西安交大醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室病因及其推斷

1、1,病因及其推斷,,2,引言,沒(méi)有無(wú)因之果亦無(wú)無(wú)果之因凡事皆有原因疾病亦是如此,3,第一節(jié) 病因的概念第二節(jié) 病因研究方法第三節(jié) 因果聯(lián)系,4,第一節(jié) 病因的概念,傳統(tǒng)因果觀概率論因果觀 多因素病因以及從可以影響這些因素的預(yù)防策略來(lái)考慮。,5,充分病因和必要病因,諸多因素的綜合作用后一定引起疾病，這個(gè)綜合作用就是充分病因（sufficient cause）。,6,缺乏某因素即不會(huì)引起該病，這個(gè)因素稱為必要病因（n

2、ecessary cause）。,慢性病時(shí)代多因－多果非必要非充分病因,7,Henle-Koch原理,在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)；在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動(dòng)物中分離到相同病原體。,8,病因是能使疾病發(fā)生概率(機(jī)會(huì))增加的因素,病因非必要非充分病因充分病因：1必要病因：從0開(kāi)始,

3、概率論,9,一些吸煙者會(huì)發(fā)生肺癌，而另外一些吸煙者不會(huì)發(fā)生肺癌?,Probability is a“euphemism for ignorance”.,10,其它未知的因素在起作用,同一病因，致不同個(gè)體增加的危險(xiǎn)性大小可以不同,11,僅根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的不相等 (某病因存在與不存在時(shí)危險(xiǎn)的概率不等) 來(lái)定義因果?,12,從流行病學(xué)角度看病因,流行病學(xué)從群體觀點(diǎn)出發(fā)，當(dāng)其他因素在某人群中不變時(shí)，某因素在該人群中增加或減少后，某病在該人群中的

4、發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認(rèn)為該疾病的病因。,13,病因間的相互作用,獨(dú)立作用,相加作用：,協(xié)同作用：,拮抗作用：,14,危險(xiǎn)因子（risk factors）,把那些與疾病的發(fā)生有正聯(lián)系，但其本身又不是充分病因的因子稱為“危險(xiǎn)因子”，如吸煙 。,15,定義：那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以被認(rèn)為是病因；當(dāng)它們當(dāng)中的一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。,16,病因模型,生態(tài)學(xué)模型 流行病學(xué)三角,,動(dòng)因,宿主,環(huán)境,17

5、,,,,,,,宿主,,社會(huì)環(huán)境,,理化環(huán)境,,遺傳內(nèi)核,,生物環(huán)境,輪狀模型,生物環(huán)境,18,疾病因素模型,外圍的遠(yuǎn)因 社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為、衛(wèi)生保健致病機(jī)制的近因 醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素,19,病因網(wǎng)模型,多病因相互聯(lián)系，按時(shí)間先后連接起來(lái)就構(gòu)成一病因鏈，多個(gè)似有節(jié)點(diǎn)的病因鏈存在聯(lián)系，交錯(cuò)連接起來(lái)就形成病因網(wǎng)。,20,,缺乏營(yíng)養(yǎng),居住擁擠,遺傳因素,暴露于結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌侵襲組織發(fā)生結(jié)核病,感染結(jié)核病,2

6、1,22,因果連接方式,單因單果 因果特異性的根源，錯(cuò)誤觀念單因多果 吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎,23,多因單果 高血壓、高脂血癥、肥胖因吸煙引起急性心肌梗死。多因多果 多個(gè)病因引起多種疾病。如高脂飲食、吸煙和飲酒、肥胖等可引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌等疾病。,24,第二節(jié) 病因推斷的方法,一 建立假設(shè) 描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二 驗(yàn)證假設(shè)

7、 分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué))驗(yàn)證假設(shè)三 因果推斷 對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷,25,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),病例對(duì)照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測(cè),生態(tài)學(xué)研究,病因的研究步驟（2）,26,病因研究的推理方法,描述流行病學(xué) 分析流

8、行病學(xué) 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,,,27,假設(shè)演繹法 對(duì)描述流行病學(xué)和分析流行病學(xué)期銜接作用的邏輯方法Mill準(zhǔn)則 將因果分析推理的原則加以系統(tǒng)化。,28,Mill準(zhǔn)則,求同法求異法共變法類推法,29,共變法,當(dāng)有關(guān)的暴露因素是等級(jí)或定量的，并與事件效應(yīng)成量變關(guān)系，且兩者之間有共同變動(dòng)的關(guān)系時(shí)，可認(rèn)為他們之間可能存在因果關(guān)系。 例吸煙與肺癌，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度也增加，所以支持吸煙是肺癌的病

9、因。,30,類推法,當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。河北省1963年流行的“不明熱”被判斷為鉤端螺旋體病，就是根據(jù)共分布特點(diǎn)而作。,31,Burkitt發(fā)現(xiàn)，非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致，考慮它們有共同危險(xiǎn)因素. 由于黃熱病由蚊蟲(chóng)傳播，則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。 后來(lái)在此淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒，但是EB病毒在世界上廣泛存

10、在，不需經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播。 Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒，以后又感染瘧疾導(dǎo)致的，因?yàn)樵诜侵撄S熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.,32,上海發(fā)生大量皮炎病人，當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素，如受污染的水、廢氣、霉菌、花粉、桑毛蟲(chóng)等，后經(jīng)調(diào)查，逐一否定，最后證實(shí)由桑毛蟲(chóng)毒毛引起。,33,檢驗(yàn)假設(shè),分析性研究方法動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 人群干預(yù)試驗(yàn),34,第三節(jié) 因果推斷,因果關(guān)系研究的真實(shí)性必然涉及到因果推斷的問(wèn)題，包括

11、邏輯方法、統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)和判定標(biāo)準(zhǔn)。,35,,關(guān)聯(lián),,,偶然聯(lián)系,統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系,,,假聯(lián)系,因果聯(lián)系,,直接因果聯(lián)系,,間接因果聯(lián)系,因果聯(lián)系分類總結(jié),36,統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系 當(dāng)暴露（E）在人群中變動(dòng)后某疾病（D）的頻率也變動(dòng)，則為二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),,虛假關(guān)聯(lián),因果關(guān)聯(lián),選擇、測(cè)量、混雜,,,,間接因果關(guān)聯(lián),直接因果關(guān)聯(lián),37,因果關(guān)聯(lián),繼發(fā)關(guān)聯(lián) 高血清膽固醇

12、 冠心病 黃色瘤 直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲 靜脈吸毒 AIDS 不安全性行為,,,,,,,,,,,38,判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn),時(shí)間順序 “因”一定先于“果” 例，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15-20年，而暴露于石棉環(huán)境中3年就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸于石棉

13、。,39,聯(lián)系的強(qiáng)度,暴露組與非暴露組發(fā)病率之比（RR）愈大，說(shuō)明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。一般在RR>2可以認(rèn)為有強(qiáng)的聯(lián)系。吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達(dá)4～20，此值非常高，說(shuō)明它們有強(qiáng)關(guān)聯(lián)。,40,劑量反應(yīng)關(guān)系,隨著暴露劑量增高（或減低）或時(shí)間延長(zhǎng)（或縮短）而聯(lián)系強(qiáng)度（或發(fā)病率、患病率）也隨之升高（或降低）。 吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應(yīng)，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加，如下表,41,天津

14、市肺癌與吸煙量的關(guān)系,-,27.72,30~,6.47,14.78,20~,2.52,2.98,10~,1.47,1.66,1~,1.00,1,0～,OR（女）,OR（男）,吸煙量（支/日）,,,,,,,,,,,,,,,,42,聯(lián)系的合理性——即言之成理 聯(lián)系的一致性——恒定性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性暴露終止效應(yīng),43,44,求同法,多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。