腦卒中后吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激治療201608貴州

1、吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激治療NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION THERAPY FOR DYSPHAGIA,佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科腦科康復(fù)醫(yī)院張盤德2016.08,1,內(nèi)容,,,電極放置位置對療效的影響,,低頻電療的概念,,低頻電流和NMES的參數(shù),,腦卒中后吞咽障礙,,吞咽障礙的 NMES治療,,,,,,2,佛山市第一人民醫(yī)院The First People's Hospita

2、l of Foshan,百載醫(yī)航 Spanning a Century of History,,,,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spanning a Century of History,The first president: Wenyon （1881—1893）,始建于1881年 Established in 1881  On October 14 1881 (the ye

3、ar Guangxu 7 of Qin Dynasty), London Missionary Society sent Charles Wenyon, a preacher as well as a doctor to Foshan destined to spreading public health commonsense and saving the public. Under the name of Christian Soc

4、iety, he founded Guangji clinic in a big ware-store in Yinzuisha, Gangwalan near the railway station. It was the predecessor of Xundao hospital (the Methodist Missionary Hospital).,,,,,,,,,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spannin

5、g a Century of History,1959年，被評為全國12家辦得最好的專醫(yī)院之一 in 1959, the hospital was evaluated to be one of the 12 best-managed regional hospitals. 1991年，成為衛(wèi)生部審核的全國首批、全省首家三級甲等醫(yī)院 In 1991, Guangdong Provincial Public Health De

6、partment issued number 1 certificate of Grade A Hospital at Class to my hospital.2012年，被譽(yù)為“中國醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)起點(diǎn) In 2012, It was known as “A New Starting Point of Chinese hospital Modernization Construction”國際救援網(wǎng)絡(luò)亞洲國際緊急救援中心合作

7、醫(yī)院 International rescue network Asia international cooperation hospital emergency center 2015年，成為廣東省首家通過三甲復(fù)評的醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tongji Rehabilitation Hospital,R&D MU,The First People Hospital Group of Foshan,Ge

8、neral Hospital,ChanchengHospital,Dermatology Hospital,百年醫(yī)院發(fā)展歷程 the Hospital, Spanning a Century of History,,,,,,,,,成績與榮譽(yù) Achievements and Honors,醫(yī)院現(xiàn)有用地面積11萬多平方米，建筑總面積21萬多平方米醫(yī)院編制床位2000張，實(shí)際開放病床2400張；2015年門急診人次315萬；出院人

9、次9.3萬；住院手術(shù)4.6萬臺；平均住院日8.6天。,被譽(yù)中國現(xiàn)代化醫(yī)院之起點(diǎn) the starting point of Chinese modern hospital,,,,成績與榮譽(yù) Achievements and Honors,自2011年起，在艾利比“中國地級城市醫(yī)院競爭力排行榜”中名列前茅 。 Since 2011, among the best in the "the Ailibi list of Ch

10、inese prefecture-level cities hospital ",,康復(fù)醫(yī)學(xué)科,Rehabilitation Department,,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介--發(fā)展歷史Introduction of Rehabilitation Department,1955年建立理療室。1981年新門診五層大樓使用后，理療室遷至三樓，與新醫(yī)科合并。1988年設(shè)立理療科。1996年10月正式建立康復(fù)理療科，設(shè)病床14張，1

11、間運(yùn)動(dòng)作業(yè)治療室，2間物理治療室，2個(gè)門診部。全科工作人員共21人。1998年2月張盤德任科主任。,,,,,,,,,2002年5月“佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)治療區(qū)”成立2014年3月托管禪城區(qū)同濟(jì)醫(yī)院，更名為腦科康復(fù)醫(yī)院,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-發(fā)展歷史Introduction of Rehabilitation Department,,在1990's、2000's年代，科室規(guī)模、效益、開展新技術(shù)等在國內(nèi)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)

12、學(xué)科中名列前茅。總院康復(fù)科現(xiàn)有病床51張。醫(yī)生9人，治療師21人，護(hù)士16人?？祻?fù)治療設(shè)備價(jià)值900多萬元。年出院病人約900人次，平均住院日約18天，年門診量約16000人次，年康復(fù)治療人次約35萬項(xiàng)目人次。腦科康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)有病床140張，年出院3300多人次。家庭病床約300張。康復(fù)治療師15人。,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-成績與榮譽(yù)Introduction of Rehabilitation Department,,2012年11月

13、獲得廣東省臨床重點(diǎn)?？?015年獲佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科培育科室2015年獲得國家康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地每年獲得佛山市衛(wèi)計(jì)局、佛山市科技局科研立項(xiàng)約4個(gè)；多次獲得省級課題立項(xiàng)；完成了10多個(gè)康復(fù)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)。,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-成績與榮譽(yù)Introduction of Rehabilitation Department,,2007年“人體平衡功能檢測訓(xùn)練系統(tǒng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用”獲得佛山市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。2015年“

14、腦卒中和鼻咽癌放療后吞咽障礙的康復(fù)評估和康復(fù)治療系列研究”獲得2014年度佛山市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-成績與榮譽(yù)Introduction of Rehabilitation Department,,中山大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)佛山科技學(xué)院康復(fù)系教學(xué)基地2000年開始，多個(gè)院校康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)基地中山大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、廣東醫(yī)學(xué)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)和社區(qū)衛(wèi)生實(shí)習(xí)基地每年培養(yǎng)進(jìn)修生、1-3個(gè)月培訓(xùn)班學(xué)員10-20

15、人廣東省全科醫(yī)師培訓(xùn)、國家全科醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)陪基地,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-成績與榮譽(yù)Introduction of Rehabilitation Department,,康復(fù)科主任，腦科康復(fù)醫(yī)院院長主任醫(yī)師、中山大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師；中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)科分會全國委員；中國醫(yī)院協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理委員會委員；廣東省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分會副主委；佛山市醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分會主任委員；廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、康復(fù)治療專業(yè)委員會副主委；

16、廣東省醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)科常委；廣東省醫(yī)院協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理委員會副主委；廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)控中心副主任?！吨腥A物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》編委、《中華臨床醫(yī)師雜志電子版》和《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》學(xué)術(shù)委員會委員。,張盤德,康復(fù)醫(yī)學(xué)科簡介-優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)Introduction of Rehabilitation Department,腦卒中吞咽障礙發(fā)病率,急性腦卒中患者約45%（30%~70%）存在吞咽障礙。Lawrence ES：44.7％。T

17、easell R：55%的腦干梗塞患者臨床判斷有吞咽障礙。Mann G：臨床評價(jià)為51％，纖維咽喉檢查為64％。臺灣陳氏：發(fā)病后8.4周用VFS評估誤吸率為50％，臨床判斷誤吸率為42％。發(fā)病后14.7周31％的病人仍鼻飼。43%~54%吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。,17,腦卒中吞咽障礙的治療,管飼吞咽訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激肌電生物反饋療法針灸,18,電療法,電療：ele

18、ctrotherapy，electric therapy，electric stimulation包括：直流電、低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激射頻（高頻，diathermy）不屬于電刺激療法。the term diathermy means "electrically induced heat"， the use of high-frequency electromagnetic currents as a f

19、orm of physical or occupational therapy and in surgical procedures.,19,低頻電療法,頻率1000Hz以下的脈沖電流稱為低頻電流，或低頻脈沖電流。應(yīng)用低頻脈沖電流來治療疾病的方法謂之低頻電療法。低頻電流的特點(diǎn)是：①無明顯電解作用；②對感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都有強(qiáng)刺激作用；③無熱作用。,20,低頻電流的分類及各參數(shù)的意義,按波型：有三角波、方波、梯形波、正弦波、階梯

20、波、指數(shù)波等 按有無調(diào)制：分為調(diào)制型和非調(diào)制型 按電流方向：分為單相和雙相,21,,22,,23,低頻電流的分類及各參數(shù)的意義,①頻率（f）：每秒鐘內(nèi)脈沖出現(xiàn)的次數(shù)，單位為赫茲（Hz） ②周期（T）：一個(gè)脈沖波的起點(diǎn)到下一個(gè)脈沖波的起點(diǎn)相距的時(shí)間，單位為ms或s。 ③波寬：每個(gè)脈沖出現(xiàn)的時(shí)間，包括上升時(shí)間、下降時(shí)間等，單位為ms或s 。神經(jīng)組織可以對0.03ms（有人認(rèn)為0.01ms）寬度的電流刺激有反應(yīng)，而肌肉組織興奮必須

21、有更長的脈沖寬度和更大的電流強(qiáng)度。,24,,25,低頻電流的分類及各參數(shù)的意義,④波幅：從基線上升或下降的幅度，最大波幅（峰值）是從基線起到波的最高點(diǎn)之間的變化量。⑤脈沖間歇時(shí)間：即脈沖停止時(shí)間，等于脈沖周期減去脈沖寬度的時(shí)間，單位為ms或s。 ⑥通斷比（ratio）：是指脈沖電流的持續(xù)時(shí)間與脈沖間歇時(shí)間的比例。 ⑦占空因數(shù)（duty cycle）：是指脈沖電流的持續(xù)時(shí)間與脈沖周期的比值，通常用百分

22、比來表示。,26,27,興奮與波形的關(guān)系,,28,,興奮與波形的關(guān)系,29,電荷-時(shí)間曲線,30,低頻電療的分類,① 主要刺激神經(jīng)肌肉、使肌肉收縮的低頻電療法：神經(jīng)肌肉電刺激療法（NMES）、功能性電刺激療法（FES）、感應(yīng)電療法。② 主要作用為鎮(zhèn)痛或促進(jìn)局部血液循環(huán)的低頻電療法：間動(dòng)電療法、超刺激電療法、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（TENS）、透皮電刺激神經(jīng)療法（PENS）、高壓低頻脈沖電療法（HVPC）、脊髓電刺激療法（SCS）。,3

23、1,低頻電療的分類,③ 促進(jìn)骨折和傷口愈合的低頻電療法：電極植入式微電流刺激療法、TENS、HVPC。④ 以其他治療作用為主的低頻電療法：電興奮療法、電睡眠療法、直角脈沖脊髓通電療法。,32,電刺激療法的作用,1. Pain management2. Treatment of neuromuscular dysfunction3. Improves range of joint mobility4. Tissue repai

24、r5. Acute and chronic edema6. Induces arterial, venous and lymphatic flow7. Iontophoresis8. Urine and fecal incontinence：Affects pelvic floor musculature to reduce pelvic pain and strengthen musculature,33,神經(jīng)肌肉電刺激療法

25、（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,①波型： 常見NMES的波型有兩種：不對稱雙相方波和對稱雙相方波。前者有陰陽極之分，一般用陰極作主極，用于小肌肉、肌束的刺激。后者沒有極性，用于大肌肉和肌群的刺激，失神經(jīng)支配肌肉的NMES一般用指數(shù)波（三角波） ②脈沖寬度： 一般0.2~0.4ms之間。對于正常神經(jīng)支配的肌肉（包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹的肌肉），波寬0.3ms的電流比

26、0.05ms或1ms的電流更舒適，不易引起疼痛。 對周圍神經(jīng)損傷后的肌肉，波寬在一般在10~500ms之間。,34,③頻率：在100Hz以下。臨床常需要使肌肉達(dá)到完全強(qiáng)直收縮。對正常肌肉，頻率在30Hz以上。對失神經(jīng)支配的肌肉，引起強(qiáng)直收縮所需的頻率更低。 ④占空系數(shù)和通斷比：通斷比在1:1~1:15之間。病情越嚴(yán)重，所需的占空系數(shù)和頻率就越低。⑤上升時(shí)間：失神經(jīng)支配肌肉的NMES采用指數(shù)波，其上升時(shí)間在數(shù)十ms至500

27、ms之間。,神經(jīng)肌肉電刺激療法（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,35,神經(jīng)肌肉電刺激,,36,FDA certification in USA,Relaxation of muscle spasms;Prevention or retardation of disuse atrophy;Increasing local blood circulation;Muscle re-

28、education;Immediate post-surgical stimulation of calf muscles to prevent venous thrombosis;Maintaining or increasing range of motion.,37,NMES與FES的關(guān)系,,,范疇圖,,,,,,,電刺激療法electric stimulation therapy,低頻電療占電刺激的主要部分Low freq

29、uency electric stimulation therapy,在國外，NMES和TENS是應(yīng)用最多的低頻電療法,FES屬于NMES的一部分,,,,,FES,NMES,低頻電刺激,電刺激,38,頸前吞咽肌肉,淺層: 頸闊肌、胸鎖乳突肌中層:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下頜舌骨肌頦舌骨肌，莖突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌，甲狀舌骨肌深層: 椎前肌，前、中、后斜角肌,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,1980s

30、 吞咽肌電刺激開始應(yīng)用；1996年, Freed 等詳細(xì)描述了頸前肌肉電刺激改善吞咽障礙的方法。2002年美國FDA批準(zhǔn)了 VitalStim Therapy® ，從此電刺激大量應(yīng)用于各種原因?qū)е碌耐萄收系K。但對療效和治療方法的爭論也更加激烈。Ludlow 等首先報(bào)道感覺閾強(qiáng)度的電刺激也能減少慢性吞咽障礙病人的誤吸率。,40,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,電刺激的長期療效一項(xiàng)有99個(gè)病例的對照研究：2年后, 89% 的

31、電刺激組病人吞咽功能明顯改善，冰刺激組只有67%。[ Freed ML . Respir Care. 2001; 46(5):466–474. ]Park等對健康受試者電刺激舌骨下肌群同時(shí)用力吞咽，每天刺激20min，2周后受試者舌骨上抬幅度明顯增加，前移幅度無明顯變化。[ Park JW. Dysphagia. 2009; 24(3):296–301.] 但另一項(xiàng)研究并沒有發(fā)現(xiàn)電刺激后健康人頸前肌群的肌電圖改變。Kiger M

32、報(bào)道電刺激對恢復(fù)期中風(fēng)病人的吞咽功能的改善與常規(guī)吞咽訓(xùn)練比較無明顯差異。,41,42,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,43,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,44,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,45,2015年一項(xiàng)薈萃分析：22個(gè)研究，只有3個(gè)符合要求。 73個(gè)腦卒中后吞咽障礙病例，平均年齡72±11.8歲。 治療電刺激電流強(qiáng)度 16.8±6.6 mA 治療時(shí)間 2周,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,Comp

33、ared with no/sham stimulation, PES was associated with lower PAS, 3.4±1.7 versus 4.1±1.7, (P= 0.02), lower DSRS(吞咽障礙嚴(yán)重程度評分）, 3.5±3.8 versus 4.9±4.4, (P = 0.04). Length of stay in hospital tended to b

34、e shorter: 50.2±25.3 versus 71.2±60.4 days (P= 0.11). Functional outcome and death did not differ between treatment groups. Conclusions: PES was associated with less radiological aspiration and clinical dysph

35、agia and possibly reduced length ofstay inhospital across three small trials. 減少誤吸，改善吞咽功能，可能降低住院日,46,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,47,PAS誤吸評分,吞咽障礙嚴(yán)重程度評分,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,,48,Kil-Byung Lim, Ann Rehabil Med, 2014;38(5):592-602,49,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)

36、回顧,47例中風(fēng)恢復(fù)期（＜3個(gè)月）吞咽障礙病人。分成3組：常規(guī)訓(xùn)練組：CDT, 4wksrTMS組：1 Hz, 20 min/d, 5 d/wk*2wksNMES組：VitalStim , 2通路，縱向排列， 300 μs, 80 Hz, 30min/d, 5 d/wk*2wks,50,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,51,結(jié)論：NMES和rTMS都能促進(jìn)吞咽功能早期恢復(fù)。,,,L. ROFES [Neurogastroentero

37、l Motil (2013) 25, 888] 20例慢性期中風(fēng)病人，分2組用感覺閾( 電極位置thyrohyoid)、運(yùn)動(dòng)閾( 電極位置suprahyoid)電刺激，80Hz, 700 μs, 1h/d, 5d/wk, *2wks,52,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,53,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,54,電極位置對效應(yīng)的影響,電刺激的即刻效應(yīng) ：電極放置位置: (a) only above the hyoid bone;

38、 (b) only below the hyoid bone；(c) both above and below the hyoid bone. 正常受試者觀察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加正常人的吞咽通過時(shí)間；（a）能使聲帶內(nèi)收2.4--2.8°，但并不能真正保護(hù)氣道。對吞咽障礙病人，（b）和（c）電刺激使舌骨下降，但感覺閾電刺激也能降低誤吸的發(fā)生。電極最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群

39、比舌骨上肌群更大、更表淺，易被刺激。,55,電極位置對效應(yīng)的影響,觀察不同位置電刺激對健康人和帕金森病吞咽障礙病人的吞咽時(shí)刻參數(shù)的影響 [Dysphagia (2012) 27:528–537 ],56,電極位置對效應(yīng)的影響,57,P＜0.05,P＜0.05,咽腔滯留時(shí)間,舌骨水平前移時(shí)間,電極位置對效應(yīng)的影響,Ludlow, et al：在吞咽時(shí)和休息時(shí)電刺激使舌骨明顯下降；電刺激后誤吸減少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者認(rèn)為電刺激使

40、舌骨咽喉上升是有害的。 they concluded that transcutaneous electrical stimulation would be detrimental to hyolaryngeal elevation in dysphagic individuals. 【這一觀點(diǎn)的爭議很大】,58,電極位置對效應(yīng)的影響--對健康人,Sae Hyun Kim, Ann Rehabil Med 2015;39(4):53

41、5-544,59,電極位置對效應(yīng)的影響--對健康人,60,20個(gè)健康受試者，VitalStim電刺激，80Hz，700μs。VFSS評估：5ml 流質(zhì)吞咽,61,62,電極位置對效應(yīng)的影響--對健康人,結(jié)論：舌骨下電刺激使舌骨基點(diǎn)下降，吞咽時(shí)產(chǎn)生更大的上升幅度，可以作為舌骨上肌群的抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，對吞咽障礙可能是有效的。,63,電極位置對效應(yīng)的影響--對健康人,Hoo Young Lee, Ann Rehabil Med,

42、 2015;39(2):199-209,64,電極位置對效應(yīng)的影響--對病人,15例吞咽障礙病人。VitalStim電刺激，80Hz，700μs。評估： Rosenbek Penetration-Aspiration Score (PAS) ， NIH-SSS,65,電極位置對效應(yīng)的影響--對病人,66,,,電極位置對效應(yīng)的影響--對病人,67,,結(jié)論：電刺激可以改善非腦干損傷病人的吞咽功能，對誤吸和滲漏無明顯作用。不是所有吞咽障礙病

43、人都適宜電刺激治療。,電極位置對效應(yīng)的影響--對病人,PES治療基本參數(shù),經(jīng)皮表面電刺激、透皮電刺激NMES方法、肌電生物反饋電刺激方法波形：雙相方波，指數(shù)波電極：直徑2cm，1-2路輸出波寬：200~700μs頻率：40-80Hz通斷比：1:1 ，59s:1s強(qiáng)度：感覺閾，肌肉收縮時(shí)間：20~60min/次, 2-5次/周,68,電極放置位置（爭議很大）,感覺閾電刺激：舌骨上、下，舌骨上+舌骨下運(yùn)動(dòng)閾電刺激舌骨上：

44、常用，休息和吞咽時(shí)都可以用舌骨下：電刺激時(shí)做空吞咽動(dòng)作，增加舌骨上肌群的阻力，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練；電刺激時(shí)不要吞咽食物，有增加誤吸的可能；休息時(shí)電刺激并不能增強(qiáng)舌骨上肌群肌力。,69,電極放置位置（爭議很大）,舌骨及舌骨下肌肉障礙者：1.正中垂直并置法：第1電極沿正中線置于舌骨上方，第4電極不要置于環(huán)狀軟骨之下。2.雙側(cè)垂直并置法：第1電極置于一側(cè)舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,70,電極放置位置（爭議很大）,原發(fā)性會厭谷滯留和喉

45、部移動(dòng)障礙的患者：1.水平和垂直并置法：第1、2電極置于舌骨上方水平排列，第3、4電極沿正中線垂直排列（甲狀軟骨切跡上下方）。2.雙側(cè)垂直并置法：第1電極置于一側(cè)舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,71,電極放置位置（爭議很大）,口腔期吞咽障礙患者：舌骨上水平排列和面頰部并置法。棒狀電極刺激舌肌、軟腭、面頰部肌肉。,72,我們的研究,吞咽障礙患者VitalStim電刺激不同電極放置位置對他功能的影響--VFSS造影檢查結(jié)果：,

46、73,74,腦卒中病人,75,76,腦卒中吞咽障礙病人,小 結(jié),,,,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高，應(yīng)早期評估和治療,,NMES對吞咽障礙有肯定的療效,,電極放置不同位置對吞咽功能的影響不同,,,,,,,77,NMES配合吞咽訓(xùn)練療效更好,NMES的參數(shù)、電極組合位置仍需繼續(xù)研究,78,謝謝大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,,,,,,,,18038861965,2930502616@qq.com,ww