攝食吞咽障礙的評定與治療

1、攝食-吞咽障礙的評定與康復,中國康復研究中心神經(jīng)康復科,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,攝食-吞咽過程指從認知開始，食物經(jīng)口腔、咽部、食管到胃部的全過程。Leopold（1983）把這一過程以食塊的位置分為先行期（認知期）、準備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段，如下圖所示。 先行期 準備期攝食-吞咽的5期 口腔期（第1相） 咽

2、部期（第2相） 吞咽的3相 食管期 （第3相）,,,,,,,,,,,,,,,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間” 3個“門”：口唇、咽喉入口處、食管入口處 3個“房間”： 口腔、咽喉、食管食物只有順利地通過這3個門及3個房間，才能完成正常的吞咽動作。,攝食-吞咽

3、功能的發(fā)生機制,攝食吞咽動作的完成需要以下六個步驟：（1）食物的認識（2）食物向口腔內(nèi)的輸送（第1個門 第1個房間）（3）咀嚼與食團的形成（第1個房間）（4）將食團輸送到咽喉部（第1個房間 第2個門）：口腔期（5）通過咽喉部向食管部輸送：吞咽反射（第2個門 第2個房間 第3個門 ）：咽喉相（6）通過食管（第3個房間）：食管相,,,,,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,兩個窗戶

4、 分別為與鼻腔相通及與氣管相同的入口 將食團移送至舌根部及咽喉部時 （第1個房間 第2個房間） 第2個門開放 第1個窗戶關閉 食團由咽喉部向食管部輸送時

5、 （第2個房間 第3個房間） 第2個門關閉 兩個窗戶均關閉 第3個門開放,,,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,吞咽與呼吸的關系二者均與延髓中樞有密切的關系吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成吞咽的瞬間呼吸停

6、止吞咽完成后為呼氣相,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,吞咽反射時的三個條件 （食物通過3個門進入第3個房間） 1）喉頭上舉 2）氣道關閉 3）食道開放,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,吞咽完成后三個條件 （食物在第3個房間內(nèi)）

7、 1）喉頭下降 2）氣道開放 3）食道關閉,攝食-吞咽功能的發(fā)生機制,誤咽的三種方式 1）吞咽反射前誤咽 2）吞咽反射時誤咽 3）吞咽反射后誤咽,引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因,除了器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽障礙外還存在心理因素的原因

8、 神經(jīng)性厭食 癡呆、厭食 抑郁癥 心身疾病等,引發(fā)攝食-吞咽障礙的病態(tài)分類,1.形態(tài)異常 先天性：口唇、腭裂的障礙 后天性：牙齒對合不好、咽喉、食管部的障礙2.中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、骨骼肌的異常 發(fā)育障礙：腦癱、精神發(fā)育遲緩等 后天的障礙：腦血管障礙、癡呆、帕金森病、肌營養(yǎng)不良

9、、腦外傷、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化等3.其他：老化、廢用綜合征等,,吞咽障礙的診斷 如患者存在流口水、構(gòu)音障礙、濕性羅音、進食嗆咳、反復肺部感染、體重下降、口腔失用、伴有神經(jīng)病學檢查異常即可診斷吞咽障礙,,吞咽障礙的臨床癥狀 1、吃飯時出現(xiàn)嗆咳 2、喉頭上舉的延遲

10、3、聲音嘶啞 4、痰的性狀及量的變化 5、進食內(nèi)容的變化 6、進食時間延長 7、進食感到疲勞 8、咽喉部異常感,臨床觀察重點,進食時是否噎

11、咳嗽:進食中,飯后,夜間痰:形狀,量,色咽喉異物感,食物殘留感吞咽困難感聲:飯后嘎聲,有無濕性嘎聲食欲低下飲食內(nèi)容的變化 進食時間延長,進食方式變化進食自覺疲勞口腔內(nèi)不清潔,吞咽障礙的診斷 吞咽障礙是腦血管病常見的癥狀之一，可分為真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至，其康復治療給予后不同，必須與與鑒別,評定的目的診斷：是否存在攝食-吞咽障礙 攝食-吞咽障礙的程度/類型危險管理

12、預后預測制定訓練方法及確定進食方式,攝食-吞咽障礙的評定,攝食前的評定 首先檢查基礎疾病、全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能、攝食-吞咽功能。 （1）基礎疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過：對進行性和非進行性基礎及并采取的康復手段有所不同，要在確認基礎疾病的基礎上，分析病態(tài)特征，把握發(fā)病后經(jīng)過。 （2）全身狀態(tài)：注意有無發(fā)燒、脫水，有無低營養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬于適

13、合攝食狀態(tài),攝食-吞咽障礙的評定,攝食前的評定 （3）意識水平：對患者意識狀態(tài)進行評定，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間變化。 （4）高級腦功能：檢查語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。 （5）攝食-吞咽功能 口腔功能的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬，吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構(gòu)音、發(fā)聲

14、、口腔內(nèi)知覺、味覺等,攝食-吞咽障礙的評定攝食-吞咽功能 攝食-吞咽功能的檢查： 飲水測試 反復唾液吞咽測試（RSST） 頸部聽診 頸部觸診,反復唾液吞咽測試（RSST） RSST 是一邊觸摸喉頭隆起，一邊反復空吞咽三次，觀察吞咽運動時候頭上提情況。,反復唾液吞咽測試（RSST）,方法： 1、被檢查者原

15、則上應采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。 2、檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動，越過手指，向前上方移動再復位，確認這種上下運動的強度及距離。 當口腔干燥不能吞咽時 ，可用1毫升水濕潤舌頭。如30秒以內(nèi)能空吞咽0-1次，說明進食有問題。此方法不需要特殊的器具，且在短時間內(nèi)完成，即經(jīng)濟又安全。,飲水測試,讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，

16、觀察全部飲完的情況及時間。 1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內(nèi)） 2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓 3、能1次飲完，但有嗆咳 4、盡管分2次飲完，但有嗆咳 5、有嗆咳，全部飲完有困難,飲水測試,評估標準正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項,頸部聽診法1、在聽診前盡可能讓患者咳出口腔內(nèi)或咽喉內(nèi)的唾液或痰（必要使用吸引器）。2、根

17、據(jù)患者的吞咽能力，吞咽1- 5ml的水。3、把聽診器放于頸部，聽取吞咽音。4、吞咽后，讓患者呼氣，聽取呼氣音。,攝食過程評定,先行期：意識狀態(tài)，又無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。準備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落，舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式變化?？谇黄冢和趟停?、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口

18、憋悶、吞入食物逆流。,輔助檢查（1）VE(videoendoscopy)評定法 VE評定法紀電視內(nèi)窺鏡檢查法 ，是通過軟性內(nèi)窺鏡進行檢查，同時錄制并攝影檢查情況、評定進食、吞咽障礙的一種方法。 此方法也可用于有意識障礙的急性期患者，且檢查場所不受限制，可在門診也可在ICU病房，可重復數(shù)次反復進行。 （2）VF電視熒光鏡檢查（videofluorognaphy）評定法 VF評定法是使用X線透視裝置，讓其吞咽被造

19、影劑觀察其從口腔到咽喉、食道移動情況，其評估內(nèi)容如下表：,VF檢查觀察內(nèi)容1、口腔期狀況（1）口腔內(nèi)保留（口舌閉合、造影劑箱咽喉部非隨意流動）（2）食塊狀形成（在舌中央部形成）2、造影劑從口腔向咽喉部輸送（1）口腔內(nèi)的異常滯留（2）頸部異常運動（3）向鼻腔內(nèi)逆流3、觀察咽喉（1）有無咽反射（2）向咽喉上方、前方移動（3）通過咽喉部的時間,VF檢查觀察內(nèi)容4、有無流入氣管內(nèi)（1）吞咽前期型 （2）吞咽期型（

20、3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有殘留物（1）梨狀窩、喉內(nèi)造影劑貯留（2） 輪狀咽喉肌松弛不全6、食道狀況 此方法當口腔期及咽喉期有問題時，是一種最確切的方法，但是由于患者的覺醒程度或疲勞程度不同，檢查結(jié)果也有差別，檢查的重復性及可靠性也有爭議。對于重癥及急性期的患者，此方法不能施行。,攝食-吞咽障礙重癥度的判定,吞咽障礙治療的順序 有進食困難時，應即行間歇口腔食道經(jīng)管營養(yǎng)法（OE法)這既是一種進

21、食的代償手段，又是一種治療吞咽障礙的方法。由于自己有吞咽管子的動作，具有改善機能障礙的作用，因此也是改善機能障礙水平的方法之一。鼻飼不宜長期使用，因為管子存在于咽喉部，可引起咽反射減弱，反而對吞咽機能改善其不利影響。,替代營養(yǎng)法,1、末梢靜脈營養(yǎng)法2、中心靜脈營養(yǎng)法：適用于高張液的輸入3、經(jīng)鼻經(jīng)管營養(yǎng)法4、間歇口腔食道經(jīng)管營養(yǎng)法（OE）5、胃造瘺營養(yǎng)法,攝食-吞咽康復的目標設定,全部經(jīng)口營養(yǎng)攝取經(jīng)口營養(yǎng)為主+非經(jīng)口營養(yǎng)為輔非

22、經(jīng)口營養(yǎng)為主+經(jīng)口營養(yǎng)為輔全部為非經(jīng)口營養(yǎng),攝食-吞咽障礙的治療,康復訓練 1）基礎訓練（間接訓練） 2）攝食訓練（直接訓練） 外科手術(shù)治療 1）誤咽機能改善手術(shù) 2）誤咽防止手術(shù) 藥物治療（目前不明？）,攝食-吞咽障礙康復訓練,間接訓練 （基礎訓練）： 不

23、用食物、針對功能障礙的訓練 直接訓練（攝食訓練）： 使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的訓練。,攝食-吞咽障礙康復訓練,間接訓練 （基礎訓練）1）攝食-吞咽器官（口唇、頰部、舌、軟腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的訓練2）發(fā)聲、構(gòu)音訓練3）誘發(fā)吞咽反射訓練4）吞咽模式訓練5）呼吸強化及排痰訓練6）頸部及體干的平衡訓練等等,攝食-吞咽障礙康復訓練,間接訓練 （基礎訓練） 1）口腔

24、周圍肌肉的運動訓練 （1）口唇張合 他動運動：訓練是輔助患者進行緊閉口唇的訓練。當口輪匝肌肌力增強后，自動運動變?yōu)榭赡堋?自動運動：讓患者面對鏡子，獨立進行緊閉口唇的練習。此時麻痹一策會被拉至健康一側(cè)，患者可用自己的手保持正常位置。,攝食-吞咽障礙訓練,1）口腔周圍肌肉的運動訓練 （1）口唇張合 抗阻力

25、運動：讓患者閉攏口唇，訓練師從外部加以對抗力，迫使口唇張開，這樣有助于增強肌力。 另一種抗阻力運動：讓患者口含壓舌板，訓練師往外拔，患者盡量使之不被拔出，以此來訓練口唇閉鎖。,攝食-吞咽障礙訓練,1）口腔周圍肌肉的運動訓練 （2）下頜開合 當肌肉高度緊張，咬反射殘留時，可對高度緊張的肌肉進行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。

26、 當咬肌肌緊張低下時，可對咬肌進行振動刺激和輕拍。另外可通過自動、他動運動讓患者體會下頜開合的感覺 。,攝食-吞咽障礙訓練,1）口腔周圍肌肉的運動訓練 （3）舌部運動 舌伸展不充分時，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后讓患者往后收縮舌部，使舌部前后運動。拉出動作有困難時，用茶匙凸面壓迫舌背使舌平展，可使舌一點點向外伸出。 舌尖運動不良時，

27、邊用茶匙凹面壓迫舌部側(cè)前方，邊交互進行左右運動訓練。舌部能夠進行自動運動后，進行舌尖觸及口角、擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹等訓練。,攝食-吞咽障礙訓練,2）頸部放松 頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力。在訓練前和進食前放松頸部，可防止誤咽。 方法：前后左右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)運動以及做提肩、沉肩運動，重復此運動。,攝食-吞咽障礙訓練,3）寒

28、冷此激法 （1）吞咽反射減弱或消失時 方法：用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。應大范圍（上下、前后）、長時間的碰觸刺激部位，并慢慢移動棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各進行20-30次左右。 當已開始經(jīng)口腔攝食時，進食前以冷卻刺激進行口腔內(nèi)清潔，既能提高食塊知覺敏感度，又能通過刺激，提高對攝食-吞

29、咽的注意力，從而減少誤咽。,攝食-吞咽障礙訓練,3）寒冷刺激法 （2）流涎對策 方法：頸部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。,攝食-吞咽障礙訓練,4）發(fā)聲、構(gòu)音訓練 吞咽障礙和構(gòu)音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過構(gòu)音訓練可以改善吞咽有關器官的功能。 以單音節(jié)

30、、詞語、句子進行構(gòu)音檢查，檢查構(gòu)音錯誤，分析障礙特征，在考慮構(gòu)音障礙的特征和嚴重程度的基礎上，有計劃、有步驟地進行構(gòu)音動作、語音發(fā)聲、聲調(diào)等各種訓練。,攝食-吞咽障礙訓練,4）發(fā)聲、構(gòu)音訓練 1）練習發(fā)元音，并且盡可能拉長時間。 2）把吸管放入裝有水的杯子里，練習吹泡。 3）練習吹蠟燭。 上述訓練除可改善聲帶運動機能、鼻咽腔閉鎖機能外，還可以改善呼吸機能。,攝食-吞咽障礙訓練,5）呼吸訓練

31、 正常吞咽在吞咽時，呼吸停止，而吞咽障礙患者有時會在吞咽時吸氣，引起誤咽。另外，有時由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無法完全咳出誤咽物 。,攝食-吞咽障礙訓練,5）呼吸訓練 腹式呼吸：患者臥位屈膝，治療者兩手分別置于患者的上腹部和胸部，讓患者以鼻吸氣、以口呼氣，呼氣結(jié)束時上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態(tài)吸氣。單獨練習時，可在腹部放上1-2公斤的沙袋，體會吸氣時腹部膨脹、呼氣時腹部比

32、較凹陷的感覺。 縮口呼氣：縮緊口部是肺內(nèi)壓力增大，有助于增大一次換氣量，減少呼吸次數(shù)和每分鐘換氣量。這種方法能調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏、延長呼氣時間，使呼氣平穩(wěn)。,攝食-吞咽障礙訓練,6）用力法（Pushing exercise) 是一種強化聲門閉鎖的方法。當上肢著力、胸廓固定時，兩側(cè)聲帶會有力接觸，用力法正是利用這一現(xiàn)象。 具體方法：按住墻壁或桌子，或兩手在胸前交叉用力推壓（pulling）。通過用力法練習“憋氣”動作

33、，即能強化聲門閉鎖。,攝食-吞咽障礙訓練,7）咳嗽訓練 咳嗽起咳出誤咽食物的作用,吞咽障礙患者由于肌力和體力下降,聲帶麻痹,咳嗽會變得無力。咳嗽訓練有強化咳嗽、促進喉部閉鎖的效果。,攝食-吞咽障礙訓練,8）吞咽模式訓練 通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識的停止之后再呼氣。但攝食-吞咽障礙的患者中，不少人不能正確掌握呼吸和吞咽的時機以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識的呼吸。 具體方法： （1

34、）從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。 （2）空吞咽，也可以在確認口腔內(nèi)衛(wèi)生后用少量水來 進行。 （3）吞咽后立即咳嗽,攝食-吞咽障礙訓練,其他 低中頻率通電療法：為了維持或增強吞咽相關肌肉，經(jīng)過皮膚進行電刺激。 肌電生物反饋：在口唇和頸肌貼上電極進行吞咽運動，使吞咽相關肌肉的運動反饋到患者自身。其目的是：改善喉頭上舉力及咬肌和口輪匝肌等表面肌肉咀嚼時的運動。,攝食-吞咽障礙訓練,直接訓練法

35、 直接訓練法以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎，隨著間接訓練帶來的功能改善，以階梯式推進，是一種綜合性訓練。 1、口唇閉鎖不全1）把食物送入口腔，用手輔助口唇閉合。2）改進餐具。3）體位改變：軀干后屈、頸部前屈、并從正常一側(cè)納食。,攝食-吞咽障礙訓練,直接訓練法 2、舌部運動障礙1）在食物形態(tài)上想辦法。2）體位變換：軀干后

36、屈，頸部前屈3）從正常一側(cè)納食。4）把食物置于舌后部。,攝食-吞咽障礙訓練,食物形態(tài)的選擇： 柔軟，密度及性狀均一。 有適當?shù)恼扯?，不易松散?通過口腔和咽部時容易變形。 不易粘在粘膜上。,攝食-吞咽障礙訓練,選用餐具： 觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應手的餐具，有助于順利攝食。 一口量：