喉罩

1、喉罩在麻醉及臨床急救中的應(yīng)用,,喉罩通氣道（Laryngeal Mask Airway，LMA）是八十年代初，由Brain發(fā)明并首先提倡使用的一種新型通氣道。1991年被美國FDA認(rèn)可正式進(jìn)入市場。 喉罩置入咽喉部，充氣后在喉周圍形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可施正壓通氣，屬介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具。具有置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用方面日趨重視。,概 述,英國30~60%的全

2、麻使用LMA；香港應(yīng)用率20%；中國普遍使用率約1~3%。全世界有40多個國家的醫(yī)務(wù)人員每天都在應(yīng)用LMA治療搶救病人， LMA已有超過3億次的安全使用記錄。在急救復(fù)蘇方面，英國、美國經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用LMA，已將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。,分 類,一代喉罩,二代喉罩,三代喉罩,第一代：標(biāo)準(zhǔn)喉罩通氣道（普通喉罩）（SLMA）；,普通喉罩由通氣管道、通氣罩和充氣管道三部分構(gòu)成，有三種：  

3、;  LMA-Classic：1988年用于臨床，用于全麻術(shù)中呼吸道的管理和困難氣道的處理，適合四肢體表短小手術(shù)，應(yīng)保留自主呼吸。 1號：<４kg新生兒，通氣罩充氣4ml；1.5號：5-10kg嬰兒，充氣７ml； 2號：10-20kg兒童，充氣10ml； 2.5號：20-30kg的兒童, 充氣14ml； 3號：30-50kg的成人，充氣20ml； 4號：50-70kg的成人，充氣30ml；

4、 5號：70-100kg成人，充氣40ml； 6號：體重?100kg成人，充氣40ml。 LMA-Flexible：1990年用于臨床，通氣管可彎曲，用于眼、頭、頸、鼻喉口腔手術(shù)，應(yīng)保留自主呼吸。與LMA－Classic相比，通氣管不易成角、不會造成通氣管阻塞。有六種型號：2號、2.5號、3號、4號、5號和6號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。 LMA-Unique（一次性使用）：防止交叉感染。199

5、8年開始用于臨床,主要用于手術(shù)室外和急診室內(nèi)緊急情況下心肺復(fù)蘇的氣道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述兩種普通喉罩。三種型號：3、4和5號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。,第二代： 插管型LMA（ ILMA ）,ILMA通氣管有固定的彎曲度、長度較短、管徑較大，通過喉罩可以行氣管插管。適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導(dǎo)下插管，是一種很好的通氣管道和氣管內(nèi)插管通道。有三種型號：3號,用于30-50kg，通氣罩充

6、氣20ml，可通過ID7.0mm氣管導(dǎo)管； 4號,用于50-70kg，通氣罩充氣30ml，可通過ID7.5mm氣管導(dǎo)管；5號,用于70-100kg，通氣罩充氣35ml，可通過ID8.0mm氣管導(dǎo)管。,,第三代LMA：食管引流型，加強(qiáng)喉罩或雙管喉罩（ProSeal-LMA）,雙管設(shè)置提供了有效的通氣道以及排出胃液和補(bǔ)充營養(yǎng)的通道，可有效防止返流、誤吸。同時有助于固定喉罩位置，更好地進(jìn)行正壓通氣。它以操作簡單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)

7、械通氣、有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸危險等優(yōu)點(diǎn)而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。與普通喉罩相比，有效性和安全性明顯提高,臨床使用已擴(kuò)大到手術(shù)室外、所有困難氣管插管以及需要緊急插管的領(lǐng)域，并在許多情況下可代替氣管插管，必將逐漸取代普通喉罩。,,可在保留病人自主呼吸，不使用肌松劑和喉鏡顯露聲門的情況下插入，首次插入成功率67%~99%。對氣管刺激輕，嗆咳少，對心率血壓影響小。對氣管無直接的機(jī)械刺激，不影響氣管纖毛活動，術(shù)后肺不張、肺

8、炎等并發(fā)癥少。通氣效果好，低氧血癥發(fā)生率低。氣體入胃的弊端較面罩（FM）輕。,優(yōu) 點(diǎn),某些情況不適宜用LMA：誤吸 和返流麻醉深度不滿意時，可發(fā)生咳嗽、屏氣、嘔吐、牙關(guān)緊閉、喉痙攣和氣管痙攣。,缺 點(diǎn),臨床麻醉中應(yīng)用（一）常規(guī)通氣道（二）處理困難氣道二. 急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用,臨床應(yīng)用,喉罩不需用手托下頜，麻醉醫(yī)生可以脫手做監(jiān)測、記錄或其他工作，還可遠(yuǎn)距離觀察；一般認(rèn)為，喉罩對病人的刺激與口咽通氣道大致相同。 ⑴眼、

9、耳鼻喉科的淺表手術(shù)； ⑵小兒拔牙； ⑶ 頭面部燒傷換藥； ⑷支氣管鏡檢查； ⑸避免氣管插管刺激，血液動力學(xué)波動。,（一）、常規(guī)通氣道,⑴代替氣管內(nèi)插管： 快誘導(dǎo)插管失敗后，插入喉罩代替氣管插管。 ⑵插入氣管內(nèi)插管： 快誘導(dǎo)插管失敗后，插入二代喉罩（插管喉罩）， 通過喉罩插入氣管導(dǎo)管。,（二）、處理困難氣道,急救復(fù)蘇中，喉罩比面罩有效，比氣管插管

10、簡便，一般不需喉鏡即可插入。沒有使用喉罩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員第一次插入成功率80%，再次插入成功率98%。急救復(fù)蘇時，醫(yī)生趕到前可先由護(hù)士用喉罩進(jìn)行人工輔助通氣，為搶救贏得時間。因此，喉罩適合于現(xiàn)場急救復(fù)蘇中作為緊急通氣的工具。,二、急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用,使用方法,1、選擇型號,準(zhǔn) 備 工 作,2、消毒： 消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)空氣，高壓蒸汽消毒，最高溫度不能超過134℃。不能使用戊二醛、甲醛或氧化乙烯消毒。,準(zhǔn) 備 工 作,3、潤滑：

11、 檢查無漏氣后抽盡罩內(nèi)氣體，罩和管的下端涂上潤滑劑。潤滑劑勿涂得過多，否則可阻塞喉罩開口，插入后誘發(fā)咳嗽。,準(zhǔn) 備 工 作,麻醉前準(zhǔn)備和用藥同氣管插管，誘導(dǎo)前宜給予阿托品。不需使用肌松劑，但麻醉深度應(yīng)略深于使用口咽通氣道時的深度以消除咽反射并使下頜松弛，否則可能會引起咳嗽或喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)可靜注丙泊酚，也可輔助吸入麻醉藥。,麻 醉 誘 導(dǎo),⑴盲插法：病人頭頸置于通常的插管位置，左手將病人口開大，右手持喉罩順 舌正中一直插至咽喉

12、部， 有阻力感，觀 察喉結(jié)可向前 移動。,插 入 方 法,⑵喉鏡法： 手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。,插 入 方 法,喉罩插入后，氣囊注氣，隨著充氣，喉罩會自動退出少許以適應(yīng)咽喉部的解剖位置。手控通氣，氣道通暢，聽診呼吸音清晰，無異常氣流聲，無漏氣感；如為自主呼吸，儲氣囊有正常膨縮，胸腹無反常呼吸運(yùn)動。最后加牙墊固定。,充 氣 和 固 定,

13、⑴自主呼吸： 喉罩能確保氣道通暢，保留自主呼吸下維持麻醉。雖然插入喉罩要求在較深的麻醉下進(jìn)行，但喉罩固定后，在較淺的麻醉下仍能耐受。麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查呼吸音，有條件者可監(jiān)測PETCO2和SpO2。,維持氣道通暢,⑵正壓通氣： 喉罩與喉頭周圍的封閉壓較低，正壓通氣的壓力盡可能在2kPa以下，否則容易發(fā)生漏氣或氣體大量 進(jìn)入胃內(nèi)。,維持氣道通暢,手術(shù)結(jié)束，待病人清醒或保護(hù)性反射恢復(fù)后，放掉喉罩內(nèi)

14、氣體，然后將喉罩拔除。,拔 管,⑴嚴(yán)格掌握禁忌癥，防止并發(fā)癥。喉罩對上消化道返流、嘔吐無防止誤吸的作用，故腸麻痹和插胃管的病人禁忌使用；嚴(yán)重肥胖和肺順應(yīng)性低的病人，應(yīng)用喉罩正壓通氣時，由于所需壓力較大，易至氣體入胃，有嘔吐誤吸的危險，也應(yīng)禁忌。,注 意 事 項(xiàng),⑵使用前應(yīng)常規(guī)檢查氣囊是否漏氣，有無疝形成。重復(fù)使用次數(shù)不能過多，以10次左右為宜。 ⑶防止罩囊周圍漏氣，有時在通氣過程中發(fā)生罩囊周圍漏氣，不能有效地

15、進(jìn)行通氣量大的輔助通氣。盡量避免不必要的高壓力通氣。,注 意 事 項(xiàng),⑷喉罩置入后不得做托下頜等操作，否則將使喉罩壓向喉頭導(dǎo)致喉痙攣或位置不良。⑸呼吸道分泌物多的病人，不易經(jīng)喉罩吸除。⑹插入方法不當(dāng)，可引起咽后壁損傷出血，術(shù)后咽痛。,注 意 事 項(xiàng),⑻有口腔內(nèi)腫瘤或扁桃體肥大者，喉罩的插入常較困難。⑼在病人保護(hù)性反射恢復(fù)之前不宜移動喉罩，氣囊也不可放氣，病人在指令下能張口，才是拔除喉罩的時機(jī)。(10)頸部手術(shù)不宜使用喉罩。,注

16、意 事 項(xiàng),并 發(fā) 癥,一、呼吸道梗阻二、返流和誤吸三、喉罩周圍漏氣四、術(shù)后咽痛五、局部組織損傷,⑴喉罩位置不當(dāng)： 當(dāng)喉罩處于理想位置時，會厭和食管開口位于喉罩邊緣之外，聲門開口完全處于喉罩邊緣之內(nèi)。但這種理想狀態(tài)只占50~60%，會厭下垂部分遮蓋聲門的發(fā)生率為50~90%，但不一定會引起明顯的氣道梗阻，95~99%的病人經(jīng)臨床評價，氣道仍然是通暢的。,一、呼吸道梗阻,在咽喉解剖正常的病人中，喉罩位置完全不

17、當(dāng)，表現(xiàn)為完全性氣道梗阻的發(fā)生率約1~3%，原因可能是喉罩邊緣或會厭下垂完全遮住聲門，或是喉罩通氣導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)了90~180度所致。因喉罩錯位造成呼吸道梗阻，病人出現(xiàn)青紫、呼吸囊與胸廓呼吸幅度不一致或呼吸減弱時，應(yīng)立即拔除喉罩重新插入或改用其他通氣方法。,一、呼吸道梗阻,喉罩位置不良的常見原因有：喉罩在咽喉壁處遇阻不能進(jìn)入咽喉部；以及喉罩型號選擇不當(dāng)?shù)取＜s有8~33%的病人需重新放置，以糾正到正常位置。若存在小嘴、大舌、扁桃腺增大等則很難安

18、置到正確位置。,一、呼吸道梗阻,⑵喉痙攣： 喉罩插入要求達(dá)到意識消失、下頜松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否則可能誘發(fā)喉痙攣。按正確方法使用喉罩，喉痙攣的發(fā)生率是極低的。插入喉罩前行喉上神經(jīng)阻滯，可避免喉痙攣，并可減輕插入時的心血管反應(yīng)。應(yīng)對淺麻醉下常見的屏氣現(xiàn)象與喉痙攣加以區(qū)別，若不再加以刺激，插入喉罩20~30秒后，屏氣會自然消失。分泌物或潤滑油進(jìn)入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動

19、喉罩。,一、呼吸道梗阻,置入喉罩后作纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在通氣罩內(nèi)見到食管開口的病人約占6~15%；此外，喉罩在喉部的密閉性并不完全，一般認(rèn)為密閉壓在1.5~2kPa之間。所以，喉罩不能阻止胃內(nèi)容物的返流和發(fā)生誤吸的可能。同理，應(yīng)用正壓通氣，若壓力過大，大量氣體將從食管開口直接進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，甚至?xí)浩入跫?，影響呼吸。因此，有返流和誤吸危險的病人，不能采用喉罩通氣。一旦發(fā)生返流誤吸，應(yīng)立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通氣方式。,二、

20、返流和誤吸,由于罩的大小、位置或罩內(nèi)充氣不合適而引起喉罩周圍漏氣的發(fā)生率約為8~20%。通過改變喉罩的位置、型號以及喉罩內(nèi)氣體容積，可以糾正部分病例的漏氣現(xiàn)象。部分病例食管開口在喉罩內(nèi)，氣體進(jìn)入胃內(nèi)也是漏氣原因之一。,三、喉罩周圍漏氣,因使用喉罩引起的咽喉疼痛發(fā)生率為3.9%，與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼痛發(fā)生率（28%）相比要低得多。一般認(rèn)為喉罩后咽喉痛與面罩后咽喉痛的發(fā)生率相同。但喉罩使用不熟練時咽喉痛的發(fā)生率可增加到12%。,四、術(shù)

21、后咽喉疼痛,操作不當(dāng)可造成懸雍垂或肥大的扁桃體損傷，但發(fā)生率很低。在盲探法插入困難時，可使用喉鏡或用插入器輔助。Brain報道的8500例中未發(fā)現(xiàn)損傷情況。只要按要求操作，就可完全避免局部損傷。,五、局部組織損傷,禁 忌 癥,⑴有返流誤吸危險者： 飽胃和未禁食、妊娠15周后、廣泛和重度外傷、急腹癥、腹部外傷、藥物中毒、植物神經(jīng)障礙、裂孔疝等均為喉罩使用禁忌。 ⑵有氣管受壓或軟化者: 不能防止

22、氣管受壓或軟化的病人麻醉后發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)列為禁忌。,絕對禁忌癥,⑴肺纖維化： 肺纖維化等肺順應(yīng)性低或氣道阻力增高時，常需用高于2.5~3kPa的正壓通氣，常發(fā)生漏氣和麻醉氣體進(jìn)入胃內(nèi)，實(shí)施正壓通氣較為困難。⑵咽喉部腫瘤： 咽喉部存在腫瘤、膿腫或血腫等病人，插入喉罩時易至損傷出血。⑶特殊體位（如俯臥位）： 當(dāng)發(fā)生喉罩位置不良或返流嘔吐時，不能立即進(jìn)行氣管插管等處理。,相對禁

23、忌癥,小 結(jié),喉罩通氣法操作簡便，不需肌松藥，局部創(chuàng)傷少，對血流動力學(xué)影響小，對氣道有一定的保護(hù)作用，具有面罩和氣管插管的共同優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于一般病人和氣管插管困難的病人，以及在急救復(fù)蘇中作為緊急通氣道使用。,優(yōu)點(diǎn),⑴不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險的病人。 ⑵由于氣道壓力較高時易發(fā)生氣道漏氣，肺順應(yīng)性差的病人也不宜選用此法。 ⑶使用不當(dāng)可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。,缺點(diǎn),THAN