機(jī)械通氣規(guī)范化脫機(jī)流程

1、江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣規(guī)范化脫機(jī)流程,江 西 省 胸 科 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科 張齊龍,江西省胸科醫(yī)院,內(nèi) 容,機(jī)械通氣撤機(jī)思路機(jī)械通氣撤機(jī)流程,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣與撤機(jī)過(guò)程,Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056,,呼衰治療,撤機(jī)開(kāi)始時(shí)機(jī)判斷,測(cè)定生理指標(biāo)，評(píng)估撤機(jī),自主呼吸試驗(yàn),拔管,失敗者重新插管,,,,,,江西省胸科醫(yī)院

2、,Why wean early?,為何要早期脫機(jī)拔管,降低VAP,減少I(mǎi)CU 住院天數(shù),減少總 住院天數(shù),降低合并癥 與死亡率,降低 費(fèi)用,增加ICU病床使用率,增加不良預(yù)后發(fā)生率,江西省胸科醫(yī)院,,是導(dǎo)致患者死亡、ICU住院日延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!,機(jī)械通氣拔管失敗--,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1

3、997;112;186-192,,,,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程,撤機(jī)的方式：,呼吸作功,呼吸機(jī),病人,,,,直接結(jié)束通氣支持,逐步結(jié)束通氣支持,江西省胸科醫(yī)院,臨床如何實(shí)施規(guī)范化脫機(jī)流程？,,江西省胸科醫(yī)院,指南、共識(shí),機(jī)械通氣與脫機(jī)指南--2012中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),2016 ATS／ACCP臨床實(shí)踐指南：機(jī)械通氣脫機(jī),2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通氣管理,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專(zhuān)家共識(shí)（2016中華醫(yī)

4、學(xué)雜）,江西省胸科醫(yī)院,脫機(jī)流程,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實(shí)踐---2011高清版（邱海波）,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)篩查,重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實(shí)踐---2011高清版（邱海波）,,,,,江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)篩查通過(guò)后,,,,,,江西省胸科醫(yī)院,一、機(jī)械通氣撤機(jī)篩查呼吸衰竭：下列原因中--機(jī)械通氣解決的問(wèn)題？,神經(jīng)系統(tǒng)疾患：顱腦外傷、腦炎、腦血管疾患、嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物中毒等。神經(jīng)肌肉疾患：重癥肌無(wú)力、肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不

5、良原因引起的呼吸肌疲勞。胸廓疾患：畸形、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、胸廓改型術(shù)等。氣道堵塞：喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、腫瘤異物導(dǎo)致氣道梗阻。肺部疾患：COPD、嚴(yán)重肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)。肺水腫及肺血管病變：心源性肺水腫、ARDS等。 術(shù)后支持的組成部分：各種大手術(shù)后呼吸功能抑制時(shí)。,f,Vt,Vt、f,f、 Vt、PEEP,？,f、 Vt、PEEP,f、Vt、PEEP,江西省胸科醫(yī)院,COPD患者呼吸衰竭撤機(jī)篩查,1、病因去

6、除2、氧合指標(biāo)3、血流動(dòng)力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,,COPD患者呼吸系統(tǒng)阻力↑-- 在出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)呼氣相小氣道動(dòng)態(tài)陷閉產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈及PEEPi 吸氣負(fù)荷↑,導(dǎo)致通氣↓ 呼吸肌疲勞、 無(wú)力，呼吸衰竭,,,,,動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充盈（ DHI）,,江西省胸科醫(yī)院,哮 喘--CAS呼吸衰竭撤機(jī)篩查,,,動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充盈（ DHI）,,1、病因去除2、

7、氧合指標(biāo)3、血流動(dòng)力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,ARDS撤機(jī)篩查,,1、病因去除2、氧合指標(biāo)3、血流動(dòng)力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,結(jié)構(gòu)性肺病呼吸衰竭撤機(jī)篩查,,1、病因去除2、氧合指標(biāo)3、血流動(dòng)力學(xué)4、自主呼吸能力,江西省胸科醫(yī)院,機(jī)械通氣撤機(jī)篩查通過(guò),二、3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,現(xiàn)認(rèn)為進(jìn)行正規(guī)的自主呼吸試驗(yàn)是安全、有效、可避免其他指標(biāo)測(cè)定的最好的評(píng)估方法，是一項(xiàng)綜合 性的指標(biāo)。,江西省胸科醫(yī)院,

8、正 規(guī) 的 SBT,讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長(zhǎng)的SBTSBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（成人:5~8cmH2O,兒童:10cmH2O）； ② T型管法；③持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用),江西省胸科醫(yī)院,三、3分鐘SBT觀察指標(biāo),通過(guò)！,江西省胸科醫(yī)院,四、30-120分鐘SBT觀察指標(biāo),通氣標(biāo)準(zhǔn),氧合標(biāo)準(zhǔn),肺儲(chǔ)備,,,江西省胸科醫(yī)

9、院,常用撤機(jī)模式的研究和評(píng)價(jià),PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；ASV；SMARTCARE,江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn),江西省胸科醫(yī)院,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn),江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)失敗的常見(jiàn)原因,1.氣道分泌物潴留；2.呼吸肌疲勞；3.上氣道阻塞；4.有明顯的酸堿失衡；5.呼吸中樞興奮性降低：如鎮(zhèn)靜劑，高濃度給氧。,江西省胸科醫(yī)院,SBT失敗后要采取完全通氣支

10、持方式，24h再重新進(jìn)行SBT,SBT的失敗經(jīng)常是由于持續(xù)的呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)異常，不可能迅速逆轉(zhuǎn),SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長(zhǎng)時(shí)間才能完全恢復(fù),在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過(guò)度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過(guò)度負(fù)荷的危險(xiǎn),SBT失敗推薦用A/C或PSV模式。參數(shù)設(shè)置，要減少呼吸負(fù)荷，包括呼吸機(jī)觸發(fā)敏感性，當(dāng)發(fā)生auto-PEEP時(shí)加用適當(dāng)水平的PEEP，提供與患者通氣需要相匹配的流量，以及適當(dāng)?shù)暮粑?/p>

11、周期時(shí)間以避免氣體陷閉。,江西省胸科醫(yī)院,五、30-120分鐘SBT通過(guò)后—?dú)獾涝u(píng)估,,江西省胸科醫(yī)院,氣道通暢性評(píng)估,有無(wú)氣道梗阻,氣道分泌物的量和形狀,江西省胸科醫(yī)院,氣道保護(hù)能力評(píng)估,氣道保護(hù)能力,,,江西省胸科醫(yī)院,,江西省胸科醫(yī)院,六、拔管操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血?dú)猓?.床邊備有隨時(shí)

12、可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入濕化的氧；8.鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)吸痰；9.仔細(xì)觀察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫等，使用激素？10.如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、酸中毒或喉痙攣等，即重新插管。,江西省胸科醫(yī)院,根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組,① 單純撤機(jī)（simple weaning）組：患者首次嘗試即成功撤機(jī)；② 困難撤

13、機(jī)（difficult weaning）組：患者首次撤機(jī)失敗、需要＜3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī)；③ 延遲撤機(jī)（prolonged weaning）組：患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過(guò)7天方能撤機(jī)?！渭兂窓C(jī)組占所有撤機(jī)患者的69%，患者死亡率約為12%，其他兩組患者死亡率為31%。,江西省胸科醫(yī)院,撤機(jī)困難組的通氣策略,機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗病例 當(dāng)初次SBT失敗后，須

14、選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負(fù)荷達(dá)到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。PSV 對(duì)撤機(jī)困難的患者給予PSV，撤機(jī)時(shí)間較同步間歇指令通氣（SIMV）縮短，而與間斷的T型管試驗(yàn)無(wú)明顯差異。無(wú)創(chuàng)通氣 在撤機(jī)過(guò)程中，無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）主要用于3類(lèi)患者：① 不能耐受撤機(jī)試驗(yàn)者；② 拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；③常規(guī)撤機(jī)失敗者。,江西省胸科醫(yī)院,Noninvasive MV,七、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣脫機(jī)方案,

15、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,,early,,PIC,,VAP,PulmonaryInfection,,江西省胸科醫(yī)院,,,,,江西省胸科醫(yī)院,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣指征,􀁠基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定或改善􀁠不存在緊急插管的因素􀁠沒(méi)有頜面部損傷􀁠患者清醒或

16、僅存在因PCO2過(guò)高導(dǎo)致的意識(shí)障礙􀁠較好的咳嗽反應(yīng)和咳嗽能力􀁠病人與無(wú)創(chuàng)很好的配合,江西省胸科醫(yī)院,氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī),急性咽喉部阻塞經(jīng)喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對(duì)患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開(kāi)后氣道狹窄,江西省胸科醫(yī)院,破傷風(fēng),,江西省胸科醫(yī)院,COPD機(jī)械通氣,營(yíng)養(yǎng)支持，促蛋白合成改善腦代謝，提高意識(shí)水平……,江西省胸科醫(yī)院,小 結(jié),機(jī)械通氣撤機(jī)拔管時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該建立在

17、患者呼吸衰竭病因祛除并且基礎(chǔ)情況改善的條件下正確實(shí)施脫機(jī)流程以及進(jìn)行氣道評(píng)估是關(guān)鍵環(huán)節(jié)無(wú)創(chuàng)序貫通氣是困難拔管患者有價(jià)值的輔助手段,江西省胸科醫(yī)院,THANK YOU ！,1、不是井里沒(méi)有水，而是你挖的不夠深。不是成功來(lái)得慢，而是你努力的不夠多?！　?、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來(lái)的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代?！　?、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努

18、力!　　4、心中沒(méi)有過(guò)分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f(shuō)多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒(méi)有過(guò)分欲，自然憂就少。大悲是無(wú)淚的，同樣大悟無(wú)言。緣來(lái)盡量要惜，緣盡就放。人生本來(lái)就空，對(duì)人家笑笑，對(duì)自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開(kāi)，豈不自在，哪里來(lái)的塵埃!　　5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽(yáng)光自然就會(huì)蔓延開(kāi)來(lái)。陽(yáng)光那么好，何必自尋煩惱，過(guò)好每一個(gè)當(dāng)下，一萬(wàn)個(gè)美麗的未來(lái)抵不過(guò)一個(gè)溫暖的現(xiàn)在?！　?

19、、無(wú)論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來(lái)重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過(guò)一樣。　　7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹(shù)的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢(shì)向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中?！　?、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡

20、?！　?、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無(wú)完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過(guò)重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處?！　?0、有些事想開(kāi)了，你就會(huì)明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己?！　?1、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過(guò)去，不如勇敢地攀登，或許這會(huì)鑄

21、就你人生的高點(diǎn)?！　?2、有些壓力總是得自己扛過(guò)去，說(shuō)出來(lái)就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無(wú)濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱?！　?3、認(rèn)識(shí)到我們的所見(jiàn)所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢(qián)多了會(huì)壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人?！　?4、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡?！　?5、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不知不

22、覺(jué)中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但會(huì)在不知不覺(jué)中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!　　16、人生在世：可以缺錢(qián)，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事?！　?7、人生沒(méi)有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來(lái)靜靜欣賞，

23、去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。　　18、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過(guò)無(wú)數(shù)個(gè)沒(méi)有未來(lái)的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行?！　?9、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功?！　?0、每一個(gè)成就和長(zhǎng)進(jìn)，都蘊(yùn)含著曾經(jīng)受過(guò)的寂寞、灑過(guò)的汗水、流過(guò)的眼淚。許多時(shí)候不是看到希望才去堅(jiān)持，而是堅(jiān)持了才能看到希望。　　1、這世上

24、，沒(méi)有誰(shuí)活得比誰(shuí)容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努力。　　2、當(dāng)熱誠(chéng)變成習(xí)慣，恐懼和憂慮即無(wú)處容身。缺乏熱誠(chéng)的人也沒(méi)有明確的目標(biāo)。熱誠(chéng)使想象的輪子轉(zhuǎn)動(dòng)。一個(gè)人缺乏熱誠(chéng)就象汽車(chē)沒(méi)有汽油。善于安排玩樂(lè)和工作，兩者保持熱誠(chéng)，就是最快樂(lè)的人。熱誠(chéng)使平凡的話題變得生動(dòng)?！　?、起點(diǎn)低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場(chǎng)馬拉松比賽，拼的不是起點(diǎn)，而是堅(jiān)持的耐力和成長(zhǎng)的速度。只要努力不止，進(jìn)步也會(huì)不止?！　?、如果你不相信努力和時(shí)光，那么時(shí)

25、光第一個(gè)就會(huì)辜負(fù)你。不要去否定你的過(guò)去，也不要用你的過(guò)去牽扯你的未來(lái)。不是因?yàn)橛邢Ｍ湃ヅ?，而是努力了，才能看到希望?！　?、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰(shuí)也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂(lè)，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動(dòng)自己才能推動(dòng)世界，只要推動(dòng)自己就能推動(dòng)世界?！　?、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望

26、與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個(gè)人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處?！　?、每個(gè)人的心里，都藏著一個(gè)了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂(lè)觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅(jiān)持著善良，只要在路上，就沒(méi)有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！　　8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會(huì)因?yàn)槟愕谋г共粷M而為你改變，你能做到的只有改變你自己！　　9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，

27、不都是一路披荊斬棘才換來(lái)的?！　?0、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會(huì)覺(jué)得解脫。但舌頭總會(huì)不由自主地往那個(gè)空空的牙洞里舔，一天數(shù)次。不痛了不代表你能完全無(wú)視，留下的那個(gè)空缺永遠(yuǎn)都在，偶爾甚至?xí)惓炷?。適應(yīng)是需要時(shí)間的，但牙總是要拔，因?yàn)樘?，所以終歸還是要放手，隨它去。　　11、這個(gè)世界其實(shí)很公平，你想要比別人強(qiáng)，你就必須去做別人不想做的事，你想要過(guò)更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力?！　?2、逆境給

28、人寶貴的磨煉機(jī)會(huì)。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗(yàn)的人，才能算是真正的強(qiáng)者。自古以來(lái)的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過(guò)來(lái)的?！　?3、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現(xiàn)你所擁有幸運(yùn)，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以經(jīng)歷幸福的人生。　　14、給自己一份堅(jiān)強(qiáng)，擦干眼淚；給自己一份自信，不卑不亢；給自己一份灑脫，悠然前行。輕輕品，靜靜藏。為了看陽(yáng)光，我來(lái)到這世上；為了與陽(yáng)光同行，我笑對(duì)憂傷?！　?5、總不能

29、流血就喊痛，怕黑就開(kāi)燈，想念就聯(lián)系，疲憊就放空，被孤立就討好，脆弱就想家，不要被現(xiàn)在而蒙蔽雙眼，終究是要長(zhǎng)大，最漆黑的那段路終要自己走完?！　?6、在路上，我們生命得到了肯定，一路上，我們有失敗也有成功，有淚水也有感動(dòng)，有曲折也有坦途，有機(jī)遇也有夢(mèng)想。一路走來(lái)，我們熟悉了陌生的世界，我們熟悉了陌生的面孔，遇人無(wú)數(shù)，匆匆又匆匆，有些成了我們忘不掉的背影，有些成了我們一生的風(fēng)景。我笑，便面如春花，定是能感動(dòng)人的，任他是誰(shuí)?！　?7、努力

30、是一種生活態(tài)度，與年齡無(wú)關(guān)。所以，無(wú)論什么時(shí)候，千萬(wàn)不可放縱自己，給自己找懶散和拖延的借口，對(duì)自己嚴(yán)格一點(diǎn)兒，時(shí)間長(zhǎng)了，努力便成為一種心理習(xí)慣，一種生活方式！　　18、自己想要的東西，要么奮力直追，要么干脆放棄。別總是逢人就喋喋不休的表決心或者哀怨不斷，做別人茶余飯后的笑點(diǎn)?！　?9、即使不能像依米花那樣畫(huà)上完美的感嘆號(hào)，但我們可以歌詠?zhàn)罡腥说脑?shī)篇；即使不能阻擋暴風(fēng)雨的肆虐，但我們可以左右自己的心情；即使無(wú)法預(yù)料失敗的打擊，但我們可

31、以把它當(dāng)作成功的一個(gè)個(gè)驛站?！　?0、能力配不上野心，是所有煩擾的根源。這個(gè)世界是公平的，你要想得到，就得學(xué)會(huì)付出和堅(jiān)持。每個(gè)人都是通過(guò)自己的努力，去決定生活的樣子。1、只要有堅(jiān)強(qiáng)的意志力，就自然而然地會(huì)有能耐、機(jī)靈和知識(shí)?！　?、你們應(yīng)該培養(yǎng)對(duì)自己，對(duì)自己的力量的信心，百這種信心是靠克服障礙，培養(yǎng)意志和鍛煉意志而獲得的?！　?、堅(jiān)強(qiáng)的信念能贏得強(qiáng)者的心，并使他們變得更堅(jiān)強(qiáng)?！　?、天行健，君子以自強(qiáng)不息。　　5、有百折不撓

32、的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是無(wú)敵的物質(zhì)力量有更強(qiáng)大的威力?！　?、永遠(yuǎn)沒(méi)有人力可以擊退一個(gè)堅(jiān)決強(qiáng)毅的希望。　　7、意大利有一句諺語(yǔ)：對(duì)一個(gè)歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子……我現(xiàn)在按照這一公式拙劣地摹仿為：對(duì)一個(gè)要成為不負(fù)于高爾基所聲稱(chēng)的那種“人”的要求，首先是意志、意志和意志?！　?、執(zhí)著追求并從中得到最大快樂(lè)的人，才是成功者?！　?、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！　?0、發(fā)現(xiàn)者，尤其是一個(gè)初出茅廬的年輕發(fā)現(xiàn)者

33、，需要勇氣才能無(wú)視他人的冷漠和懷疑，才能堅(jiān)持自己發(fā)現(xiàn)的意志，并把研究繼續(xù)下去?！　?1、我的本質(zhì)不是我的意志的結(jié)果，相反，我的意志是我的本質(zhì)的結(jié)果，因?yàn)槲蚁扔写嬖?，后有意志，存在可以沒(méi)有意志，但是沒(méi)有存在就沒(méi)有意志。　　12、公共的利益，人類(lèi)的福利，可以使可憎的工作變?yōu)榭少F，只有開(kāi)明人士才能知道克服困難所需要的熱忱。　　13、立志用功如種樹(shù)然，方其根芽，猶未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后葉，葉而后花?！　?4、意志的出現(xiàn)不是對(duì)

34、愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一個(gè)更高的意識(shí)水平上?！　?5、無(wú)論是美女的歌聲，還是鬢狗的狂吠，無(wú)論是鱷魚(yú)的眼淚，還是惡狼的嚎叫，都不會(huì)使我動(dòng)搖?！　?6、即使遇到了不幸的災(zāi)難，已經(jīng)開(kāi)始了的事情決不放棄?！　?7、最可怕的敵人，就是沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的信念?！　?8、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！　?9、意志若是屈從，不論程度如何，它都幫助了暴力?！　?0、有了堅(jiān)定的意志，就等于給雙腳添了一

35、對(duì)翅膀?！　?1、意志堅(jiān)強(qiáng)，就會(huì)戰(zhàn)勝惡運(yùn)?！　?2、只有剛強(qiáng)的人，才有神圣的意志，凡是戰(zhàn)斗的人，才能取得勝利。　　23、卓越的人的一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利和艱難的遭遇里百折不撓?！　?4、疼痛的強(qiáng)度，同自然賦于人類(lèi)的意志和剛度成正比?！　?5、能夠巋然不動(dòng)，堅(jiān)持正見(jiàn)，度過(guò)難關(guān)的人是不多的。　　26、鋼是在烈火和急劇冷卻里鍛煉出來(lái)的，所以才能堅(jiān)硬和什么也不怕。我們的一代也是這樣的在斗爭(zhēng)中和可怕的考驗(yàn)中鍛煉出來(lái)的，學(xué)習(xí)了不在生活面前屈