chǔ)和FPG。,強化治療的適應(yīng)證,所有的T1-DM、GDM，理解力、自覺性高的用簡單INS治療不佳的T2-DM均可使用INS強化治療。,胰島素副作用,低血糖反應(yīng)局部、全身過敏反應(yīng)脂肪萎縮和肥厚INS抗體形成/IR,糖尿病酮癥酸中毒d

39、iabetic ketoacidosis，DKA,是糖尿病的一種嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥。由于某些誘因?qū)е乱葝u素不足或胰島素效應(yīng)降低，體內(nèi)脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常（稱酮癥），當(dāng)合并有代謝性酸中毒時稱為酮癥酸中毒。病情嚴(yán)重者會發(fā)生昏迷。多見于1型糖尿病。,糖尿病酮癥酸中毒-誘因,１ 感染 ２ 胰島素劑量不足或中斷 ３ 外傷、手術(shù)、麻醉、精神刺激等應(yīng)激情況下 ４ 妊娠和分娩 ５ 胰島素抗藥性 ６ 胰島素拮抗激素過多：如皮質(zhì)醇

40、增多癥 ７ 進食碳水化合物不足,糖尿病酮癥酸中毒-病生,1 酸中毒2 嚴(yán)重失水3 電解質(zhì)平衡紊亂4 攜帶氧系統(tǒng)失常5 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙6 中樞神經(jīng)功能障礙,糖尿病酮癥酸中毒-病生,糖尿病酮癥酸中毒-臨床表現(xiàn),原有癥狀加重，極度口渴、無力 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸道癥狀：呼吸深速，爛蘋果味 脫水征：皮膚黏膜干燥，彈性減退，眼球凹陷, BP下降，肢冷無尿 CNS癥狀：嗜睡、昏迷 誘發(fā)病