北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《噎膈》

1、2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噎 膈劉鳳斌,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),概述一、概念 噎膈:食管干澀、食管狹窄導(dǎo)致的以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噎即噎塞，吞咽之時噎塞不順； 膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噎膈：痰、氣、瘀郁結(jié)于食道 食管狹窄二、發(fā)?。褐?、老

2、年為主,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),三、源流 1．病名膈證:《內(nèi)經(jīng)》首見膈證。 又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液與情志； 病位：胃,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),《素問·通評虛實論》“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。 《靈樞·四時氣》“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噎證:《

3、諸病源候論》 首見噎證。 氣、憂、勞、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并稱。2．病因《內(nèi)經(jīng)》：津液與情志；《濟生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書》“酒色過度”，“少年少見?！?2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),3.病機： 《局方發(fā)揮》--強調(diào)熱結(jié)津血虧耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降氣散結(jié)” 。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),《景岳全書》 --陽氣衰弱為主 “惟中衰耗傷者多有之”，“下以命

4、門無火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。 清代葉天士“食管窄隘使然”，認識已趨完善。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。 2、早期:噎證 中期:噎 膈 晚期:膈證,伴有氣血虛弱,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),四、范圍 食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲食難下時，可參照本篇辨證。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

5、,病因病機,,,憂思傷脾,郁怒傷肝,痰,津液不布,脾氣結(jié),肝氣結(jié),血瘀,,,一、憂思郁怒,,,,,,,痰氣,,,,痰氣瘀,,食道,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),葉天仕《臨證指南醫(yī)案·噎膈》“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣?！?2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,嗜酒無度,過食肥甘,痰濁,濕熱內(nèi)蘊,二、酒食所傷,,結(jié)食道,,氣、瘀,+,噎膈,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,恣食辛香燥熱,食管干澀,津傷血燥,傷

6、津耗液,,噎膈,,二、酒食所傷,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),年老體衰,陰液虧耗,縱欲過度,食道干澀,噎膈,,,,,三、年老腎虛,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,,腎陽虛,,脾胃陽虛,陰損及陽,,運化無力,痰瘀互結(jié),,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),綜上所述病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關(guān)因素: 水土、稟賦。 相互影響、互為因果病機：氣滯、痰阻、血瘀病位：食道，屬胃氣所主。 與肝脾腎

7、關(guān)系密切。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),臟腑相關(guān)：食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連 2、生理上相互促進3、病理上相互影響,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噎膈輕證：由于肝脾氣結(jié)，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯； 均使食物咽下不順，噎膈重證：痰氣交阻+血瘀 痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰； 食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)

8、科學(xué),陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭 形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。 在此階段，陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格， “關(guān)則小便不利，格則吐逆”。是開合之機已廢，陰陽離決的表現(xiàn)。,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),診斷一、征候特征：初起為吞咽困難，或食道內(nèi)有異物感，雖勉強咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。,,2024/3/

9、28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二、誘因和相關(guān)因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查、CT等有助診斷。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,賁門失弛緩癥,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,食道炎癥,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,20

10、24/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,食道潰瘍,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,晚期食道癌癥,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),

11、,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),鑒別診斷反胃：《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。,2024/3/28,中

12、醫(yī)內(nèi)科學(xué),嘔吐：患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣：自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治 一、辨證要點： 1．辨虛與實：病因 憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻--實。 熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微--虛。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病程：新病多實或?qū)嵍嗵撋倬貌《嗵摶蛱撝袏A實

13、。癥狀： 吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。 食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2．辨別標本： 初起標實為主，可見：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),后期正虛為主，可見： 津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津 氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫,

14、2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),治療原則 噎膈本虛標實之證，故當急則治其標、緩則治其本。 初期--標實為主，氣結(jié)、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品，,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補脾腎，可少佐祛邪之品。 用藥上攻伐匆傷正氣，補勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順，顧護胃氣為先。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),分

15、證論治一、痰氣交阻主癥：吞咽時自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕兼次癥：噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀舌象：舌紅，苔薄膩脈象：脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),方藥：啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣?？勺眉庸鲜V、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。,2024/3

16、/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯、來復(fù)丹。大便不通，可用增液承氣湯生津潤下，但中病即止，以免傷津。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二、津虧熱結(jié) 主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，兼次癥：胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結(jié)，舌象：舌紅干，或帶裂紋脈象：脈弦細數(shù)。,2024/3

17、/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),治則：滋養(yǎng)陰液，清熱散結(jié)方藥：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀?？杉由硡?、石斛、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),若腸中燥結(jié)，大便不通，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐。火灼津傷，可用滋陰清隔飲。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),三、瘀血內(nèi)結(jié)主癥：吞咽梗

18、阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。兼次癥：面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌紅少苔，或帶青紫脈象：脈細澀。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),治法：滋陰養(yǎng)血、破結(jié)行瘀方藥：通幽湯為主方。 地黃、當歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡(luò)；,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。牛乳

19、汁潤其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯；服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),四、氣虛陽微主癥：長期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象：舌淡，苔白脈象：脈細弦。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),治法：溫補脾腎、益氣回陽方藥：溫脾用補氣運脾湯， 溫腎用右歸丸。

20、前方：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不?、代赭石增強降逆止吐。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),后方：熟地、山茱萸、當歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),轉(zhuǎn)歸預(yù)后： 預(yù)防調(diào)理：1．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。

21、2．保持情志舒暢3．早期診斷，早期治療。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),常用中成藥: 六神丸 10-15粒 4次/日 冬凌草片 5片 3次/日 西黃丸 ½丸 2次/日,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,病案: 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診。 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大

22、量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,病人先后服中西藥治療后癥狀時好時發(fā)，最近1個月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。請回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),反胃 《

23、金匱要略》稱為“胃反”，《圣惠方》“反胃”。 食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆屬未消化食物。,2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病因：飲食不當，饑飽不常；或嗜食生冷，損及脾陽；或憂愁思慮，有傷脾胃； 以致中焦虛寒，不能消化谷食，終至嘔吐而出。 《圣濟總錄》“食久反出，是無火也?！?2024/3/28,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),反胃日久，可致腎陽亦虛，所謂下焦火衰，釜底無薪，不能腐熟水谷，則病情更為嚴重。,2024/3