中醫(yī)內(nèi)科學(xué)噎膈剖析

1、,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),第四章 脾胃系病癥,第一節(jié) 胃痛第二節(jié) 痞滿第三節(jié) 嘔吐第四節(jié) 噎膈第五節(jié) 呃逆第六節(jié) 腹痛第七節(jié) 泄瀉第八節(jié) 痢疾第九節(jié) 便秘,,學(xué)習(xí)目的： 掌握脾胃病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 胃痛的概念，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點(diǎn)，治療原則，分證論治

2、；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點(diǎn)，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機(jī)要點(diǎn)，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機(jī)要點(diǎn)，分證論治；便秘的病機(jī)要點(diǎn)，分證論治。,,脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機(jī)升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴

3、脾胃運(yùn)化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、調(diào)攝等功能的異常。,,脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤(rùn)惡燥，不僅需陽(yáng)氣的溫煦，更賴陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(yáng)(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅

4、滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。,,依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強(qiáng)調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但

5、與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。,第四節(jié) 噎膈,概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】,概述,噎膈的概念： 噎膈是以吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出為主要表現(xiàn)的一種病證。噎即噎塞，指食物下咽時(shí)噎塞不順；膈為格拒，指飲食格拒，不能下咽。噎雖可單獨(dú)為病，亦可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床統(tǒng)稱為噎膈。,,噎膈源流 “膈”始見于《

6、內(nèi)經(jīng)》，稱作膈、鬲、膈中、隔塞、膈氣。在病因上，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證與津液及情志有關(guān)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》日：“三陽(yáng)結(jié)謂之隔。”《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》日：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄耙敝?，始見于《諸病源候論》。《諸病源候論·否噎病諸候》日：“噎者，噎塞不通也。”唐宋以后始將“噎膈”并稱?！短绞セ莘?第五十卷》認(rèn)為：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心，致使陰陽(yáng)不和，胸膈否塞，故名膈氣

7、也?！睂?duì)其病因進(jìn)行了確切的描述。關(guān)于其病機(jī)，歷代醫(yī)家有不同認(rèn)識(shí)，如《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》指：“凡噎隔癥，不出胃脘干槁四字。”《景岳全書·雜病謨·噎膈》目：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成?！辈⒅赋觯骸吧倌晟僖姶俗C，而惟中衰耗傷者多有之?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘?！?,西醫(yī)學(xué)中的食管癌、賁門癌以及食管責(zé)門失弛緩癥、賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等

8、疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時(shí)，可參照本節(jié)辨證治療。,【病因病機(jī)】,噎膈的發(fā)生，以飲食因素較為多見，與情志以及久病年老亦有密切關(guān)系。由于氣、血、痰互結(jié)阻于食道，或津枯血燥，致食管狹窄、食管干澀而成。,,(一)病因 1．七情內(nèi)傷憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，滋生痰濁，痰氣相搏，阻于食道；惱怒傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血停，瘀血阻滯食道，致使氣滯、痰阻、血瘀郁結(jié)食道，飲食噎塞難下而成噎膈。 2．飲食不節(jié)嗜酒無(wú)度、過(guò)食肥

9、甘、恣食辛辣，可助濕生熱，釀成痰濁，阻塞食道；或津傷血燥，失于濡潤(rùn)，食道干澀，均可引起咽下噎塞而成噎膈。另外飲食過(guò)熱，食物粗糙，食物發(fā)霉既可損傷食道脈絡(luò)，又可損傷胃氣，氣滯血瘀阻于食道而成噎膈。 3．年老久病年老體衰，腎陰不足；或縱欲太甚，真陰虧損，陰虛液竭，食道干澀而成噎膈。或胃痛、嘔吐等病日久，氣血不足，痰瘀互結(jié)，胃脘枯槁，而成本病。,,(二)病機(jī) 噎膈的基本病機(jī)為氣滯、痰阻、血瘀互結(jié)，阻于食道，而使食管狹窄。病位

10、在于食道，屬胃氣所主，故其病變臟腑關(guān)鍵在胃，又與肝、脾、腎有密切關(guān)系，因三臟與胃、食道皆有經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，脾為胃行其津液，若脾失健運(yùn)，可聚濕生痰，阻于食道。胃氣之和降，賴肝之條達(dá)，若肝失疏泄，則胃失和降，氣機(jī)郁滯，甚則氣滯血瘀，食管狹窄。中焦脾胃賴腎陰、腎陽(yáng)的濡養(yǎng)和溫煦，若腎陰不足，失于濡養(yǎng)，食管干澀，均可發(fā)為噎膈。,,病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。病初以標(biāo)實(shí)為主，為痰氣交阻于食道胃腑，故吞咽時(shí)梗噎不順，格塞難下；繼則痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降

11、阻塞，飲食難下；久則氣郁化火或瘀痰生熱，傷陰耗液，病情由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛，而以津虧熱結(jié)為主。如陰津日益枯槁，胃失濡養(yǎng)；或陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣衰敗，痰氣郁結(jié)倍甚，病人晚期，證情危重。 本病的預(yù)后，與病情發(fā)展有關(guān)。如病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時(shí)梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展，一般預(yù)后尚好。如病情繼續(xù)發(fā)展為膈，后期陰津枯槁，陰傷及陽(yáng)，中氣衰敗，胃虛不能受納，脾虛失其健運(yùn)，后天之氣敗絕，以致正氣不支者預(yù)后極差。,【診斷與鑒別

12、診斷】,(一)診斷 1．初起咽部或食道內(nèi)有異物感，進(jìn)食時(shí)有停滯感，繼則咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。 2．常伴有胃脘不適，胸膈疼痛，甚則形體瘦，肌膚甲錯(cuò)，精神疲憊等。 3．起病緩慢，常表現(xiàn)為由噎至膈的病變過(guò)程，常由飲食、情志等因素誘發(fā)，多發(fā)于中老年男性，特別是在高發(fā)地區(qū)。 x線上消化道鋇餐檢查、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查、食管脫落細(xì)胞檢查以及cT檢查等有助于早期診斷。,,(二)鑒別診斷 1．嘔吐二者

13、均有嘔吐癥狀。但嘔吐無(wú)吞咽困難和梗阻癥狀；噎膈則為飲食難下，食管、胃口有噎塞梗阻，往往呈進(jìn)行性加重。 2．反胃二者均有嘔吐的癥狀。但噎膈初起無(wú)嘔吐，后期格拒，系食管狹窄而致，吞咽食物阻塞不下，食人即吐。噎膈至食入即吐的格拒階段，病情較重，預(yù)后不良。反胃多飲食順利咽下入胃，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病證較輕，預(yù)后尚好。 3．梅核氣二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。但噎膈多為痰、血、郁阻食道，乃有形之物阻于食道，自覺(jué)

14、咽中噎塞，飲食咽下梗阻，甚則食飲不下。梅核氣則屬痰氣交阻于咽喉，自覺(jué)咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但飲食咽下順利，無(wú)噎塞感，系氣逆痰凝阻于咽喉，為無(wú)形之邪。,【辨證論治】,(一)辨證要點(diǎn) 臨床應(yīng)辨標(biāo)本虛實(shí)。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀之偏重。本虛以陰津枯槁為主，后期可見氣虛陽(yáng)微。,,(二)治則治法 噎膈初起以標(biāo)實(shí)為主，重在治標(biāo)，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之品。后期以正虛為主，重在扶正，以滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽(yáng)為

15、法，也可少佐理氣、化痰、消瘀之藥。在臨床上還應(yīng)注意治標(biāo)當(dāng)顧護(hù)津液，不可過(guò)用辛散香燥之品；治本應(yīng)保護(hù)胃氣，不宜多用滋膩之品。,,(三)分證論治 1．痰氣交阻 癥狀：吞咽時(shí)自覺(jué)食道梗塞不舒，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢可減輕，精神抑郁則加重，暖氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦滑。 病機(jī)析要：氣郁痰阻，食道不利，則吞咽困難，胸膈痞滿；情緒舒暢可減輕，精神抑郁則加重；氣結(jié)則津液不能上承，且郁熱傷

16、津，故口干咽燥，大便艱澀；痰氣交阻于中，胃氣上逆，則噯氣呃逆，嘔吐痰涎。,,治法：開郁化痰，潤(rùn)燥降氣。 方藥：?jiǎn)㈦跎ⅰ?常用丹參、郁金、砂仁殼化瘀解郁，理氣和胃；沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)；荷葉、杵頭糠升清降濁，以和胃氣；全瓜蔞、陳皮行氣化痰；麥冬、玄參、花粉、白蜜生津潤(rùn)燥。 暖氣加沉香、陳皮和胃降逆；嘔吐食物與痰涎的混合物者，可用旋覆代赭湯降逆消痰；若痰氣郁結(jié)，痞塞滿悶，可選用四七湯、溫膽湯；大便

17、不通者可選用增液承氣湯生津潤(rùn)下。,,2．津虧熱結(jié) 癥狀：吞咽梗澀而痛，水飲可下，食物難進(jìn)，食后大部分食物吐出，胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，口燥咽干，渴欲冷飲，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅而干，或有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。 病機(jī)析要：胃津虧耗，郁熱內(nèi)結(jié)，食道失于濡潤(rùn)，故吞咽時(shí)梗澀而痛，尤以進(jìn)食固體食物為甚，熱結(jié)痰凝，阻于食道，故食入反出；熱結(jié)灼津，胃腸枯槁，則口燥咽干，大便干結(jié)，渴欲冷飲；胃不受納，無(wú)以化生精微，故五心煩熱，形

18、體消瘦，肌膚枯燥。,,治法：滋養(yǎng)津液，瀉熱散結(jié)。 方藥：五汁安中飲合沙參麥冬湯。 常用梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津；生姜汁和胃降逆；韭汁活血行瘀；沙參、石斛、麥冬、生地黃、熟地黃補(bǔ)脾胃之陰。 腸中燥結(jié)，大便不通，可酌用大黃甘草湯瀉熱存陰，但宜中病即止，以免重傷津液；胃火熾盛，格拒不入，用黃芩、黃連、梔子、竹茹、枇杷葉、蘆根、天花粉降火止吐。,,3．瘀血內(nèi)結(jié) 癥狀：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進(jìn)，食人即

19、吐，面色黯黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅(jiān)如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。舌質(zhì)紫黯，或舌質(zhì)黯紅少津，脈細(xì)澀。 病機(jī)析要：陰虧血少，血瘀內(nèi)結(jié)，阻于食道或胃口，故胸膈疼痛，食不得下，食入即吐，甚至滴水難進(jìn)；陰傷腸燥，故大便干結(jié)，堅(jiān)如羊屎；瘀熱傷絡(luò)，血滲脈外，則吐下如赤豆汁，或便血；長(zhǎng)期飲食不入，化源告竭，故形體消瘦，肌膚枯燥，膚色黯黑。,,治法：破結(jié)行瘀，滋陰養(yǎng)血。 方藥：通幽湯。 常用地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花

20、破結(jié)行瘀；甘草益脾和中；升麻升清降濁；三七、丹參、赤芍、五靈脂祛瘀通絡(luò)；海藻、昆布、貝母、瓜蔞、黃藥子軟堅(jiān)化痰；牛乳汁潤(rùn)其燥。 嘔吐痰涎加萊菔子、生姜汁行氣化瘀止嘔；氣虛加黨參、黃芪益氣健脾；氣滯血瘀，胸膈脹痛，用血府逐瘀湯活血破瘀；若服藥即吐，難于下咽，可先服玉樞丹，以開膈降逆，其后再服湯劑。,,4．氣虛陽(yáng)微 癥狀：長(zhǎng)期吞咽受阻，飲食不下，面色咣白，精神疲憊，形寒氣短，面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈

21、細(xì)弱。 病機(jī)析要：陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)微，飲食無(wú)以受納和運(yùn)化，濁氣上逆，故吞咽受阻，飲食不下，泛吐涎沫；脾腎衰敗，陽(yáng)氣衰微，氣化功能喪失，寒濕停滯，故面色咣白，形寒氣短，面浮肢腫而腹脹便溏。,,治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣回陽(yáng)。 方藥：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯。 常用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣益脾；半夏、陳皮、生姜和胃降逆；旋覆花、赭石降逆止吐；熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞滋腎陰；肉桂、附子、杜仲溫腎陽(yáng)。 中氣下陷，少氣懶言

22、，可用補(bǔ)中益氣湯；脾虛血虧，心悸氣短可用十全大補(bǔ)湯；腎陽(yáng)虛明顯，加鹿角膠、肉蓯蓉，或以右歸丸加減。噎膈至脾腎俱敗階段，一般宜先進(jìn)溫脾益氣之劑，以救后天生化之源，待能稍進(jìn)飲食與藥物后，再以暖脾溫腎之方，湯丸并進(jìn)，或兩方交替服用。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持愉快的心情，為本病預(yù)防之要。在飲食方面，進(jìn)食不宜過(guò)快，不吃過(guò)燙、辛辣、變質(zhì)、發(fā)霉食物，忌飲烈性酒，免傷胃氣。注意起居有常，勿妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，避觸穢濁之氣。 調(diào)

23、護(hù)方面，應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，后期可進(jìn)食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質(zhì)飲食，顧護(hù)胃氣。情志調(diào)護(hù)方面，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，宜內(nèi)觀靜養(yǎng)，戒郁怒。,【結(jié)語(yǔ)】,噎膈起病緩慢，多發(fā)于中年以上的男性，病變初期僅有噎塞不適感覺(jué)，病進(jìn)則吞咽困難或食入即吐。在病因上多由飲食不節(jié)，情志不遂，年老腎虛等因素日久而成。病變部位在食道，為胃氣所主，并常與肝脾腎有關(guān)。 噎膈多為本虛標(biāo)實(shí)之證，初起以標(biāo)實(shí)為主，久則以正虛為主