內(nèi)分泌及代謝疾病

1、第六篇 內(nèi)分泌及代謝疾病,討論：內(nèi)分泌與外分泌區(qū)別,診斷思路（1）,,,討論：由于診斷水平逐步提高，輕癥和不典型患者(老年淡漠性)的發(fā)現(xiàn)已日見增多。,(一)甲狀腺功能亢進(jìn)癥,位置形態(tài) 蝶形 15－25克 高5cm 寬2.5cm 厚2cm 峽部位于甲狀軟骨下方，2－4氣管軟骨環(huán)前方 側(cè)葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環(huán),甲狀腺解剖,甲狀腺檢查方法,視、觸、聽診視診： 大小、對(duì)稱性

2、 正?！庥^不突出 隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) 被檢者兩手放于枕部、頭向后仰觸診：大小、質(zhì)地、光滑度、活動(dòng)度、觸痛、結(jié)節(jié)、震顫,甲狀腺觸診法,峽部在受檢者前用拇指或受檢者后用示指從胸骨上切跡向上觸摸，同時(shí)配合吞咽動(dòng)作側(cè)葉 前面觸診 后面觸診,,,,,甲狀腺的前面檢查法,甲狀腺的后面檢查法,,1度：看不見但摸得著2度：看得見摸得著3度：超過胸鎖乳突肌外緣,甲狀腺腫大分度,甲狀腺腫大

3、的疾病,甲亢 質(zhì)地柔軟、震顫、血管雜音單純性甲狀腺腫 彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺癌 結(jié)節(jié)感、不規(guī)則、質(zhì)硬,,大脖子病,圖注：甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺血管增多而產(chǎn)生震顫和雜音。眼球突出。心跳快。,,眼裂增寬，眼球凸出目光炯炯，面容驚愕,,鞏膜露白征,,,,,,粘液性水腫凹陷性水腫,,診斷思路 （2）,內(nèi)分泌疾病診斷,,功能診斷（亢進(jìn)、減退、正常）病理診斷病因診斷

4、,,①甲狀腺性甲亢②亞臨床甲亢③垂體性甲亢,①甲狀腺性甲減②亞臨床甲減③垂體性甲減,治療思路 （1）,★ 妊娠期甲亢的治療,治療思路 （2）,討論：中醫(yī)如何辨證施治,(二) 糖尿病,,【糖尿病診斷思路】1、糖尿?。―M）2、空腹血糖減損（IFG）3、糖耐量減低（IGT）,診斷程序,1997ADA/1999WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖(mmol/l)7.06.1,7.8 11.1

5、 OGTT(mmol/l),１型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）----自身免疫性2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗）----遺傳傾向性,【糖尿病分類】（1999，WHO）,【糖尿病并發(fā)癥】,臨床并發(fā)癥 的討論,,,,,黑棘皮癥,,,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,尿糖與血糖 的討論,糖化血紅蛋白、C肽、自身抗體，眼底等并發(fā)癥的排查,【糖尿病治療】,五項(xiàng)原則（五駕馬車）

6、1、糖尿病教育（大腦）2、飲食控制（雙手）3、運(yùn)動(dòng)療法（雙腳）4、血糖監(jiān)測（眼睛）5、藥物治療（軀干）,【糖尿病教育】,,四低1、檢出率低2、知曉率低3、接受治療率低4、治療達(dá)標(biāo)率低,【糖尿病的藥物治療】,,1、口服降糖藥2、胰島素3、中醫(yī)辨證施治,★胰島素促分泌劑★雙胍類（二甲雙胍的討論）★a-葡萄糖苷酶抑制劑★噻唑烷二酮,★適應(yīng)癥★常用制劑★使用原則★使用方案★不良反應(yīng),,2型糖尿病的藥物治療示意

7、圖,（聯(lián)合用藥開發(fā)出更多新藥）,,胰島素泵采用持續(xù)微量注射基礎(chǔ)需求與三餐前大劑量輸注結(jié)合的方式，模擬生理性胰島素分泌,胰島素注射部位圖（橘黃色部分為可注射部位）,注射部位輪換示意圖,正確和錯(cuò)誤的捏起方法圖,中西醫(yī)結(jié)合,降糖中藥列舉：黨參、黃芪、山藥、生地黃、玄參、麥冬、蒼術(shù)茯苓、葛根、石斛、天花粉、苦參、澤瀉、青黛僵蠶、枸杞子,【糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別】,酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒,超越以葡萄糖為中心的治療觀

8、念，全面防治心血管危險(xiǎn)因素------代謝綜合征（MS）■控制血糖 ■減輕體重■糾正血脂異常 ■戒煙限酒■嚴(yán)格控制血壓 ■抗凝治療,【糖尿病防治的新策略】,【血脂 的討論1】脂類化學(xué)及生理功能,脂類,脂肪(甘油+脂肪酸)(甘油三酯),類脂,油,脂,磷脂,糖脂,膽

9、固醇,,,,(三) 血脂異常,【血脂 的討論2】,,,【血脂異常 的前因后果】,血脂異常,【高脂血癥的治療】,1、飲食2、運(yùn)動(dòng)3、藥物,①TC ↑ 、LDL-C ↑ ------首選他汀類②TG ↑ ------首選貝特類,討論1：飽和與不飽和脂肪酸區(qū)別？（什么是必須脂肪酸）,討論2：如何科學(xué)合理膳食？（西醫(yī)觀點(diǎn)，中醫(yī)觀點(diǎn)）,(四) 痛風(fēng)及高尿酸血癥,概述風(fēng)濕性疾病，也是代謝性疾病40~50歲是發(fā)病高峰，30歲以下診斷痛風(fēng)

10、需謹(jǐn)慎男女之比，10~20:1與痛風(fēng)有關(guān)的動(dòng)物性食品與日俱增，吃出來的病遺傳因素（腎小管分泌尿酸減少）是內(nèi)因，飲食與生活習(xí)慣是外因尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑，抗氧化,哺乳食肉動(dòng)物虎獅熊會(huì)不會(huì)得痛風(fēng)？靈長類？,2500年前，Hippocrates的3句名言,太監(jiān)不會(huì)患痛風(fēng)女人更年期之后才會(huì)患痛風(fēng)年輕男性除非荒淫無度，否則不會(huì)患痛風(fēng),和尚也不會(huì)患痛風(fēng)，花和尚除外,痛風(fēng)，已是功成名就的標(biāo)志：帝王將相病、才子佳人病、酒肉病、

11、富貴病，現(xiàn)代文明病，痛風(fēng)沒有凡人。,臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)結(jié)節(jié)（石）痛風(fēng)性腎病,■痛風(fēng)的象征■燈紅酒綠之后，夜深人靜之時(shí)，其快如風(fēng)，其痛如割■關(guān)節(jié)：夜間發(fā)作，紅腫熱痛，靜脈怒張■伴隨：全身不適，畏寒發(fā)熱,■ 85%單關(guān)節(jié)起病，60%首發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)■多發(fā)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),■除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到■血尿酸>600，顯現(xiàn)率近100%；血尿酸<540，極少出現(xiàn)■好發(fā)外耳、尺骨鷹嘴，少發(fā)指掌腳■數(shù)個(gè)淡黃

12、或白色圓形結(jié)節(jié)■到18世紀(jì)才被弄清是酸鹽，號(hào)稱醫(yī)療界的恥辱石,■臨床20%~40%，尸檢100%■慢性尿酸鹽腎?。ㄍ达L(fēng)性腎病）■尿石癥，尿路陰性結(jié)石，純尿酸結(jié)石，可透X線，B超確診,,,左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,,雙手痛風(fēng)石,,,耳輪痛風(fēng)石,實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸測定、血沉、WBC,鑒別診斷 1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎 4、銀屑病關(guān)節(jié)炎 5、非尿酸性尿路結(jié)石

13、 6、丹毒,■非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，各年齡、性別都可見■指（趾）間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)炎■殘毀性關(guān)節(jié)炎■甲改變：頂針樣凹陷,銀屑病(psoriasis),,,,下肢丹毒,討論,為何第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？為何酒后易發(fā)？為何男性多見？,血管少，PH值低；承受壓力大；溫度低,啤酒含有豐富的嘌呤；乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)晶有易感性；雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸,痛風(fēng)的治療,飲食治療抗痛風(fēng)藥物不同病期痛風(fēng)的處理