護(hù)理核心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、1,,護(hù)理核心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2014年度,2,檢查評(píng)價(jià)目的,通過醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)----促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和管理----提高醫(yī)療質(zhì)量----保障醫(yī)療安全 ----改善醫(yī)療服務(wù)----提高患者滿意度,實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,認(rèn)真領(lǐng)悟考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn),第一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是準(zhǔn)繩；第二、建立全面質(zhì)量管理體系，全員、全過程、全方 位按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施；第三、關(guān)鍵是常態(tài)化、一致性和持續(xù)質(zhì)

2、量改進(jìn)，而不 為檢查所做的臨時(shí)性的準(zhǔn)備；第四、關(guān)鍵抓執(zhí)行和落實(shí)既看制度和職責(zé)，還看做到了沒有。有制度沒落實(shí)，比沒有制度問題更加嚴(yán)重。,檢查中重點(diǎn)要求的文檔,醫(yī)院工作制度 工作人員崗位職責(zé)質(zhì)量管理手冊(cè) 患者健康教育手冊(cè)護(hù)理工作制度 各類應(yīng)急預(yù)案預(yù)案突發(fā)傷害、公共衛(wèi)生事件、火、停水、停電、電梯意外、信息急救、醫(yī)療事故、傳染病、醫(yī)療廢物意外事件等等。,資料補(bǔ)充清理,,對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求,資

3、料歸檔清單,,正確認(rèn)識(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)后的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),,,,,護(hù)理服務(wù),護(hù)理管理,護(hù)理技術(shù),護(hù)理安全,服務(wù)意識(shí)整體服務(wù)病人滿意,病區(qū)管理急救物品消毒隔離護(hù)理文件,基本技術(shù)?？萍夹g(shù),護(hù)理缺陷不良事件,,,,,根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源,1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。 ——指凡是直接服

4、務(wù)于患者的護(hù)理人員2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。 ——指實(shí)際床護(hù)比，查看當(dāng)日病人數(shù)、護(hù)士數(shù)3）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。 ——1張手術(shù)床配備3名手術(shù)室護(hù)士4）每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 ——一般情況白班1名護(hù)士管8個(gè)病人，一級(jí)護(hù)理或病危病人需要減少分管病人數(shù)2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作

5、任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。 ——結(jié)合護(hù)士各崗位的工作情況進(jìn)行編寫，符合實(shí)際需要,6,標(biāo)準(zhǔn)1：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,檢查方法：查護(hù)理部及人事科、臨床科室相關(guān)資料。,3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 ——查看相關(guān)制度，護(hù)士準(zhǔn)入制管理，準(zhǔn)入制度實(shí)施落實(shí)4.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.4。 ——

6、查看信息報(bào)表5.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)。 ——危重病人多、護(hù)理工作量大的科室，護(hù)士配備相對(duì)增加 6.能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 ——查看全院護(hù)理人員一覽表，護(hù)理人員花名單、護(hù)士排班表,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,考評(píng)要點(diǎn)解讀,8,建立護(hù)理人力資源調(diào)配制度-----機(jī)動(dòng)資源護(hù)士-----緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的方案-----緊急護(hù)理人

7、力資源調(diào)配流程、演練合理機(jī)動(dòng)的配置人力資源,每位責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 培養(yǎng)資源護(hù)士，機(jī)動(dòng)編制配置?？瓢l(fā)展水平，設(shè)置專業(yè)護(hù)士科學(xué)彈性排班，合理配置資源適當(dāng)配置護(hù)工，緩解人力不足,,臨床高級(jí)護(hù)士 -- N4臨床?？谱o(hù)士、臨床護(hù)理專家 (正、副主任護(hù)師)專 業(yè) 護(hù) 士 -- N3主管護(hù)師級(jí)、 N2級(jí)護(hù)師級(jí)、 N1級(jí)護(hù)士級(jí)輔 助 護(hù) 士 -- N0級(jí)人員,人力資源能力績效對(duì)應(yīng)分層管理,實(shí)行護(hù)理崗位管理，按職稱、經(jīng)驗(yàn)、

8、技術(shù)水平和能力分層級(jí)使用，根據(jù)患者病情、護(hù)理難易程度不同分管不同數(shù)量的患者,,,分級(jí) ≠ 分等,,,考評(píng)要點(diǎn),根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。 ——查看是否制定有適合本醫(yī)院的 具體的分級(jí)護(hù)理制度2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 ——抽問護(hù)士回答分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

9、 ——查看是否根據(jù)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度的要求在病人床頭卡、一覽表 上有級(jí)別標(biāo)識(shí)4．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 ——檢查科室檢查記錄、看有無改進(jìn)措施檢查方法：現(xiàn)場查護(hù)理部、臨床科室,10,標(biāo)準(zhǔn)2：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)，知曉率高,1、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

10、 ——查看有關(guān)文件；分工職責(zé)明確。成員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科、藥劑科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科2.醫(yī)院有試行工作方案：包括工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施。 ——查看相關(guān)資料3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。 ——查看護(hù)理部、科室培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄（簽到、講稿、圖片）4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試行的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

11、 ——檢查保障制度，激勵(lì)措施及實(shí)施記錄,11,標(biāo)準(zhǔn)3：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。 ——抽查管理人員、護(hù)士回答6.在病房內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ——現(xiàn)場查看病房是否按照開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施方案在開展相 應(yīng)工作記錄7.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 ——制定有考核標(biāo)準(zhǔn)，并開

12、展考評(píng)活動(dòng)，有考評(píng)記錄8.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高 ——查看滿意度調(diào)查表及統(tǒng)計(jì)資料，有數(shù)據(jù)圖表檢查方法：查護(hù)理部、臨床科室，走訪病人,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。主要包括：滿足病人基本生活的需要，保證病人的安全，保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會(huì)的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提升病人與社會(huì)的滿意度。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理活

13、動(dòng)內(nèi)涵,優(yōu)質(zhì)護(hù)理的措施,1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)，保障基礎(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處——分床到人2.實(shí)施以病人為中心，彈性排班，科學(xué)合理利用有限的護(hù)理人力資源，加強(qiáng)護(hù)理——機(jī)動(dòng)護(hù)士3.為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理?！訌?qiáng)健康教育5. 簡化護(hù)理文書書寫?！獣?/p>

14、寫電子化6.績效護(hù)理。體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。——績效考核,14,有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程,1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 ——查看制度2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容 ——抽問護(hù)士3．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 ——現(xiàn)場隨機(jī)抽

15、查護(hù)士操作4．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施 ——查看預(yù)案及措施，現(xiàn)場提問5．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 ——查看使用維護(hù)維修記錄6．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。 ——現(xiàn)場提問檢查方法：查急診科、手術(shù)室等,15,標(biāo)準(zhǔn)4：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管等安全制度

16、，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案,1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及記錄2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及記錄3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及

17、記錄4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，有實(shí)施記錄 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行記錄5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。 ——現(xiàn)場看執(zhí)行情況、查看執(zhí)行記錄,標(biāo)準(zhǔn)5：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。 ——查看制度，查清點(diǎn)單7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 ——查看資料，包括各種應(yīng)急情況（停電、火災(zāi)、地震

18、等）8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 ——現(xiàn)場抽問護(hù)士9．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。 ——查看相關(guān)培訓(xùn)演練方案、演練記錄、圖片資料10．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施 ——查看資料11．主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 ——現(xiàn)場查看，看核查表，看檢查記錄,17,

19、考評(píng)要點(diǎn)解讀：,12．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施 ——看記錄 13．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%。 ——每例手術(shù)患者都要進(jìn)行安全核查檢查方法：查外科及手術(shù)室；隨機(jī)抽問護(hù)士，看病歷,18,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有測記錄；有傳染病患者隔離護(hù)措施,1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。 ——培訓(xùn)有簽到、有講稿，

20、有洗手“七步法”的宣教、圖示2.有傳染病患者消毒隔離制度。 ——有制度3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 ——抽查護(hù)士相關(guān)問題4.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求。 ——現(xiàn)場查看，衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效。抽查護(hù)士洗手，按六步法，洗手依從性，洗手正確率≥95％5.對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。 ——查看考核記錄及統(tǒng)計(jì)數(shù)

21、據(jù)檢查方法：檢查資料，現(xiàn)場隨機(jī)查看,19,標(biāo)準(zhǔn)6：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,20,建立主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度---主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患，有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的激勵(lì)措施---有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序---對(duì)易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實(shí)---有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)---有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。

22、,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,護(hù)理不良事件報(bào)告處理流程,標(biāo)準(zhǔn)解讀：,患者安全管理,（一）防患者跌倒、墜床1、對(duì)患者有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報(bào)告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒、墜床患者有防范措施并落實(shí)6、跌倒、墜床報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄（二）防范患者壓瘡1、對(duì)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報(bào)告制度，處理預(yù)案4、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記

23、錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者有防范措施并落實(shí)6、壓瘡報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄（三）防范管路滑脫1、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有預(yù)防管路滑脫的護(hù)理規(guī)范3、有管路滑脫報(bào)告制度、工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)管路滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者有防范措施并落實(shí)6、管路滑脫報(bào)告、處理及時(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄,護(hù)理不良事件分級(jí),0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨

24、 床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn) 一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。,常見護(hù)理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關(guān)事件　　　　　給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤,患者自殺燙傷其他,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,評(píng)估不足

25、溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律,服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素,,摔跌,,,心理上/ 生理上,,,,,暈眩,,抽搐,,環(huán)境因素,,地面濕滑,,,被衣服/鞋物絆倒,,監(jiān)督病人,從椅上跌下,,,上床或下床跌倒,,離開馬桶座時(shí)跌傷,,,越過床檔,拒絕安全背心,,觸碰物件,,關(guān)懷/治療,,搬病人回床,,未設(shè)床檔,,改變病人的健康狀況,,,,限制病人的身體活動(dòng),要清楚指示病人,,藥

26、 物,,,鎮(zhèn)定藥/抗抑郁類藥,麻醉劑,,抗組胺,,,,,庝痛,,精神衰退,其 它,,在椅上睡覺時(shí)跌倒,下肢乏力,安眠藥/鎮(zhèn)靜劑,,血管擴(kuò)張劑,預(yù)防病人跌摔傷(根本原因分析),,,,,,Plan計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃,Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,Check檢查收集績效資料，與以前的資料對(duì)比,Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃,從這里開始,持續(xù)改善是護(hù)理質(zhì)量保證的基礎(chǔ),PDCA循環(huán),不斷循環(huán)，不斷提高

27、　　　　　　　　　 PDCA循環(huán)螺旋式上升,,,,,,,,,,不斷改進(jìn),再改進(jìn),改進(jìn),再新目標(biāo),新目標(biāo),原有水平,PDCA環(huán),PDCA環(huán),PDCA環(huán),29,防止病人跌倒建立患者摔倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，尋找導(dǎo)致患者摔倒的危險(xiǎn)因素。針對(duì)患者摔倒的潛在危險(xiǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并明確預(yù)防措施。,在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少使用

28、姓名、年齡兩個(gè)項(xiàng)目，同時(shí)核對(duì)患者身份證，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。,1. 診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 ——查看資料，現(xiàn)場查看2. 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 ——現(xiàn)場查看3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 ——隨機(jī)抽問醫(yī)服務(wù)人員4

29、. 對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點(diǎn)是意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。 ——查看制度，查看“腕帶”佩戴情況5. 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 ——查看制度,30,標(biāo)準(zhǔn)1：,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,6. 標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。 ——現(xiàn)場查看，詢問患者7. 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各

30、科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 ——查看制度，查看執(zhí)行情況8. 對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 ——查看“手腕帶”佩戴情況,31,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,9. 各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 ——看監(jiān)管記錄10. 正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

31、 ——看持續(xù)改進(jìn)記錄,檢查方法：查現(xiàn)場、查相關(guān)資料,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 ——看制度2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門）有“危急值”項(xiàng)目表。 ——看項(xiàng)目資料3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ——隨機(jī)抽查提問4、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

32、 ——隨機(jī)抽查提問 5、接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。） ——查看記錄，建立登記本，項(xiàng)目內(nèi)容完整,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程,標(biāo)準(zhǔn)2,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,6．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 ——查看病程記錄7. 根據(jù)臨床

33、需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。 ——修定符合本醫(yī)院的實(shí)際需要,34,考評(píng)要點(diǎn)解讀：,檢查方法：查藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、影像、病區(qū)等各科的制度、流程、登記及處理情況。,35,總 結(jié)：,醫(yī)院檢查考核工作：推動(dòng)學(xué)習(xí)運(yùn)用先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和方法促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、系統(tǒng)化管理推進(jìn)質(zhì)量跟進(jìn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)考評(píng)過程其實(shí)是：健全制度—規(guī)范流程—強(qiáng)化培訓(xùn)—嚴(yán)格執(zhí)行有力監(jiān)督—真實(shí)反饋—認(rèn)真整改—持續(xù)改進(jìn)

34、,,人人都管事,事事有人管,管事憑效果,管人憑考核,標(biāo)準(zhǔn)不走樣,目標(biāo)可實(shí)現(xiàn),工作有激情,有目標(biāo) —— 沒計(jì)劃 = 零 有計(jì)劃 —— 沒行動(dòng) = 零 有行動(dòng) —— 沒完成 = 零 有任務(wù) —— 沒溝通 = 零 有布置 —— 沒監(jiān)督 = 零 有監(jiān)督 —— 沒指導(dǎo) = 零 有工齡 —— 沒突破 = 零 有進(jìn)步 ——