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文檔簡介
1、2024/3/28,1,水、電解質(zhì)和酸堿平衡,,2024/3/28,2,體液含量及分布,60%,細(xì)胞內(nèi)液40%,細(xì)胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,成人體液含量占,,,2024/3/28,3,細(xì)15% Na+ Cl-
2、 HCO3 - 外 胞,血5%液,第三間隙液,40%K+HPO42-,,2024/3/28,4,水在不同年齡人中所占比例不同,2024/3/28,5,男性比女性體液總量約高5%,2024/
3、3/28,6,水,永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r離不開的話題……,2024/3/28,7,,入,出,飲水1200ml/天,食物水1000ml/天,Na+,代謝水300ml,呼吸蒸發(fā)350ml/天,皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+,糞便排出150ml/天,尿1500ml/天Na+,水鈉攝入=水鈉排出,正常人每日水的攝入和排出量,2024/3/28,8,水鈉代謝的調(diào)節(jié):,機體水分?鈉含量?,抗利尿激素(ADH) ?,血漿(晶體)
4、滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,容量感受器?壓力感受器?,促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收,,,,,,引起渴感,,抑制醛固酮分泌,,2024/3/28,9,水鈉代謝的調(diào)節(jié):,機體水分?,醛固酮 ?,血漿(晶體)滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,腎牽張感受器?,,,,,,抑制ADH分泌,,腎素分泌?,,血漿K+?Na+ ?,,促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對Na+的重吸收,常伴Cl-和水的重吸收,促進(jìn)K+、H+的排出,2024/3/
5、28,10,體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid),280~310 mmol/L (mOsm/L),血漿滲透壓,2024/3/28,11,有關(guān)滲透壓的示意圖溶液濃度越大,滲透壓越大,2024/3/28,12,水、鈉代謝失常,水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的,單純性水(或鈉)增多 或減少極為少見。鈉鹽果真很重要?…,2024/3/28,13,,2024/3/28,14
6、,,敵人封鎖游擊區(qū),鹽奇缺。敵人搜查很嚴(yán),連鹽水也不放過。冬子靈機一動,將鹽溶化,把鹽水撒到自己棉衣服上,騙過了敵人的搜查,把鹽送到了山上。到了山上后,冬子把衣服脫下,把鹽水弄出來,又在鍋里熬成了鹽,終于讓游擊隊員吃上了鹽。,2024/3/28,15,,問:敵人封鎖食鹽的目的是什么?答:敵人是想讓游擊隊員患水鈉代謝異常(低鈉血癥)而喪失戰(zhàn)斗力。如果同時切斷水源,對游擊隊威脅更大……,2024/3/28,16,以下內(nèi)容重點注意水與鈉的關(guān)
7、系,水過多 (稀釋性低鈉血癥) 失水(血漿膠體滲透壓↓ (細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失,毛細(xì)血管靜脈壓↑) 細(xì)胞外液容量減少),,高滲性失水(濃縮性高鈉血癥) 低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥) 等滲性失水,水鈉代謝失常,,,,較少見的:潴鈉性高鈉血癥 轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥,2024/3/28,17,(一)高滲性失水(濃縮性高鈉血癥),進(jìn)水不足失水過多,補給水或低滲
8、溶液,H2O丟失>鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲,,,原因,概念,治療,2024/3/28,18,病因:進(jìn)水不足,失水過多,2024/3/28,19,高滲性失水的臨床表現(xiàn),輕度失水(體重的2-3%): 口發(fā)渴 尿量少 飲水多中度失水(體重的4-6%): 口渴重 咽下難 心率快 皮膚干 工效低重度失水(體重的7%以上):躁譫幻 脫水熱
9、 可昏迷 休克現(xiàn) 腎衰竭,2024/3/28,20,高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋,,,,血漿,,,,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,,,2024/3/28,21,高滲性失水的診斷病史:臨床表現(xiàn):實驗室檢查:1,尿鈉升高 2,尿比重升高 3,RBC,HB,Ht升高
10、 4,血清鈉升高 >145 mmol/L 5,血漿滲透壓>310 mOsm/L,2024/3/28,22,5.治則:1)防治原發(fā)?。?)補水為主,補鈉為輔,補液以5%~10%葡萄糖為主,適量補Na+ (先糖后鹽)。,高滲性脫水,適當(dāng)補K+,2024/3/28,23,(二)低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥),嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補水分,忽視鈉補充,,鈉丟失> H2O
11、丟失細(xì)胞外液呈低滲,及時給予生理鹽水補充血容量,糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài),,原因,概念,治療,2024/3/28,24,低滲性失水的臨床表現(xiàn),輕度(血漿鈉130mmol/l左右):乏、少、渴、 暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右):惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、
12、 血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110mmol/l左右):休克木僵昏迷,2024/3/28,25,,血漿,,,,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,,,低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋,2024/3/28,26,,低滲性失水的診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查:1 血鈉20:1(正常10:1),2024/3/28,27,,
13、5 治則1)防治原發(fā)病2)合理補液 可補充等滲透液,嚴(yán)重時補充高滲液。嚴(yán)重時搶救休克,低滲性脫水,2024/3/28,28,低滲性失水診治實例,會診的例子。電解質(zhì)變化快。繃緊“急查電解質(zhì)”這根弦。,2024/3/28,29,(三)等滲性失水,臨床表現(xiàn)及其解釋,2024/3/28,30,等滲性失水的診斷,診斷:1,病史:2,臨床表現(xiàn):3,實驗室檢查:血鈉、血漿滲透壓正常;
14、 尿比重升高,血液濃縮,2024/3/28,31,5.治則(1)防治原發(fā)病(2)合理輸液。補充等滲溶液為主,輕者口服等滲鹽水;重者以靜滴生理鹽水為主,適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖),等滲性脫水,2024/3/28,32,補液方法,途徑:口服或鼻飼,中重度失水者靜脈。速度:先快后慢。注意:1監(jiān)測出入量、電解質(zhì)、酸堿度、 生命征 2 見尿補鉀(尿量>30ml/h)
15、 3 糾正酸堿平衡,2024/3/28,33,練習(xí)題 男 35歲 主 訴:腹痛、嘔吐腹瀉二天 現(xiàn)病史:二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、腹瀉、 疲乏、頭暈、手足麻木。 體 檢: BP:110/80 mmHg,P: 86次/分, 腹壓痛,有包塊,腸鳴音亢進(jìn) 化 驗:血清鈉:128mmol/L,鉀:3.4mmol/L 治 療:經(jīng)靜脈滴注 10%葡萄糖液。,,您認(rèn)為患者
16、屬什么類型水、電解質(zhì)代謝紊亂 ?治療用藥是否合理,應(yīng)如何修正 ?,2024/3/28,34,生命從水中來,也能從水中去……,水能載舟,也能覆舟 水火無情 大水沖了龍王廟 水漫金山 看來,水多了也是禍---,2024/3/28,35,水過多(Water excess),水在體內(nèi)過多潴留,2024/3/28,36,,稀釋性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia),水中毒(water intoxic
17、ation),過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致 細(xì)胞內(nèi)水過多 serum[Na+] < 135 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L,2024/3/28,37,原因 (causes),(1)水排出減少(decrease of water excretion),(2)ADH 用量過多或分泌失調(diào),
18、心衰 肝硬化 腎衰 腎上腺功能減退,正常情況下滲透壓增高時ADH才分泌,病理情況下滲透壓未增高ADH也分泌,(3)滲透閾降低,2024/3/28,38,水潴留,水過多主要臨床表現(xiàn)及解釋,2024/3/28,39,細(xì)胞內(nèi)外液量均?,滲透壓均?,水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),對機體危害最大的是腦水腫,2024/3/28,40,診斷與鑒別診斷,診斷:病史、臨床、實驗室,鑒別診斷:鑒別以下兩者,避免誤當(dāng)殺手水中毒(稀釋性低鈉血癥)(限水、
19、補鈉) 低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥)(補水、補鈉),臨床上,上述兩種病癥臨床表現(xiàn)常不易區(qū)分,比如都有精神癥狀,病史常錯綜交替,比如既有可引起水過多的心衰、腎衰存在,又有可引起低滲性失水的不能進(jìn)食、嘔吐等存在,這時鑒別診斷就要依靠查尿鈉,水過多時尿鈉>20mmol/l,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。,2024/3/28,41,防治 (prevention andtreatment),治病,限水,排泄:利尿,轉(zhuǎn)移:小劑量高滲鹽水
20、 (減輕細(xì)胞水腫),2024/3/28,42,,抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征1例介紹 對本病的認(rèn)識與處理過程的介紹,2024/3/28,43,(Potassium homeostasis disorders),鉀代謝失常,2024/3/28,44,認(rèn)識鉀從草木灰開始,百度搜索:草木灰草木灰定義 植物(草本和木本植物)燃燒后的殘余物,稱草木灰。 草木灰的主要成分是碳酸鉀(K2CO3),2024/3/28,45,
21、,人類骨灰成分85%是鉀和鈣 大自然將鉀賦予了動植物的軀體,它必有其不可替代的重要之處……,2024/3/28,46,鉀的功能(function),參與細(xì)胞代謝(Promoting the cell metabolism),維持細(xì)胞膜靜息電位 (Maintenance of the resting membrane potential),調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 (Regulating the
22、 osmotic pressure and acid-base balance),2024/3/28,47,正常鉀代謝(Normal metabolism of potassium),攝入(intake):食物,吸收(absorption): 腸道,2024/3/28,48,分布(distribution): 98% 細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外(ECF) serum [K+
23、] 3.5~5.5mmol/L,排泄(excretion) : 腎(urine 80%~90%) 腸(feces 10%) 皮膚(sweat),2024/3/28,49,體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重),Distribution and content of potassium within body,2024/3/28,50,鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium
24、 balance),,,跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),2024/3/28,51,示意圖1:鉀代謝與酸中毒,酸中毒(acidosis)—高血鉀,血液,細(xì)胞,腎小管細(xì)胞,,,,,,H+,K+,H+,H+,K+,K+,,,,,,,,,,尿,H+多,K+少,,,,,,,2024/3/28,52,示意圖2:鉀代謝與堿中毒,堿中毒(alkalosis)—低血鉀,血液,細(xì)胞,腎小管細(xì)胞,,,,,,H+,K+,H+,H+,K+,K+,,,,,,,,,,尿,H+少
25、,K+多,,,,,,,2024/3/28,53,1. 激素:胰島素,兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的K+濃度3. 酸堿平衡,影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,2024/3/28,54,醛固酮: Na+- K+泵活性?細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡: H+使Na+-K+泵活性?遠(yuǎn)曲小管液流速加快,影響腎排鉀的因素,2024/3/28,55,低鉀血癥(Hypokalemia),概念 (concept) Serum [K+] < 3.5m
26、mol/L,鉀缺乏(potassium deficit) 體內(nèi)鉀缺失,2024/3/28,56,原因和機制(Causes and mechanisms),1. 攝入不足 (decreased K+ intake),鉀來源減少,,不吃也排,,Hypokalemia,2024/3/28,57,2. 失鉀過多(increased K+ excretion),消化液丟失,腎失鉀,排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮
27、↑ Cusing’s disease… …,2024/3/28,58,3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 (K+ shifts into the cells),胰島素治療(insulin therapy),堿中毒(alkalosis),低鉀性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis),2024/3/28,59,2024/3/28,60,分類,缺鉀性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥
28、稀釋性低鉀血癥,2024/3/28,61,表現(xiàn) (manifestations),CNS:萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼?。核闹珶o力軟癱,呼吸肌麻痹,胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、 麻痹性腸梗阻,2024/3/28,62,復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波,傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長, QRS波增寬,自律性↑→房性、室性期前收縮,心電圖的變化,2024/3/28,63,嚴(yán)重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟
29、驟停、休克、猝死,2024/3/28,64,對腎功能的影響(effect on renal function),對酸堿平衡的影響(effect on acid-base balance),2024/3/28,65,臨床表現(xiàn)總結(jié),精神差肌無力腎受損腸麻痹低T波平衡去,2024/3/28,66,,診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診斷。 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。,2024/3/28,67,低鉀血癥治療的總原
30、則,先口服后靜脈見尿補鉀控制量和速度嚴(yán)禁靜脈注射,2024/3/28,68,防治,1.治療原發(fā)病,恢復(fù)飲食和腎功能。2.補鉀 首選口服補鉀 靜脈補鉀注意事項:(1)見尿補鉀。﹥700ml/日或30ml/h.(2)限量限速限濃度補鉀。10-20mmol/h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L。(注意與教科書的區(qū)別)(3)治療鉀缺乏勿操之過急。細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。3.積極治療并發(fā)癥:如低鈣血癥,2024/3/28
31、,69,結(jié)合臨床,與低鉀有關(guān)的情況在臨床工作中隨時可見腦血管病 心衰 肺心病 肝臟疾患 腸炎 胃炎糖尿病 都可能關(guān)系到低鉀 判斷一名內(nèi)科醫(yī)生是否合格非常重要的一條是看他會不會急查電解質(zhì)!,2024/3/28,70,高鉀血癥(Hyperkalemia),概念(Concept) Serum [K+] > 5.5mmol/L,2024/3/28,71,鉀是雙刃劍 多多不益善,活學(xué)活用高鉀血癥的典型例子:一只在病房中穿梭的
32、老鼠被棍棒頂住,松開棍棒就會跑掉,怎么辦?,2024/3/28,72,,注射執(zhí)行死刑!,2024/3/28,73,原因和機制(Causes and mechanisms),1. 排鉀減少(decreased K+ excretion),少尿(oliguria),潴鉀性利尿劑,醛固酮↓,2024/3/28,74,2. K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+ shifts out of cells),細(xì)胞損傷(cell injury),酸中毒(aci
33、dosis),高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis),3. 攝入鉀過多4. 血液濃縮,2024/3/28,75,,酸中毒(acidosis),H+?,血[K+] ?,2024/3/28,76,臨床表現(xiàn)及解釋 1.對心臟的作用:心肌收縮力降低,心音低鈍,心率減 慢,傳導(dǎo)延緩或阻滯,室顫,心跳驟停。 2.對神經(jīng)、肌肉的影響:輕度血鉀增高,神經(jīng)、肌肉 興奮性增加
34、; 嚴(yán)重高血鉀,肌張力減退,骨骼肌麻痹等癥狀, 呈現(xiàn)淡漠、嗜眠和昏迷等現(xiàn)象。 3.對酸堿平衡的影響:高血鉀時,可引起細(xì)胞內(nèi)堿中 毒和細(xì)胞外酸中毒。由于血鉀增高,腎臟遠(yuǎn)曲小管 K+-Na+交換大于H+-Na+交換 (尿為堿性,即反常 尿)以及K+進(jìn)入細(xì)胞以換取H+和Na+出細(xì)胞,因而 引起細(xì)胞內(nèi)堿中毒和細(xì)胞外酸中毒。,2024/3/28,77
35、,高鉀血癥時心電圖的變化,2024/3/28,78,高鉀血癥的診斷 對病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀 血癥者,應(yīng)立即作血清鉀測定 血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。 心電圖有輔助診斷價值。,2024/3/28,79,高鉀血癥的防治防治核心:迅速降低血鉀,保護(hù)心臟總原則:,減少血鉀來源,促進(jìn)鉀移入細(xì)胞,排鉀,防治原發(fā)病,對抗鉀的毒性,2024/3/28,80,總原則的延伸
36、,1.防治原發(fā)病2.促進(jìn)鉀移入細(xì)胞:注射葡萄糖和胰島素3.排鉀:利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析4.拮抗鉀的毒性:鈣劑、鈉鹽5.減少鉀的來源:低鉀高糖飲食,清除體內(nèi)積 血,不用庫存血,控制感染, 減少細(xì)胞分解。,2024/3/28,81,酸堿平衡失常,2024/3/28,82,酸堿概念,酸:釋H+者為酸,堿:受H+者為堿,2024/3/28,83,酸堿平衡的調(diào)節(jié),體液緩沖系統(tǒng),肺,腎,
37、離子交換,2024/3/28,84,血液緩沖: 化學(xué)緩沖系統(tǒng)(緩沖酸∕緩沖堿),,H2CO3 (1),pH ∝,,Hb-,,HHb,HbO2-,,HHbO2,,碳酸氫鹽 ; 磷酸鹽;血漿蛋白;血紅蛋白,,酸堿調(diào)節(jié),,2024/3/28,85,肺緩沖,酸堿調(diào)節(jié),通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié),,2024/3/28,86,腎調(diào)節(jié),排酸保堿,途徑,HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌,酸堿調(diào)節(jié),2024/3/28,8
38、7,細(xì)胞緩沖:,離子交換,,K+Na+,,酸堿調(diào)節(jié),,2024/3/28,88,2024/3/28,89,1. pH2. PaCO23. CO2CP4. SB5. AB6. buffer bases (BB)7. base excess (BE)8. anion gap (AG),呼吸性因素,代謝性因素,呼吸+代謝因素,反映酸堿平衡變化的指標(biāo)及其意義,,2024/3/28,90,pH值,正常值:7.35-7.45意義:
39、pH﹥7.45 失代償性堿中毒pH﹤7.35 失代償性酸中毒pH正常,,,,,7.35 7.45,,酸中毒,6.8,,堿中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,,【H+】,,正常,代償性,混合型,2024/3/28,91,動脈血CO2分壓 (PaCO2),物理溶解的CO2,正常值,35~45 mmHg , 平均40mmHg,意義,反映呼吸性因素,>45
40、mmHg: CO2 潴留,呼酸,代償后代堿,<35 mmHg: CO2 不足,呼堿,代償后代酸,2024/3/28,92,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB),基本排除呼吸性 因素影響,反映代謝性 因素,意義,定義,AB: 未排除PCO2因素,受呼吸+代謝 影響,實際碳酸氫鹽(AB),定義,意義,代酸,代償后的呼堿 ↑代堿,代償后的呼酸,↓,2024/3/28,93,2024/3/28,94,3.血漿CO2結(jié)合力(CO2CP),,血漿
41、中HCO3-所含的CO2量,正常值,22~29mmol/L,意義,反映雙重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和),CO2CP,代堿,代償后呼酸,代酸,代償后呼堿,CO2CP,,,2024/3/28,95,5. 緩沖堿(BB),反映代謝性因素,血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-,,正常值:45-52mmol/L ,平均為48mmol/L,↓代酸 ↑代堿,2024/3/28,96,正常值:
42、0±3mmol/L,6. 堿剩余(BE ),反映代謝性因素,標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40mmHg,體溫為37-38℃,Hb的氧飽和度為100%),用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時所需的酸或堿的量(mmol/L)。,代堿時,正值增加;代酸時,負(fù)值增加,2024/3/28,97,7. AG(anion gap),,,,,,,Na+,HCO3 -,,AG,正常值,12 mmol/L,意義,AG↑—有機酸↑
43、 代酸,AG=UA-UC,AG=Na+- (HCO3-+Cl-),,2024/3/28,98,酸堿平衡紊亂,,在病理情況下,機體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā) 生變化(過多或過少)而超過機體的調(diào)節(jié)能力, 或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙,使血漿pH值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。,2024/3/28,99,(Metabolic acidosis),代謝性酸中毒,以血漿 [HCO3-] 原發(fā)性減少和pH 降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。僅有 [HCO3-]
44、輕度降低而PH正常者稱為代償性代酸。,概念(concept),2024/3/28,100,,2024/3/28,101,(metabolic acidosis with increased anion gap),1.AG增大型代酸,特點: 血漿HCO3-減少 AG增大(固定酸增加) 血Cl-含量正常,2024/3/28,102,2024/3/28,103,入酸增多(excess intake) 攝入水楊酸類藥(固定酸)
45、過多,產(chǎn)酸增多(excess production of metabolic acids) 乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮癥酸中毒(ketoacidosis),排酸減少(impaired excretion) 急、慢性腎衰排泄固定酸減少,原因(causes),2024/3/28,104,2.AG正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion ga
46、p),特點: 血漿HCO3-減少 AG正常 血Cl-含量增加,2024/3/28,105,2024/3/28,106,HCO3-丟失(loss bicarbonate) 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等,原因(causes),2024/3/28,107,機體的代償調(diào)節(jié)(Compensation),1.血漿的緩沖:H++ HCO3-?H2CO3,2.呼吸調(diào)節(jié):[H+]??肺通氣量??
47、 CO2排出?,2024/3/28,108,3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,(intracellular buffering),acidosis → hyperkalemia,2024/3/28,109,4. 腎的代償,泌H+? 泌氨? 重吸收HCO3-? 尿呈酸性,(renal compensatio
48、n),2024/3/28,110,反常性堿性尿:(paradoxical baseuria),高血鉀性酸中毒時:腎小管K+-Na+交換增加 H+ -Na+交換減少,泌H+減少 酸中毒病人排出堿性尿,2024/3/28,111,,,,,,,,2024/3/28,112,指標(biāo)變化病生基礎(chǔ),pH PaCO2 SB AB BB BE,,,,,,,?,[HCO3-] 原發(fā)性減少,H2CO3繼發(fā)性
49、減少,,[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值<20/1 or =20/1,2024/3/28,113,兩例代謝性酸中毒的化驗結(jié)果: pH HCO3- Na+ Cl- PaCO2 K+ AG正常型 7.20 10 140 118 25 6.0 AG增大型 7.20
50、10 140 100 25 6.0,2024/3/28,114,臨床表現(xiàn)及解釋,—主要是針對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的影響,,心血管,室性心律失常心肌收縮力減弱血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低,高鉀血癥H+升高鈣代謝障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制狀態(tài):乏力,倦怠嗜睡,意識障礙昏迷,死亡,Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP減少腦血管擴張供血不足,呼吸系統(tǒng),代償時興奮,Kussmaul呼吸;失代償
51、時抑制,2024/3/28,115,診斷,臨床表現(xiàn)+血氣分析,2024/3/28,116,(四)防治原則,1 防治原發(fā)病 2 維持電解質(zhì)平衡,對低鉀者及時補充鉀制劑,以防糾酸過程中出現(xiàn)低鉀加重。 3 應(yīng)用堿性藥 可補充 NaHCO3,一般口服即可,必要時可靜脈輸入。心衰者要防止輸入過多、過快。 4 終末期腎衰患者透析糾正。但要防止過度糾正,以免引起腦脊液異常酸化。,2024/3/28,117,結(jié)合臨床,人體排污的下水道
52、---腎臟臨床上代酸常見,尤見于腎功能不全,腎功能檢查是住院病人的常規(guī)檢查項目,對于就診時主訴乏力、精神差的病人,更應(yīng)注意查腎功能,必要時查血氣。,2024/3/28,118,代謝性堿中毒 (metabolic alkalosis),概念:由血漿 引起的酸堿平衡紊亂,[HCO3-]的原發(fā)性升高,2024/3/28,119,,病因和發(fā)病機制,2024/3/28,120,(一)碳酸氫鹽重吸收增多,,2
53、024/3/28,121,1. 容量不足性堿中毒,主要原因:嘔吐致H+丟失,腸液中的HCO3- 不能被胃酸中和。 血容量不足導(dǎo)致HCO3-重吸收增加。,,,2024/3/28,122,2. 缺鉀性堿中毒(alkalosis induced by potassium depletion),血[K+]↓,腎小管,2024/3/28,123,3. 低氯性堿中毒,利尿劑,近端小管重吸收Nacl減少,重吸收NaHCO3-增多,2024
54、/3/28,124,4. 高碳酸血癥性堿中毒,慢性呼酸通氣不足糾正過快,PaCO2急劇下降,腎重吸收HCO3-增加而致堿中毒。,2024/3/28,125,(二)腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加,多種原因使進(jìn)入終末腎單位的Na+增加,引起腎HCO3-產(chǎn)生增加造成堿中毒,2024/3/28,126,1.使用排鉀保鈉類利尿藥,2024/3/28,127,2 鹽皮質(zhì)激素增加,保鈉排鉀,2024/3/28,128,3. Liddle綜合征,為一種常染色體顯性
55、遺傳病,潴鈉排鉀,導(dǎo)致腎性代謝性堿中毒。,2024/3/28,129,(三)有機酸代謝轉(zhuǎn)化緩慢,常見于糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療后,和透析使大量醋酸進(jìn)入體內(nèi)?!】甲C: 1 有機酸如:醋酸、乳酸、乙酰乙酸等在體內(nèi)經(jīng) 三羧酸循環(huán)可產(chǎn)生HCO3- 2 是否代謝轉(zhuǎn)化越緩慢產(chǎn)生的HCO3-越多? 3 經(jīng)查閱《血液凈化學(xué)》《腎臟替代治療學(xué)》 《內(nèi)分泌學(xué)》《實用內(nèi)科學(xué)》及百度搜索,均 未找到相關(guān)論
56、述。,2024/3/28,130,機體的代償調(diào)節(jié),體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換,肺的代償調(diào)節(jié),OH-+H2CO3/H2PO4- HCO3-,,,pH,,H+— K+交換,,低鉀血癥,呼吸抑制,腎的代償調(diào)節(jié),泌H+泌NH4 + 減少,HCO3 -重吸收減少,出現(xiàn)堿性尿(但缺鉀性堿中毒時病人排出反常酸性尿),作用不大,2024/3/28,131,輕度無明顯癥狀,可伴有病因帶來的癥狀,臨床表現(xiàn)及解釋,嚴(yán)重時:,中樞神經(jīng)
57、系統(tǒng)功能改變,煩躁不安精神錯亂意識障礙,?!?氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性增高,谷氨酸脫羧酶活性降低,使γ— 氨基丁酸分解加強,生成減少缺氧,血紅蛋白氧離曲線左移,缺氧,血漿游離鈣降低,抽搐驚厥,神經(jīng)肌肉興奮性升高,低鉀血癥,肌肉無力心律失常,2024/3/28,132,代酸代堿的直觀區(qū)別,代堿興奮代酸抑制,2024/3/28,133,代堿的臨床實例,扣鬼、敵臺。,2024/3/28,134,代謝性堿中毒的診斷,病史、
58、臨床表現(xiàn)確診依賴實驗室檢查:,2024/3/28,135,實驗室指標(biāo),,pH PaCO2 SB AB BB BE,?,[HCO3-]原發(fā)性增高,H2CO3繼發(fā)性增高,,,,[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值>20/1, pH↑ or =20/1, pH nor,,,,2024/3/28,136,防治原則,輕中度者
59、以治療原發(fā)病為主 去除失酸、增堿因素,血容量不足者用生理鹽水?dāng)U容,低鉀者補充鉀低氯性堿中毒(對氯有反應(yīng)性堿中毒) 給予等張或半張鹽水或補充CaCl2, 另外,氯化銨、稀鹽酸、精氨酸等也是可選藥物。,2024/3/28,137,呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis),概念:由[ H2CO3 ] (PaCO2 )原發(fā)性升高所引起的酸堿平衡紊亂,,2024/3/28,
60、138,(一)原因和機制,基本機制:CO2排出減少,吸入過多,使血漿[H2CO3]升高 1. 肺通氣障礙 COPD 哮喘持續(xù)狀態(tài) 2. CO2吸入過多 農(nóng)村的紅薯窖,2024/3/28,139,(二)機體的代償調(diào)節(jié),1.細(xì)胞緩沖(急性呼酸主要代償) (1) 細(xì)胞內(nèi)外 H+-K+交換 (2) RBC內(nèi)外HCO3--Cl-交換 結(jié)果:血鉀↑,血氯↓2. 腎代償(慢性呼酸主
61、要代償),2024/3/28,140,,紅細(xì)胞,血漿,CO2?,,CO2?,,H2CO3?,,,,,H+,HCO3-,,Hb -,,HCO3-,Cl -,,Cl -,H+,,K+,,,Pr-,,+H2O,[HCO3-],[ H2CO3 ],,,?,2024/3/28,141,,基本同代酸,較代酸嚴(yán)重:,臨床表現(xiàn),,脂溶性、擴血管、迅速,H+ +CO2,,2024/3/28,142,臨床表現(xiàn)及解釋,受PaCO2升高的影響,主要對心血管、
62、 中樞神經(jīng)影響大; 急性明顯。,對血管,擴張血管,腦血管擴張頭痛,間接作用,血管運動中樞,縮血管,直接作用,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變,頭痛,不安,震顫,精神錯亂,嗜睡,昏迷,,肺性腦病,2024/3/28,143,診斷,病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查(主要是血氣分析),2024/3/28,144,指標(biāo)變化,,pH PaCO2 SB AB BB BE,?,[HCO3-]繼發(fā)性增高,H2
63、CO3原發(fā)性增高,,,,,,,[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值<20/1 or =20/1,2024/3/28,145,(四)防治原則,1. 防治原發(fā)病2. 改善通氣,加強呼吸機管理3. 應(yīng)用堿性藥(同代酸),2024/3/28,146,臨床實例,腦干梗塞患者,意識障礙逐漸加重 認(rèn)識過程:開始認(rèn)為是單純腦梗塞加重 后查血氣發(fā)現(xiàn)呼酸?! 〔灰?/p>
64、最初的原發(fā)病所障目。,2024/3/28,147,呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis),概念: 由[ H2CO3 ] (PaCO2 ) 原發(fā)性降低所引起的酸堿平衡紊亂,2024/3/28,148,原因與機制 (Causes and mechanisms),CO2排出過多 (低氧血癥,中樞病變,精神因素,高代謝,藥物),2024/3/28,149,代償機制,1. CO2減少 呼吸淺而
65、慢 CO2潴留2. 腎的代償調(diào)節(jié)(慢性呼堿的主要代償),,,2024/3/28,150,腎代償?shù)膸讉€方面 (renal compensation),泌H+ ↓泌氨↓HCO3-重吸收↓ 尿pH ?,2024/3/28,151,臨床表現(xiàn) 基本同代堿, 1.口唇四肢發(fā)麻,手足抽搐,在急性呼堿時更易出現(xiàn); 2.腦血管收縮,GABA生成減少,腦組織缺氧加重; 3.組織缺氧。,2024/3/28,152,診斷,病
66、史臨床表現(xiàn)實驗室檢查,2024/3/28,153,指標(biāo)變化,pH PaCO2 SB AB BB BE,,,,?,[HCO3-]繼發(fā)性減少,H2CO3原發(fā)性減少,,[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值>20/1,pH or =20/1, pH,,,,,,2024/3/28,154,防治原則 1.防治原發(fā)病 2.
67、降低病人的通氣過度,如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑?! ?.吸入含5%CO2的混合氣體,以提高血漿H2CO3濃度?! ?.補給鈣劑 手足搐搦者可靜脈適量補給鈣劑以增加血漿[Ca++]。,2024/3/28,155,,各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化,代酸,呼酸,代堿,呼堿,,小結(jié),2024/3/28,156,混合型酸堿平衡紊亂,單因素混合型酸堿平衡紊亂:致病因素為代謝性或呼吸性的。雙因素混合型酸堿平衡紊亂:指同時存在代謝和呼吸性的
68、致病因素。,2024/3/28,157,出現(xiàn)混合型酸堿平衡紊亂的原因,代償 代酸伴呼堿 代堿伴呼酸疊加 代酸+呼酸 代堿+呼堿抵消 如代酸并呼堿時兩種紊亂抵消,2024/3/28,158,,重點是判斷原發(fā)失衡,2024/3/28,159,混合型酸堿平衡紊亂的判斷方法,兩規(guī)律、三推論,2024/3/28,160,二規(guī)律、三推論,規(guī)律1:HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性:機體通過緩沖系統(tǒng)、呼
69、吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05( HCO3-/αPaCO2 = 20/1 )的生理目標(biāo) 極限性:HCO3-原發(fā)變化,PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg;PaCO2原發(fā)變化,HCO3-繼發(fā)代償極限為 12~45mmol/L。推論1 :HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2:超出代償極限必有混合性酸堿失衡,或HCO3-/
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