吞咽的電刺激治療

1、吞咽障礙的電刺激治療,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科汪潔,2,與吞咽有關(guān)的肌肉解剖,,3,,Uvula：懸雍垂； Palatoglossal arch：舌腭弓；Soft palate：軟腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃體窩內(nèi)的腭扁桃體；Do

2、rsal surface of tongue：舌背面,4,與吞咽有關(guān)的主要肌肉,吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，有100多塊肌肉參與.每天平均進(jìn)行吞咽600余次。與吞咽有關(guān)的面部肌肉：頰肌（buccinator，面神經(jīng)支配）此肌緊貼口腔側(cè)壁，可以外拉口，使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，與口輪匝?。╫rbicularis）共同作用，能作吹口哨的動作。,5,咀嚼肌,咬肌(masseter，三叉神經(jīng)) 收縮時上提下頜骨，參與咀嚼。顳肌(

3、temporalis，三叉神經(jīng))使下頜上提，后部纖維使下頜骨向后。翼內(nèi)肌(三叉神經(jīng)) 收縮時上提下頜骨，并使其向前運動。 翼外肌(lateral pterygoid，三叉神經(jīng)) 收縮時拉下頜關(guān)節(jié)盤，作張口運動。一側(cè)作用時，使下頜移向?qū)?cè)。,,,翼外肌,6,舌骨上肌群,二腹肌（digastric，前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有 前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。下頜舌骨?。╩ylo

4、hyoid，三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。莖突舌骨肌（stylohyoid，面神經(jīng)）作用上提舌骨。頦舌骨肌（geniohyoid，第1頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。 吞咽時，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。,7,,舌骨上肌群二腹肌digastric頦舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌,,,,8,舌骨下肌群,甲狀舌骨肌吞咽時上提甲

5、狀軟骨 2.甲狀舌骨肌,,,,9,與吞咽有關(guān)的軟骨,epiglottis：會厭； thyroid cartilage：甲狀軟骨；hyoid bone：舌骨；cricoid cartilage：環(huán)狀軟骨；1st tracheal cartilage：第一氣管軟骨；arytenoid cartilage：杓狀軟骨,10,,會厭軟骨貼附于甲狀軟骨上半部，用以支持會厭。會厭通常直立以方便空氣進(jìn)入喉，吞咽時，喉

6、受肌肉收縮而提升，會厭即受舌根部擠壓而往下蓋，于是會厭便遮住部分通往喉的開口，這樣可以防止食物和液體進(jìn)入呼吸道。,11,環(huán)咽肌與咽縮肌,上咽縮?。焊街陲B骨及下頜骨的突起處，彎曲圍繞在咽最上面部分 中咽縮?。浩鹗加谏喙峭黄鹛?，以扇狀圍繞咽的中間部分。 下咽縮?。浩鹗加诤聿寇浌牵h(huán)繞咽部空腔的最下面部分。 下咽縮肌的最下面有部分肌纖維經(jīng)常保持在收縮狀態(tài)，因此可避免呼吸時空氣進(jìn)入食道,12,環(huán)咽肌與咽縮肌,13,梨狀隱窩pyrif

7、orm sinus,咽下縮肌往前連接到甲狀軟骨的兩側(cè)，這些纖維與兩側(cè)的甲狀軟骨之間形成間隙，這些間隙即梨狀隱窩。,14,會厭谷vallecula與梨狀隱窩,15,吞咽的神經(jīng)支配,,16,吞咽的神經(jīng)支配,三叉神經(jīng)(CN V)運動神經(jīng)支配咀嚼 – 顳肌、咀嚼肌、翼內(nèi)肌和翼外肌舌喉– 下頜舌骨肌,、二腹肌前腹使軟顎繃緊 – 腭帆張肌感覺神經(jīng)支配食團(tuán)處理 – 來源于口、頰和舌前2/3肌膜（不包括味覺）的感覺,17,吞咽的神經(jīng)支

8、配,面神經(jīng) (CN VII)運動神經(jīng)支配唇閉合: 口輪匝肌、顴肌頰部張力升高: 頰肌舌喉 – 二腹肌后腹、莖突舌骨肌感覺和自主神經(jīng)支配味覺 – 來源于舌前2/3的味覺　分泌唾液 – 通往下頜下腺及舌下腺的副交感神經(jīng)纖維,zygomatic branch：顴支；buccal branch：頰支；cervical branch：頸支；marginal mandibular branch下頜緣支,18,吞咽的神經(jīng)支配,舌咽

9、神經(jīng) (CN. IX)運動神經(jīng)支配咽部收縮 – 上咽縮肌舌喉 – 莖突咽肌感覺及自主神經(jīng)支配味覺及感覺 – 來自舌后1/3（包括味覺） 、軟顎、咽門和咽上部的感覺?！》置谕僖?– 通往腮腺的副交感神經(jīng)纖維,19,,迷走神經(jīng) (CN. X)　　　　　吞咽的神經(jīng)支配運動神經(jīng)支配腭咽閉合 –腭帆提肌舌底部回縮 – 腭舌肌咽部擠壓 – 咽縮肌氣道閉合 – 所有喉內(nèi)肌UES閉合及開放 – 環(huán)咽肌食道能動性 – 食道肌肉

10、系統(tǒng)，包括食道近側(cè)1/3的橫紋肌及食道遠(yuǎn)側(cè)2/3的平滑肌注意: 迷走神經(jīng)是影響頸部下結(jié)構(gòu)的唯一顱神經(jīng)。感覺神經(jīng)支配感覺 – 來自軟顎、咽后部及下部和所有喉部的感覺信息,20,吞咽的神經(jīng)支配,副神經(jīng) (CN. XI)運動神經(jīng)支配咽部縮短 –腭咽肌　　　　　舌下神經(jīng)(CN. XII)運動神經(jīng)支配舌運動 – 所有舌外附肌群和內(nèi)附肌群,21,吞咽困難的檢查與評價,,22,,吞咽困難的檢查與評價一、X線錄像吞鋇檢查 X

11、線錄像吞鋇檢查是全面檢查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常規(guī)X線錄像吞鋇檢查要求病人口含10ml鋇劑大口吞下，作正、側(cè)位ｘ線投照錄像。改進(jìn)的錄像吞鋇檢查每個病人要進(jìn)行至少三種質(zhì)地的食物吞咽檢查。通常是讓病人咽下液體鋇、鋇糊和包以鋇糊需咀嚼的小餅干，而且用量少，約1／3勺。,23,X線錄像吞鋇檢查所見,滯留(Pooling) 吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀隱窩時的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷

12、或梨狀隱窩的狀況溢出(spillage)在會厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況 時序及協(xié)調(diào)性 (timing & coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時間, 嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲透(aspiration , Penetration)滲透: 食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸: 食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道 、肺,24,X線錄像吞鋇檢查所見,環(huán)咽肌功能障礙 (CP dys

13、function) 環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當(dāng)松弛/開放不完全,25,鋇餐檢查閱片內(nèi)容,準(zhǔn)備期咀嚼、舌肌運動口腔期內(nèi)容物運送、控制等咽腔期 時序性 Timing 協(xié)調(diào)性 Coordination 肌肉收縮力 Strength 喉移動 Laryngeal excursion 會厭反折 Epiglottic inversion 異常表現(xiàn)

14、 滯留, 殘留, 返流, 溢出, 滲透, 誤吸等,26,誤吸的發(fā)生率,國外改良吞鋇研究顯示：41例患者中17例有誤吸。其中3例（17。6%）有嗆咳性誤吸，其余14例（82。4%）表現(xiàn)為無癥狀性誤吸。咳嗽-這一誤吸的保護(hù)性反射，在誤吸的大部分患者中并沒有觀察到。這比其他文獻(xiàn)報道的30-50%的無癥狀性誤吸的發(fā)病率要高很多。,27,,M=下頜 V=會厭谷H=舌骨E=會厭P=鋇液滲

15、入喉腔Lv=被鋇液覆蓋的喉Tr=氣管A=氣管內(nèi)誤咽的鋇液,28,,表 － 口面運動功能的檢查 動作 左 右 動作 左 右唇 閉唇 舌 伸舌 給阻力閉唇 給阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬

16、 給阻力唇角上抬 給阻力舌尖上抬 噘嘴 舌根抬高 給阻力噘嘴 給阻力舌根抬高 下頜 上抬 伸舌雙側(cè)運動 給阻力上抬 給阻力舌雙側(cè)運動 張嘴

17、 軟腭 發(fā)聲時抬高 給阻力張嘴───────────────────────────── 評分：０＝正常； １＝輕度； ２＝中度； ３＝重度,29,氣道保護(hù)的三道防線,在喉內(nèi)部粘膜層內(nèi)有兩水平皺襞自外側(cè)壁向內(nèi)延伸，上方的稱為假聲帶(false vocal folds)，因為它不會發(fā)出聲音。此皺襞內(nèi)的肌肉用于吞咽時關(guān)閉喉。 下方的皺襞是真聲帶(true vocal fo

18、lds)，內(nèi)含彈性纖維負(fù)責(zé)聲帶振動發(fā)聲.迷走神經(jīng)激活咽腔的關(guān)閉. 它是經(jīng)三步實現(xiàn)的:1.真聲帶的內(nèi)收2.假聲帶的內(nèi)收3.勺會厭襞的內(nèi)收經(jīng)這些活動, 會厭完全地向 下拉,蓋住喉入口, 防止誤吸.,,30,咽期吞咽障礙,喉結(jié)構(gòu)聲音嘶啞發(fā)聲不能聲帶關(guān)閉不能會厭返折差喉結(jié)構(gòu)上提不能或不充分或延遲無效吞咽喉上提不能、減慢、幅度降低－吞咽啟動不能用力吞咽吞咽延遲,31,咽期吞咽障礙,年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時就

19、會觸發(fā)吞咽；老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）時才能觸發(fā)吞咽。如果食團(tuán)到達(dá)該點時不能觸發(fā)吞咽，稱作吞咽反射延遲。吞咽反射延遲增加了誤咽的危險。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的流質(zhì)。通過X線吞鋇檢查可以測定吞咽反射延遲的時間。,32,咽期吞咽障礙,一旦食團(tuán)到達(dá)舌基部的水平，舌基部就會向后運動，而咽壁會向前運動，這就產(chǎn)生了一個壓力

20、梯度，推動食團(tuán)向下。如果舌后部運動不充分，在會厭谷留有殘渣。當(dāng)吞咽完成后，會誤咽殘渣。當(dāng)喉抬高輕度受損，某些殘渣會在吞咽后保留在喉的上部。在這種情況下，患者有誤咽的危險。喉抬高中度受損，使得會厭基部和勺狀軟骨（arytenoid cartiliges）之間的關(guān)系不充分，可能造成氣道開放。,33,喉上抬差，吞咽啟動困難鋇劑滯留并穿透，誤吸,34,咽期吞咽障礙,環(huán)咽肌失弛緩即環(huán)咽括約肌不能適當(dāng)松弛，食團(tuán)在輸送過程中停滯。病人主訴吞

21、咽時食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位5%的腦卒中患者的吞咽困難是因環(huán)咽肌不能松弛造成。當(dāng)環(huán)咽肌不能松弛，食物就會堆積在咽部，產(chǎn)生誤吸。這時食物會在梨狀隱窩堆積，嚴(yán)重者殘渣會遍布咽下部，造成吞咽后誤吸。,35,咽期吞咽障礙,環(huán)咽肌功能障礙的體征及癥狀：感覺喉嚨中有塊狀物，感覺食物粘著于食道內(nèi)無法打飽嗝嗆咳，吞咽困難口、鼻返流喉部上抬降低常有返流病史咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞嘔吐反射減退或消失可伴有構(gòu)音障礙梨狀窩

22、和/或會厭谷積聚和食物殘留滲透、誤吸在C6-7水平可見鋇柱狹窄MBS 前后位投影（AP）經(jīng)?？梢姴粚ΨQ現(xiàn)象,36,環(huán)咽肌打開不能,37,嗆咳的原因,吞咽前咳嗽: 提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼時，食團(tuán)會滑落咽,或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過早流入咽喉部。吞咽中咳嗽: 吞咽時聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。吞咽后咳嗽:吞咽后誤吸有幾種不同的情況：1. 口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道

23、;2. 食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識到食物在那里，再次吞咽。而腦卒中患者有感覺障礙，會使食物落入喉;3. 由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端觀察喉上抬: 可用手指觸摸喉結(jié)，感覺吞咽時喉結(jié)的上下跳動。舌骨上抬減退可造成咽期吞咽障礙，增加了會厭谷殘渣，增加了誤咽的危險,38,電刺激在吞咽障礙的應(yīng)用,39,肌纖維的類型,肌纖維分成兩大類， I 型和II型。這些肌纖維具有以下截然不同的特性：

24、 I型 II型 收縮速度 慢 快耐力 高 低疲勞 慢 快做功 低 高尺寸 小 大 功能 靜態(tài)體位 動態(tài)爆發(fā),40,肌纖維的類型,所有肌肉均含兩種類型肌纖維。根據(jù)特定肌肉的功能，一種類型的肌纖維所含比例

25、高于另一種。一般認(rèn)為高速、動態(tài)和相對有力的吞咽動作是由II 型肌纖維促成的 。一些在吞咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的II型肌纖維 (腭帆提肌、咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽肌)。,41,肌纖維的類型,廢用性萎縮指肌肉無活動或減少活動一段時間后出現(xiàn)明顯的肌腹橫截面積減少，II型肌纖維受影響較大。廢用性萎縮出現(xiàn)得非?？?，II型肌纖維每天損失多達(dá) 10%。,42,肌纖維的類型,吞咽肌肉系統(tǒng)也有同樣變化，只是所受影響相對更大，因為II型肌纖維總體比例

26、相對較高。 這就出現(xiàn)了不平衡狀態(tài)。一方面II型肌纖維由于廢用性萎縮而選擇性力量減退，而另一方面我們通過常規(guī)訓(xùn)練強化了I型纖維。 使吞咽情況變得復(fù)雜的是橫紋肌廢用時出現(xiàn)的功能紊亂：I型纖維占優(yōu)勢的張力肌群傾向于僵硬和緊張，而II型纖維為主的局部肌群傾向于肌力減退。吞咽系統(tǒng)的張力群是上食道括約?。║ES）,約90% 纖維是I型組成。,43,肌纖維的類型,電刺激過程中的募集模式是相反的：II型纖維先收縮，I型纖維僅在脈寬和強度

27、超過一定閾值時才收縮。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配II型肌纖維的運動神經(jīng)元大于支配I型纖維的神經(jīng)元，比支配I型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值低；因此對所接觸的電流反應(yīng)更快。這導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先出現(xiàn)于II型纖維訓(xùn)練 。使用電刺激強化II型肌纖維的募集而同時利用主動訓(xùn)練整合整個肌肉的運動，使之協(xié)調(diào)運動。,44,吞咽言語診治儀在吞咽反射延遲的應(yīng)用,主要癥狀:口含食物,吞咽反射誘發(fā)困難或延遲治療:電極位置:負(fù)極(蘭色)-甲狀軟骨上,正極(紅色

28、)-頸后T/RT=脈沖時間:1sR=釋放時間:3,5s, 手動釋放鍵,45,吞咽言語治療儀在氣道保護(hù)障礙的應(yīng)用,喉上抬對咽期吞咽時氣道保護(hù)至關(guān)重要。它有助于1.勺狀軟骨向會厭根部的并攏，促進(jìn)喉前庭的閉合2. 環(huán)咽肌的開放，使食物或液體進(jìn)入食道。主要癥狀:可以進(jìn)固體和半流質(zhì)食物, 但喝水嗆咳，音質(zhì)粗糙多見腦干單側(cè)或雙側(cè)病變治療:促進(jìn)喉上抬刺激量:5mA ~12mA每天1-2次,每次20分鐘, 治療時可用手釋放鍵, 并

29、飲水注意力集中, 低頭飲水不嗆咳,46,吞咽言語治療儀在環(huán)咽肌失遲緩癥的應(yīng)用,主要癥狀:口腔期無明顯困難, 但不能咽任何食物,包括流質(zhì)和半流質(zhì)食物伴有舌骨和甲狀軟骨上抬困難檢查:鋇餐造影:鋇液不能進(jìn)入食道治療:刺激量10-12mA(因人而易),47,,梁某，男， 42歲 2004年3月發(fā)病吞咽不能伴聲音嘶啞，走路不穩(wěn)。7個月后四肢活動好，右側(cè)肢體及右側(cè)軀干觸覺、痛溫覺減退。MRI：左延髓梗塞，雙額頂深、雙基底節(jié)多發(fā)腔隙性

30、腦梗塞喉鏡：左聲帶麻痹腦血管造影：右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端輕度狹窄，左側(cè)椎動脈纖細(xì)，左側(cè)后交通動脈突起（考慮動脈瘤）2004年10月20日行右椎動脈支架術(shù)既往曾經(jīng)食道鋇餐及胃鏡檢查，未見異常病變,48,,10月29日食道擴(kuò)張術(shù)：術(shù)中導(dǎo)入食道內(nèi)，入口處進(jìn)管困難，先導(dǎo)入較細(xì)食道鏡做數(shù)次擴(kuò)張后，導(dǎo)入粗食道鏡擴(kuò)張數(shù)次。仍咽唾液困難。11月10日鋇餐：鋇劑儲留上咽部（食道入口上方）存于雙側(cè)梨狀窩，有嗆咳11月12日行一側(cè)環(huán)咽肌切開術(shù)11月21

31、日纖維喉鏡檢查，可吞少量香蕉，食道入口處開放。11月24日仍感吞咽不暢，不能咽口水，但夜間口水明顯減少12月初做肌電生物反饋治療：電極位于甲狀軟骨與舌骨之間20次治療后，可飲少量米湯。始終保留胃管,49,例1,男, 42歲3周前突發(fā)眩暈, 走路不穩(wěn), 吞咽不能, 喉部不適, 有異物感, 言語清晰, 因不能吞咽唾液, 每天清理唾液需20卷衛(wèi)生紙MRI: 延髓病變腦血管造影:左椎動脈閉塞, 右椎動脈嚴(yán)重狹窄耳鼻喉科初步診斷:環(huán)咽

32、肌失遲緩癥吞咽檢查:不能咽唾液和水,頻繁咳嗽吐出唾液,吞咽費力, 無明顯甲狀軟骨上抬, 舌唇軟腭運動正常治療:吞咽治療儀-刺激量12, 20分鐘, 每天1次, 6次后,可飲水, 咽唾液,吃蛋羹, 8次后可吃包子,喝稀飯, 拔除鼻飼管,此時甲狀軟骨可上抬, 進(jìn)食開始不費力(建議:鼻飼管使用粗管,3周后換細(xì)管),50,,51,例２,薛某某　男?。罚矚q患者于２００年９月２日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴飲水嗆咳，右側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐．就

33、診４０２醫(yī)院，查CT 示：雙側(cè)腦室旁＼雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗死．９月１１日入北京天壇醫(yī)院治療（電刺激＼溫度刺激）．２０天后病情緩解，但仍無法吞咽，不能咽口水和任何食物．１０月８日去３０１醫(yī)院進(jìn)行針刺治療１８天，無改善．１０月２６日于我院就診．查體：伸舌略困難，雙側(cè)軟腭上抬無力，雙側(cè)咽反射減弱．唇閉合有力，舌根上抬有力，雙側(cè)聲帶運動正常．治療：軟腭＼腭咽弓基底部冰刺激，電刺激治療，每天２次，治療８天后，仍無甲狀軟骨上抬動作，刺激部位改做

34、舌骨上肌群．１１月１０日可咽少量口水，１２日可咽水７＼８口，１４日可咽中藥（湯劑），１６日開始吃蛋羹＼稀飯．,52,,53,意識障礙患者的吞咽功能的維持,因重度腦損傷造成的意識障礙患者處于對外界刺激呈低反應(yīng)狀態(tài)時,為了維持吞咽反射,防止廢用性肌萎縮,可使用吞咽治療儀加強吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留在使用儀器治療前, 應(yīng)檢查患者是否保留吞咽反射, 對唾液是否可以咽下, 從而決定治療時是否進(jìn)水如果患者 吞咽始發(fā)困難, 可以輔助刺激口輪

35、匝肌和頰肌加強閉唇, 或輔助下頜上抬, 誘發(fā)吞咽始發(fā),54,例３,男,41歲,入院前 3個月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛, 劇烈時伴惡心嘔吐, 無眩暈及視力減退. 入院腦血管造影示:前交通動脈瘤. 行血管介入動脈瘤栓塞術(shù), 術(shù)后次日突發(fā)意識障礙, 四肢活動不能,很快昏迷. CT示:前縱裂蛛網(wǎng)膜下腔出血. 立即行去骨瓣血腫清除術(shù), 術(shù)后昏迷, 隨后意識逐漸恢復(fù), 為低反應(yīng)狀態(tài), 可執(zhí)行簡單指令(如,伸舌, 看左右),四肢無活動, 無言語, 鼻飼