化療醫(yī)囑規(guī)范化及處方規(guī)范化

1、化療醫(yī)囑與處方規(guī)范化,,廣 西 化 療 質(zhì) 量 控 制 中 心廣西區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心化療病區(qū) 陳可和 2010-12-12,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量

2、調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療適應(yīng)證,（1） 對(duì)化療敏感腫瘤，通過(guò)化療可能得到較好效果甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴瘤，某些實(shí)體瘤如絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細(xì)胞腫瘤，卵巢癌等。（2） 實(shí)體瘤術(shù)后或局部放療后的輔助化療，或術(shù)前新輔助化療/放療前的誘導(dǎo)化療。（3） 實(shí)體瘤晚期，可行姑息性化療。（4） 癌性體腔積液，包括胸腔

3、，心包腔及腹腔采用腔內(nèi)注射化療藥物；?？墒狗e液控制或消失。 （5）腫瘤引起的緊急癥狀，如上腔靜脈、氣道壓迫，顱內(nèi)高壓等，且腫瘤為敏感病理類型者。,腫瘤病人接受化療前未簽署知情同意書。沒(méi)有腫瘤病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)診斷，原則上不能開始化療如果有以下情況禁用化療或慎用化療： （1） 一般情況差、年老體弱、無(wú)法耐受化療者。 （2） 骨髓功能差、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板低于正常范圍（WBC &

4、lt;4.0*109/L，Pt<80.0*109/L）。（3） 肝、腎功能異常者。（4） 嚴(yán)重心、肺功能障礙者。（5） 同時(shí)大面積放療、高齡、骨髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎上腺功能不 全、有嚴(yán)重病發(fā)癥等慎用或不用化療。 （6）妊娠，可先做人工流產(chǎn)。 （7）精神病人難以合作者 （8）過(guò)敏體質(zhì)可能對(duì)化療過(guò)敏者,化療禁忌證,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與

5、禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療方案選擇（1）,化療方案選擇遵循腫瘤循證醫(yī)學(xué)原則標(biāo)準(zhǔn)方案、風(fēng)險(xiǎn)與強(qiáng)度原則個(gè)體化原則綜合治療原則最佳效/費(fèi)比、效/毒比,化療方案選擇（2）,乳腺癌： CMF、 AC/EC、 CEF、 AT、 AC-->T 、TAC等非小細(xì)胞肺癌：Pts+Gem/TXT/

6、TAX/NVB/Pem等結(jié)直腸癌：LV/5-Fu、FOLFOXs、 FOLFIRI、 XELOX、XELIRI等胃癌：PF、ECF 、FOLFOXs、XELOX、DC、DCF、S-1、SP等宮頸癌：PC、DDP單藥、CT（Topotecan）、PF等卵巢癌：PC、DC、CD、IP-CD、IP-TC等,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順

7、序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療藥物劑量計(jì)算（1）,重視化療的劑量強(qiáng)度和密度 劑量強(qiáng)度和密度過(guò)低，易致耐藥發(fā)生，且導(dǎo)致療效下降，術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，復(fù)發(fā)時(shí)間提前；過(guò)高，毒性增加，甚至生命危險(xiǎn)——>醫(yī)療隱患、醫(yī)療官司單藥與聯(lián)合應(yīng)用，或在不同聯(lián)合方案之中，有些化療藥物劑量有差別療效和毒性之間的平衡,劑量計(jì)算 化療藥物劑量依據(jù)來(lái)自藥典和/臨床循證資

8、料 ， 不能隨意改動(dòng)，目的是以求達(dá)到較低的毒性和較高的有效性，通常采用的是幾種計(jì)算方法體表面積：絕大部分化療藥物，查表(尺)，公式計(jì)算等方法公斤體重：一般適用于體表面積過(guò)小者，如兒童腫瘤肌酐清除率：某些藥物代謝/排泄受腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)影響較大，如卡鉑，GFR較高者清除速度快，療效下降， GFR較低者卡鉑積蓄,血小板顯著減少,毒性大。,化療藥物劑量計(jì)算（2）,卡鉑-按肌酐清除率（CCr）計(jì)算劑量 計(jì)算方法：Cal

9、vert 公式 男性 ： CCr（ml/min）=(140-年齡)*體重(Kg)/7.2*肌酐(uml/L)*0.113 女性： CCr（ml/min）=0.85*男性CCr 單位換算：肌酐(mg/dl)=肌酐(umol/L)*0.0113專用卡鉑劑量計(jì)算器表尺法 計(jì)算劑量：卡鉑(mg)=AUC(mg/ml/min)*[CCr(ml/min)+2

10、5] AUC取值5-7,化療藥物劑量計(jì)算（3）,常用化療藥物劑量（1）,紫杉醇 有80-135-175-225mg/m2等不同劑量級(jí)：與具體病種、使用密度有關(guān)，常用劑量為175mg/m2,卵巢癌常用135-175mg/m2, 乳腺癌單周用藥方案 80mg/m2。225mg/m2的劑量國(guó)內(nèi)少用。多西紫杉醇 單劑75mg，聯(lián)合化療

11、時(shí)60-75mg/m2，某些病種如胃癌 ，由于毒性個(gè)體差異較大，最低可降到45mg/m2(爬坡)。吉西他濱 800-1,250mg/m2,常用劑量為1,000mg/m2,氟尿嘧啶 靜脈滴注/漿膜腔內(nèi)注射：500-1,000mg/m2/天,CIV 600-1,200mg/m2 /天（FOLFOX4）希羅達(dá) 單藥1,250mg/m2 Bid，聯(lián)合825-1,000mg

12、/m2 Bid長(zhǎng)春瑞賓 25-30mg/m2 /周,單藥最高耐受量為30mg/m2/周，低于20mg/m2 /周無(wú)效或效差環(huán)磷酰胺 單劑500-1,000mg/m2/w，聯(lián)合500-600mg/m2/w,常用化療藥物劑量（2）,多柔比星 40-50mg/m2 (3-4w) 20mg/m2 (w)吡柔比星 50-60mg/m2 (3-4w)

13、表柔比星 50-60mg/m2 (3-4w),在乳腺癌中劑量可達(dá)100-120mg/m2 (3-4w), 療效更優(yōu)(FE100C/CE120F) …….,常用化療藥物劑量（3）,化療藥物毒性致劑量調(diào)整、停藥原則,不同化療藥物的劑量限制性毒性不同出現(xiàn)3-4度骨髓抑制，再次化療時(shí)劑量應(yīng)減少25％~50％；如果調(diào)整后劑量仍出現(xiàn)III一IV度毒性，則必須再次減少25

14、~50％，或者停藥出現(xiàn)任何其他III一IV度與劑量無(wú)明顯關(guān)系的毒性反應(yīng)如過(guò)敏反應(yīng)也是必須停藥的指征?；熢斐傻闹匾K器的損害：出現(xiàn)慢性或累積性的肺功能異常（博萊霉素等）、心肌功能異常時(shí)（阿霉素、紫杉醇類等），立即停止應(yīng)用有關(guān)藥物。末梢神經(jīng)毒性：長(zhǎng)春新堿、草酸鉑等所引起的慢性或累積神經(jīng)毒性，I~II度不需調(diào)整劑量，III度減或停藥，恢復(fù)后可以繼續(xù)使用。肝腎功能異常時(shí)，根據(jù)其損傷的程度對(duì)劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整、觀察,,骨髓抑制：,肝功能

15、障礙時(shí)化療藥物減量、停藥,腎功能障礙減量原則DDP 水化療法可以減輕但不能完全防止腎毒性，血清肌酐大于133μmol/L禁用CBP 血清肌酐清除率41~59 ml/min，劑量減至250 mg/m2，血清肌酐清除率16~40 ml/min，劑量減至200 mg/m2OXA 在血清肌酐清除率>20 ml/min, 沒(méi)有必要減量。,,,,,,心功能不全阿霉素 單藥累積量不應(yīng)超過(guò)550mg/m2，聯(lián)合用藥累

16、積量不應(yīng)超過(guò)450mg/m2，如胸部放療或同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺，則累積且不應(yīng)超過(guò)350 mg/m2，有心功能不全(EF＜45％) 、心律失常、胸骨后疼痛、或近期心肌梗死者禁用。表阿霉素累積量不應(yīng)超過(guò)800mg/m2,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌

17、（1）,化療藥物配制嚴(yán)格按照藥典或藥品說(shuō)明書要求選擇相應(yīng)溶劑溶解、配備和使用化療藥物新鮮配制、即配即用盡量不和其他藥物配伍配制方法： 0.9%NaCl是最常用的化療溶劑0.9% NaCl5%葡萄糖溶液5%低分子右旋糖酐隨化療藥物附配的溶劑,常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌（2）,以下化療藥物不宜用0.9% NaCl配制： MTX、二代或三代鉑類、蒽環(huán)類等，這類藥物一般要求使用葡萄糖溶液配備等以下化療藥物不宜用5% G

18、.S配制：CTX、VDS、BLM、VP-16、DDP，這些藥物要求使用生理鹽水以達(dá)到最大的穩(wěn)定性。藥品說(shuō)明書也可以作為配制參考?；熑軇┮紤]對(duì)患者其他疾病的影響，如糖尿病、高血壓等，采取對(duì)應(yīng)的化解措施。,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理處方、醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,給藥途徑（1）,給藥途徑主要有靜脈化療

19、、動(dòng)脈灌注化療、腔內(nèi)化療、肌肉注射化療、口服、瘤內(nèi)注射及局部外用、膀胱灌注等途徑：對(duì)血管有強(qiáng)烈刺激的某些 化療藥物（發(fā)泡劑）如阿 霉素、長(zhǎng)春瑞賓等，宜深 靜脈途徑給藥；,并不是所有可靜脈注射的化療藥物也適合動(dòng)脈給藥；腔內(nèi)灌注化療嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用；瘤內(nèi)注射、局部外用、膀胱灌注等僅適用于少數(shù)腫瘤 和少數(shù)藥物，不能超出藥典、說(shuō)明書以外’獨(dú)創(chuàng)性’使用；給藥過(guò)程中要做好血管護(hù)理，有

20、化療藥物外滲的緊急處理預(yù)案。,給藥途徑（2）,原則上，聯(lián)合化療時(shí)，毒性（消化道反應(yīng)等）、風(fēng)險(xiǎn)、血管刺激性低者先用；時(shí)辰化療者需嚴(yán)格按照用藥時(shí)間；某些聯(lián)合化療對(duì)用藥順序有特別要求：紫杉醇+蒽環(huán)類：先予以紫杉醇，后用蒽環(huán)類，則蒽環(huán)類清除下降，骨髓毒性上升，心臟毒性不確定，故多為先用蒽環(huán)類*。多西紫杉醇與蒽環(huán)類聯(lián)合時(shí)用法同上，但二者聯(lián)合使用時(shí)心臟毒性比紫杉醇低。,用藥順序（1）,* Cremophor EL 減少蒽環(huán)類清除 TAXO

21、L是PGP底物，與蒽環(huán)類競(jìng)爭(zhēng)PGP介導(dǎo)的排泄,紫杉醇+順鉑：如先DDP后紫杉醇順序用藥，或同步應(yīng)用，則紫杉醇清除減慢、下降，導(dǎo)致骨髓毒性等毒副反應(yīng)增加，故應(yīng)先紫杉醇，后順鉑，二者間隔時(shí)間 6-12小時(shí)，多西紫杉醇與鉑類聯(lián)合時(shí)聯(lián)合時(shí)用法同上。紫杉類與其他鉑類有否同樣作用未明確。LV/5-Fu 、FOLFOXs方案：5-Fu bolus在LV使用完后，然后才接著予5-Fu civ ………,用藥順序（2）,其他必須重視幾

22、種常用化療藥物聯(lián)合用藥順序VCR、CTX 聯(lián)合時(shí)（CHOP）：應(yīng)用VCR 6-24小時(shí)后（最好12小時(shí)）再用CTX可降低骨髓抑制。MTX、5-FU（CMF）應(yīng)用MTX 6-12小時(shí)后（最好6小時(shí)）再用5-FU。,用藥順序（3）,化療藥物應(yīng)用的注意點(diǎn),需要避光的常用藥物：DTIC、MMC、長(zhǎng)春堿類等需冷藏的常用藥物：在2－8度以下冰箱內(nèi)保存：長(zhǎng)春花堿（VLB）VDS、 NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC、 CCNU ME－CCNU

23、 低溫保存：去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶,某些化療藥物的特殊處理,紫杉醇：預(yù)處理：地塞米松片20mg 在使用紫杉醇前12h、6h口服，前30’-60’使用苯海拉明50mg im、西咪替丁0.3 iv順鉑：>75mg/m2/次則需水化，0.9%NS 2,500-3,000ml iv ,20%甘露醇 250ml iv，呋塞米20mg p.o,連用3天多西紫杉醇: 地塞米松片8mg bid使用前一天，連用3天異環(huán)磷酰胺：使用

24、0’ 4h 8h時(shí)，美司鈉400mg iv（用量為異環(huán)磷酰胺的20%） ……,內(nèi) 容,化療適應(yīng)證與禁忌證化療方案制定與選擇藥物劑量計(jì)算及劑量調(diào)整原則常用化療藥物的配制方法及配伍禁忌給藥途徑、用藥順序、特殊處理醫(yī)囑開具和執(zhí)行（示例）常用腫瘤臨床指南,化療醫(yī)囑/處方開具,綜合分析、合理安排、專心開方、有條不紊醫(yī)囑查對(duì)、核實(shí)、交接執(zhí)行過(guò)程嚴(yán)格，按規(guī)程走充分做好不良事件緊急處理的準(zhǔn)備,化療醫(yī)囑舉例

25、（1）,DCF方案（胃癌晚期）（1）地塞米松     8mg Bid (化療前一天餐后開始 ，連用3天共服用6次）；（2） 0.9%NS      1000ml (化療前一天開始 ，至少連用3天） 10氯化鉀 15ml 靜脈滴注Bid , 第1～3天 （3）2

26、0%甘露醇250ml 靜脈滴注 qd, （輸液后或DDP后）第1～3天 呋塞米20mg 靜脈滴注(輸液后)， qd 第1～3天 （2）0.9%NS      100ml 甲基強(qiáng)的松龍40mg  靜脈滴注  qd，第1～3天（3) 0.9%NS   

27、    100ml 奧美拉唑      20mg 靜脈滴注   qd，第1～5天（4）0.9%NS     100ml 昂丹司瓊     8mg 靜脈滴注   

28、; Bid， 第1～5天 （5） 0.9%NS     250ml 5-Fu    750mg/m 2/d CIV24h，,第1～5天（6） 0.9%NS      500ml 多西紫杉醇 75mg/m² 

29、; 持續(xù)靜脈滴注3小時(shí)， 第1天（7） 0.9%NS     500ml 順鉑          75mg   靜脈滴注, 3h 多西紫杉醇后6-12h，或多西紫杉醇后第2天,（8）其他對(duì)癥支持：總輸液量控制在3,000ml-3,500ml/天

30、 每21天 為一療程,長(zhǎng)期醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑,FOLFOX4方案（結(jié)直腸癌） 0.9%NS     100ml 昂丹司瓊    8mg    IV, Bid 第1～3天 5% GS 500ml

31、 奧沙利鉑85mg/m2 iv 2hr, d1 (化療期間忌食冷飲，避免接觸冰涼物體等） 5% GS 100ml iv 奧沙利鉑后沖管用0.9% NS 250ml 亞葉酸鈣 200mg/m2 iv 2hr, d1-2 5-Fu 400 mg/m2, bolus, d1-20.9% NS 100ml ？ 5-Fu 600 mg/m2 /d civ, 22hr,

32、d1-2 每14天為1周期，3-4周期后復(fù)查判效,化療醫(yī)囑舉例（2）,CEF方案（乳腺癌根治術(shù)后患者，體表面積1.6m2）0.9% NS 100ml 表柔比星50mg iv d1 0.9% NS 100ml 環(huán)磷酰胺 800mg iv d1 0.9% NS 250ml

33、 5-氟尿嘧啶 750mg iv d1 上述方案每月重復(fù)一次，共做4周期。,化療醫(yī)囑舉例（3）,？,常用的腫瘤臨床指南,化療方案的用法、用量以及其他相關(guān)信息可從以下指南進(jìn)行參考Medicine OnLine 提供常用化療方案用法參考（約120個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化療方案）National Comprehensive Cancer Network, Pra

34、ctice Guidelines 目前全球范圍關(guān)注度最高的一個(gè)臨床指南American Society of Clinical Oncology 美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)官方臨床治療指南Anderson Cancer Center Practice Guidelines 各種腫瘤的在線治療指南NCCN指南中國(guó)版

35、 結(jié)合中國(guó)的臨床循證依據(jù)而制定的腫瘤臨床治療指南 ………,,,Medicine OnLine Medicine OnLine提供與腫瘤治療方案相關(guān)的指南，從這里與可以直接查尋。專業(yè)人員可以獲得120個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化療方案的參考，這些方案的目錄是按所使用方案的腫瘤類型排列。它還包括了腫瘤專業(yè)詞匯。http://www.meds.com/DoseCalc/reg_dis

36、_index.html,National Comprehensive Cancer Network, Practice Guidelines NCCN通過(guò)CD-ROM為專業(yè)人員提供最廣泛的腫瘤臨床治療指南，更新快，每年2-3版，也是目前全球范圍關(guān)注度最高的一個(gè)臨床指南 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site。,,,Ame

37、rican Society of Clinical Oncology 美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)的臨床治療指南的內(nèi)容。治療指南提供了在某種臨床情況下合適的治療方法和應(yīng)用這些方法時(shí)需要注意的問(wèn)題或已批準(zhǔn)的醫(yī)療產(chǎn)品，操作和化驗(yàn)的使用方法。除了結(jié)果和資源文件外，它還提供包括對(duì)止吐藥，癌癥疼痛，特殊腫瘤類型的指南。每年更新1-2次http://www.asco.org/ASCOv2/Practice+%26+Guidelines/Guidel

38、ines/Clinical+Practice+Guidelines,,,Anderson Cancer Center Practice Guidelines Anderson癌癥中心針對(duì)各種腫瘤的在線治療指南。此鏈接可以瀏覽治療指南的目錄，按疾病類型閱覽資料或下載PDF格式的文件。目錄中還包括了診斷指南，以及有關(guān)癥狀的控制和姑息治療。http://www.physicianrelations.org/,,,NCCN指南中國(guó)版