水 電解質(zhì) 酸堿 平衡

1、外科病人的體液失衡,2013-03-01廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第十二人民醫(yī)院外科教研室 吳浩,總114附件7,2,2024/3/29,友情提示,感覺內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué)…,總114附件7,3,2024/3/29,了解大綱　輕松學(xué)習(xí),教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)教學(xué)目的與要求：【掌握】1.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及綜合防治方法。【熟悉】1.各類型缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血

2、癥等的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2.各種類型酸堿平衡失調(diào)的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。,水與電解質(zhì)的正常代謝,,總114附件7,5,2024/3/29,第一節(jié),容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmotic pressure)分布(distribution),體液動(dòng)態(tài)平衡,總114附件7,6,2024/3/29,體液,(60%),一、體液的容量與分布,總114附件7,7,202

3、4/3/29,二、體液中電解質(zhì)分布,,HPO42- >Pr-> HCO3- > Cl- > SO42-,Cl- > HCO3- > HPO42- > SO42- >Pr-,陰離子(anion),K+> Na+>Ca2+>Mg2+,Na+ >K+ >Ca2+>Mg2+,陽離子(cation),細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,,,,,,,,,,,總114附件7,8,

4、2024/3/29,正常血漿滲透壓：280~310 mmol/L(mOsm/L),三、 體液滲透壓,總114附件7,9,2024/3/29,細(xì)15% Na+ Cl-

5、 HCO3 - 外 胞,血5%液,第三間隙液,40%K+HPO42-,,總114附件7,10,2024/3/29,水在不同年齡人中所占比例不同,總114附件7,11,2024/3/29,水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開的話題……,總114附件7,12,

6、2024/3/29,男性比女性體液總量約高5%,總114附件7,13,2024/3/29,,入,出,飲水1200ml/天,食物水1000ml/天,Na+,代謝水300ml,呼吸蒸發(fā)350ml/天,皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+,糞便排出150ml/天,尿1500ml/天Na+,水鈉攝入=水鈉排出,正常人每日水的攝入和排出量,總114附件7,14,2024/3/29,成人每天水的出入量,總114附件7,15,2024

7、/3/29,水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。肌肉組織含水量較多（25％～80％）而脂肪組織含水量較少（10％～30％）,1、體液的構(gòu)成與分布,總114附件7,16,2024/3/29,體液的分布,體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重55%如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)液量 男性約占體重的40% 女性約占體重的35%

8、 細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、 組織間液15% 組織間液(分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液),,,,總114附件7,17,2024/3/29,功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。,總11

9、4附件7,18,2024/3/29,體液平衡:,機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。,一、水平衡,,總114附件7,20,2024/3/29,2、正常成人每日出入水量,入水量(ml) 出水量(ml) 飲水 1000～1500 尿 1000～1500 食物含水 700 糞

10、 150 內(nèi)生水 300 皮膚蒸發(fā) 500 呼吸蒸發(fā) 350 總量 2000～2500 2000～2500,,,,,二、電介質(zhì)平衡,,總114附件7,22,2024/3/29,總114附件7,23,2024/3/29,1、鈉(Na+),能維持細(xì)胞外液滲透壓。正常值135～150mmol/L。正常成人每日需要量：Nacl 4.5g＝NS

11、500ml由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排鈉的生理作用維持滲透壓，細(xì)胞外液容量參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成,總114附件7,24,2024/3/29,2、鉀(K+)：,正常值：3.5～5.5mmol/L腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排作用：維持細(xì)胞新陳代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。 高K+　　酸中毒；低K+

12、　　堿中毒,,,總114附件7,25,2024/3/29,3、Cl-和 HCO3-,分布在細(xì)胞外液中的陰離子。與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。HCO3-：體內(nèi)堿儲(chǔ)備,影響酸堿平衡。   HCO3- 正常值： 22-27（24）mmol/L Cl- 正常值： 98～106mmol／L,3.滲透壓平衡,總114附件7,27,2024/3/29,體液平衡及滲透壓,滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸

13、水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。,總114附件7,28,2024/3/29,晶體滲透壓: 水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓: 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,總114附件7,29,2024/3/29,1.渴感,渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感,總114附件

14、7,30,2024/3/29,2.抗利尿激素,ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,總114附件7,31,2024/3/29,②抗利尿激素的作用,抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,總114附件7,32,2024/3/29,3.醛固酮,有效循環(huán)血量↓,總114附件7,33,2024/3/29,③醛固酮的作用(排鉀保鈉),醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用（保鈉排鉀）,總114附件7,34,2024/3/29,機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行有賴于,

15、正常體液容量正常電解質(zhì)含量正常滲透壓（血漿 290-310mmol/L）,總114附件7,35,2024/3/29,體液代謝失調(diào)的類型,總114附件7,36,2024/3/29,1、容量失調(diào)： 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。2、濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。,總114附件7,37,2024/

16、3/29,3、成分失調(diào)：,由于構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒90%為鈉離子，因此，鈉離子的變化直接影響濃度失調(diào)，除鈉以外，細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。,一、水和鈉的代謝紊亂,總114附件7,39,2024/3/29,（一） 等滲性缺水 (急性缺水、混合性缺水),總114附件7,40,2

17、024/3/29,1、特點(diǎn)：,水、鈉等比例丟失，失鈉=失水血清Na+ 135～150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓基本不變細(xì)胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少,總114附件7,41,2024/3/29,2、病因,(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。這些喪失的液體成分與細(xì)胞外液基本

18、相同,總114附件7,42,2024/3/29,病理生理,ECF滲透壓正常，血[Na+]正常,(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？,(2)容量的變化？脫水的主要部位？,總114附件7,43,2024/3/29,(3)激素水平的變化？,,總114附件7,44,2024/3/29,3、臨床表現(xiàn),(1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力； 缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，P細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下

19、降。(3)休克表現(xiàn)：體液?jiǎn)适н_(dá)體重6～7%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿。,總114附件7,45,2024/3/29,根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量,輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細(xì)中度 丟失體重的4-6%，嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥重度 丟失體重的＞6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度）,總114附件7,46,2024/3/29,4、診斷（主要依靠病史和臨床表現(xiàn)）,

20、病史: 有無消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間每日的失液量多少，以及失液的性狀等,總114附件7,47,2024/3/29,實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液濃縮 （RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般無明顯降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血?dú)夥治?總114附件7,48,2024/3/29,5、治療,(1) 治療原則：病因治療：等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量目的：糾正容

21、量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時(shí)尿量達(dá)到 30～50 ml,總114附件7,49,2024/3/29,（2）補(bǔ)什么？,等滲鹽水: NS的CI－含量 154mmol 血清CI－含量 98～106mmol／LNS比血清CI－高50mmol/L，大量輸入，引起高氯性酸中毒,總114附件7,50,2024/3/29,平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，避免輸入過多的CI－。平衡鹽溶液以下兩種：

22、乳酸林格氏液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液） （1.86％乳酸鈉液和復(fù)方氯化鈉液為1:2） 林格氏液：（復(fù)方氯化鈉溶液） 林格氏液的成份：氯化鈉0.85%、氯化鉀 0.03%、氯化鈣0.033%,,總114附件7,51,2024/3/29,碳酸氫鈉和生理鹽水溶液 （1.25％ NaHCO3 溶液和 NS 之比為1:2）,總114附件7,52,2024/3/29,（

23、2）補(bǔ)多少？,按估計(jì)失液量，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml按估計(jì)失液量計(jì)算補(bǔ)液量： 估計(jì)補(bǔ)液量=體液?jiǎn)适д俭w重百分比×體重(kg) 補(bǔ)充缺水量 觀察臨床表現(xiàn)的改善情況,總114附件7,53,2024/3/29,有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注3000ml (按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量同時(shí)補(bǔ)給日需量2500ml和鈉4.5g同時(shí)補(bǔ)給繼續(xù)丟失量/日補(bǔ)液注意事項(xiàng):預(yù)防低血鉀，在糾正缺水后，尿量達(dá)4

24、0ml/h后補(bǔ)鉀。,總114附件7,54,2024/3/29,(二)低滲性缺水（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）,總114附件7,55,2024/3/29,1、特點(diǎn)：,水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉＞缺水血清鈉＜135mmol/L（正常值135～145mmol/L）細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯尿鈉減少,總114附件7,56,2024/3/29,2、病因-慢性丟失鈉,（1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失:反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期持續(xù)

25、胃腸減壓、慢性腸梗阻（2）大創(chuàng)面慢性滲液（3）腎排鈉過多:用排鈉利尿劑氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未補(bǔ)給適量的鈉鹽（4）治療時(shí)補(bǔ)水過多,總114附件7,57,2024/3/29,失Na+>失水,?水移入? 細(xì)胞,2、臨床表現(xiàn)及病理生理過程,,無渴感,總114附件7,58,2024/3/29,2、臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：低鈉表現(xiàn)，但無口渴。（1）輕度：疲乏、頭暈、手足麻木（2）中度:上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、P細(xì)

26、速、BP不穩(wěn)或↓、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。 尿量↓,總114附件7,59,2024/3/29,（3）重度:神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。,總114附件7,60,2024/3/29,4、診斷,（1）病史和臨床表現(xiàn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉 <135mmol/L，可判定缺鈉的程度尿NaCl減少尿比重常在1.010以下,總114附件7,61,2024/3/29,根據(jù)臨床表現(xiàn)

27、估計(jì)缺鈉量：,總114附件7,62,2024/3/29,5、治療,(1)治療原則: 積極處理致病原因低滲性脫水高滲補(bǔ),總114附件7,63,2024/3/29,(2)補(bǔ)鈉量計(jì)算二種方法：按下列公式計(jì)算： 補(bǔ)鈉量(mmol)＝[血鈉的正常值(mmol/L)－血鈉測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5) 17mmol Na+ = 1g鈉鹽臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量： 補(bǔ)鈉量

28、（g）=估計(jì)缺鈉量（g/kg）×體重（kg）,總114附件7,64,2024/3/29,當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量1/2和日需量4.5g。其中需補(bǔ)量2／3以5％NaCl溶液輸給，其余量以NS補(bǔ)給。另一半需補(bǔ)量的鈉，可在第二日補(bǔ)給。輕度缺鈉: 盡量口服,總114附件7,65,2024/3/29,（三）高滲性缺水 (原發(fā)性缺水),總114附件7,66,2024/3/29,1、特點(diǎn)：,水和鈉雖同時(shí)缺失，缺水＞缺鈉血清鈉Na+ &g

29、t;150mmol/L細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少,總114附件7,67,2024/3/29,2、主要病因,（1）攝入水分不夠:吞咽困難、給水不足醫(yī)源性給鈉過多（靜注高滲鹽水溶液）（2）水分喪失過多:高熱大量出汗大面積燒傷暴露療法糖尿病大量排尿,總114附件7,68,2024/3/29,代償：1.渴感,渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感

30、,總114附件7,69,2024/3/29,失水>失Na+,3、臨床表現(xiàn)及病理生理,,醛固酮分泌早期不增多,晚期增多,總114附件7,70,2024/3/29,3、臨床表現(xiàn),特征：口渴、尿少。(1)輕度：缺水占體重2～4%； 表現(xiàn):口渴。(2)中度：缺水占體重4～6%； 表現(xiàn):極度口渴,乏力，尿少，尿比重↑；唇干舌燥,皮膚彈性↓，眼窩凹陷，煩燥不安。,總114附件7,71,2024/3/29,(3)重度： 缺水占體重6

31、%以上 表現(xiàn):上述癥狀＋躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀；T升高，BP下降。,總114附件7,72,2024/3/29,4、診 斷,（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉升高，在150mmol/L以上尿比重高,總114附件7,73,2024/3/29,5、治療,(1)原則：高滲性脫水低滲補(bǔ) 最佳靜脈補(bǔ)液－5％GS清醒者給予口服應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié),總114附件7,74

32、,2024/3/29,(2)估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量：每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml根據(jù)血Na+濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量(ml)＝[血鈉測(cè)得值(mmol/L)－血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×4,總114附件7,75,2024/3/29,高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng),計(jì)算所得的補(bǔ)水量分二日補(bǔ)給當(dāng)日給補(bǔ)水量的一半＋日需量2000ml。余下的一半在次日補(bǔ)給。必須注意：血鈉測(cè)定雖增

33、高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少，在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉,總114附件7,76,2024/3/29,休克首先擴(kuò)容－等滲平衡液如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量>40ml/h后補(bǔ)鉀。,總114附件7,77,2024/3/29,三種脫水的比較,,總114附件7,78,2024/3/29,三種脫水的臨床鑒別,總114附件7,79,2024/3/29,,,總114附件7,80,2024/3/29,二、鉀的異常,總114附件7,81,2024/3/29

34、,正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液含鉀量?jī)H是總量的2％，但它有重要生理功能：維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等,總114附件7,82,2024/3/29,（一）低鉀血癥,血清鉀濃度＜3.5mmol/L--低鉀血癥,總114附

35、件7,83,2024/3/29,1、病因：（1）攝入不足：長(zhǎng)期禁食、補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）液中鉀鹽補(bǔ)充不足。,總114附件7,84,2024/3/29,（2）丟失過多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿、依他尼酸等），使鉀從腎排出過多。（3）分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:代謝性堿中毒（見后）靜滴GS＋胰島素（GIK液）,總114附件7,85,2024/3/

36、29,2、臨床表現(xiàn),（1）神經(jīng)、肌肉癥狀：肌無力為最早表現(xiàn)： 四肢肌（四肢軟弱無力）-- 軀干（軟癱）-- 呼吸?。ê粑щy或窒息）腱反射減退或消失,總114附件7,86,2024/3/29,（2）消化道癥狀：腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失（3）心臟表現(xiàn)：心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀）,總114附件7,87,2024/3/29,典型的心電圖改變：,早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置。隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和

37、U波。,低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變,,總114附件7,88,2024/3/29,（4）低鉀性堿中毒(代謝性),原因： 3 K+從細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞外，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+從細(xì)胞外→細(xì)胞 內(nèi)。使細(xì)胞外H+↓。,,細(xì)胞內(nèi),3K+,,2Na+,,1H+,,細(xì)胞外低鉀,堿中毒,總114附件7,89,2024/3/29,3、診斷,病史臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5 mmol/LECG,總114附件7,90,2024/3/29,4、治療,

38、(1)治療原發(fā)病。(2)補(bǔ)充鉀鹽：口服最佳嚴(yán)禁靜脈推注,總114附件7,91,2024/3/29,(3)補(bǔ)鉀四不宜：濃度不宜過大(一般≤3‰,500ml液體加KCL 1.5g)速度不宜過快(＜60滴/分)量不宜過多(4～5g/d，最大6～8g/d)無尿不宜補(bǔ)鉀(見尿補(bǔ)鉀，即尿量＞40ml/h才能補(bǔ)鉀),總114附件7,92,2024/3/29,補(bǔ)鉀方法：,臨床常用10% KCL液血鉀3～3.5mmol/L，補(bǔ)給100～2

39、00mmol，可使血鉀提高1mmol/L血鉀＜3mmol/L，補(bǔ)給200～400mmol，可使血鉀提高1mmol/L氯化鉀 1g = 13.4mmol　　　　　　1mmol K+ =74.5mg KCL,總114附件7,93,2024/3/29,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：,估計(jì)的補(bǔ)鉀總量分次輸入補(bǔ)鉀時(shí)密切觀測(cè)血鉀變化及ECG。鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。完全糾正缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。細(xì)胞外液鉀的總量?jī)H為60mm

40、ol，如從靜脈輸入鉀溶液過速，引起致命的后果,總114附件7,94,2024/3/29,,,（二） 高 鉀 血 癥,血清鉀濃度＞5.5mmol/L，即為高鉀血癥,總114附件7,96,2024/3/29,1、病因（1）攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過量、過快、濃度過高，大量輸庫(kù)血。（2）排出減少：急性腎衰竭（ARF）少尿期、無尿期。應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）,總114附件7,97,2024/3/29,（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：缺

41、O2、溶血、酸中毒等大面積組織損傷，組織破壞,總114附件7,98,2024/3/29,2、臨 床 表 現(xiàn),一般無特異性癥狀。重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊、甚至心跳驟停，血鉀超過7mmol/L時(shí)，幾乎都有ECG改變。心電圖改變,總114附件7,99,2024/3/29,典型ECG改變：早期T波高而尖,QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)極度高血鉀：QRS、T波寬大

42、畸形，最后引起室速,總114附件7,100,2024/3/29,3、診斷,有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的癥狀ECG血鉀超過 5.5mmol/L,總114附件7,101,2024/3/29,4、治 療,(1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能(2)停止鉀的進(jìn)入：停用有鉀的藥物不食含鉀的食物(3)降低血清鉀濃度①使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： * 靜注5％NaHCO3 60～100ml后，靜滴100～

43、200ml,總114附件7,102,2024/3/29,②促進(jìn)鉀的排泄：腸道排泄 * 應(yīng)用陽離子交換樹脂：15g，4次/日,口服 * 同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉排鉀利尿劑：乙酰唑胺③ 透析療法：腹膜透析、血液透析,總114附件7,103,2024/3/29,(4)對(duì)抗心律失常： 10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用; 可緩慢靜推或靜滴,總114附件7,104,2024/3/29,,,三、低 鈣 血 癥,血鈣 ＜ 2

44、mmol/L,總114附件7,106,2024/3/29,1、病 因,急性重癥胰腺炎 腎衰 胰及小腸瘺 甲狀旁腺受損害的病人阻塞性黃疸,總114附件7,107,2024/3/29,2、臨 床 表 現(xiàn),(1) 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)所引起: 易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)(2) 耳前叩擊試驗(yàn)（面神經(jīng)征）、缺鈣束臂試驗(yàn)（陶瑟征 ） 陽性(3)

45、 血鈣 < 2 mmol/L 血鈣正常值: 2.25-2.75 mmol/L,總114附件7,108,2024/3/29,3、治 療,（1）糾治原發(fā)疾?。?）補(bǔ)鈣:用10％葡萄糖酸鈣20ml或5％氯化鈣20ml作靜注,可多次給藥（3）如有堿中毒，需同時(shí)糾治（4）需長(zhǎng)期治療者，可服乳酸鈣、維生素D（5）注意低鎂血癥,總114附件7,109,2024/3/29,,,總114附件7,110,2024/3/29,酸 堿

46、失 衡,總114附件7,111,2024/3/29,機(jī)體代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，機(jī)體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH可始終維持在7.35—7.45如酸堿物質(zhì)超量，或調(diào)節(jié)功能障礙，引發(fā)代酸、代堿、呼酸、呼堿 → 酸堿失衡,,總114附件7,112,2024/3/29,反映血液酸堿平衡狀況的指標(biāo)及其意義,pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素,,總114附件7,113,2024/3/29,1

47、、PH值,正常動(dòng)脈血pH值: 7.35-7.45(7.4)動(dòng)脈血pH值是判斷酸堿平衡最重要的指標(biāo)pH值7.45：失代償性堿中毒,總114附件7,114,2024/3/29,2、PaCO2,正常值為 33-46(40)mmHg (4.67 - 6.0kPa) PaCO2 > 46mmHg為呼酸PaCO2 < 33mmHg為呼堿,總114附件7,115,2024/3/29,3、碳酸氫（HCO3-）,正常值為22-27（2

48、4）mmol/L。 HCO3-↑代堿；↓代酸包括： 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB ）實(shí)際碳酸氫（AB ）正常AB = SB,總114附件7,116,2024/3/29,［緩沖系統(tǒng)］,血液中的HCO3－與H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。HCO3－/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3－和H2CO3比值保持20:1，血漿pH值就維持在7.35~7.45之間。,,,總114附件7,117,2

49、024/3/29,［肺的調(diào)節(jié)］,肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時(shí)，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。,總114附件7,118,2024/3/29,［腎的調(diào)節(jié)］,腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2O→H2CO3→HCO3－ + Na+→NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的

50、H+濃度比血漿H+濃度大10倍。分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。,總114附件7,119,2024/3/29,一、代謝性酸中毒,是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)，由體內(nèi) HCO3- 減少所引起,總114附件7,120,2024/3/29,（一）病因,1、堿性物丟失過多腹瀉、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、膽瘺、重癥彌漫性腹膜炎2、酸性物產(chǎn)生過多乳酸性酸中毒：脫水、缺氧、 休克、呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇后 糖尿病酮癥酸中毒,總114附件7,1

51、21,2024/3/29,使用酸性藥物過多：氯化銨、鹽酸精氨酸，致血Cl- 增多，高氯性酸中毒3、腎排H+功能減退：如ARF遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙）近曲腎小管性酸中毒（ HCO3-再吸收障礙）,總114附件7,122,2024/3/29,（二）臨床表現(xiàn),輕度無明顯癥狀最突出的表現(xiàn)：1、呼吸深而快，可達(dá)50次/分2、呼氣中有酮味3、周圍血管擴(kuò)張：面頰潮紅、口唇呈櫻桃紅色。4、心律增快，BP↓,總114附件7,1

52、23,2024/3/29,重癥5、CNS系代謝紊亂致意識(shí)障礙：疲乏、眩暈、嗜睡、煩燥、神志不清或昏迷6、對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失,總114附件7,124,2024/3/29,（三）診 斷,1、根據(jù)病史，有深而快的呼吸，應(yīng)懷疑2、血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解酸中毒的嚴(yán)重程度3、血清Ca++ 、Na+、K+、CI-等的測(cè)定,總114附件7,125,2024/3/29,實(shí)驗(yàn)室檢查：,（1）血PH<7.35。（2）C

53、O2-CP↓(正常值25mmol/L)，（3）HCO3-明顯下降(正常值24mmol/L)。（4）尿呈酸性，血K+可升高,總114附件7,126,2024/3/29,（四）治療,1、治療引起代酸的原發(fā)病為主要措施（首位）2、糾酸原則：邊治療、邊糾酸、邊觀察，逐步糾酸。（1）輕度（HCO3- 16～18mmol/L)：消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥,總114附件7,127,2024/3/29,（2）重度（HCO3- <

54、;10mmol/L）立即給堿性藥： * 5% 碳酸氫鈉溶液：首次100-250ml靜滴 * 2-4小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，視檢測(cè)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸給。,總114附件7,128,2024/3/29,公式計(jì)算： HCO3-需要量(mmol）＝(HCO3-正常值－測(cè)定值)mmol/L×體重(kg)×0.4 * HCO3-需要量(mmol）如需換算成5% NaHCO3毫升數(shù)再÷0.6 * 1m

55、mol的HCO3-相當(dāng)于5％NaHCO3 1.68ml。,總114附件7,129,2024/3/29,將計(jì)算所得的需要量的1/2輸入。輸入2～4小時(shí)后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)，視糾正程度再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給剩下的量。3、預(yù)防低鈣：4、低鉀的預(yù)防：糾酸注意補(bǔ)鉀,總114附件7,130,2024/3/29,,,總114附件7,131,2024/3/29,二、代 謝 性 堿 中 毒,體內(nèi)HCO3-增多所引起,總114附件7,132,2024

56、/3/29,(一）病 因,1、酸性胃液?jiǎn)适н^多是外科病人中最常見的原因，如嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓等失H+↑、失Cl-↑、失K+↑,總114附件7,133,2024/3/29,2、堿性物質(zhì)攝入過多： 服用堿性藥物引起,現(xiàn)已很少見3、低鉀血癥引起低鉀性堿中毒(代謝性)4、利尿藥的作用速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）：隨尿排出的Cl-多，發(fā)生低氯性堿中毒,總114附件7,134,2024/3/29,（二）臨床表現(xiàn)和診斷,1、

57、一般無明顯癥狀2、神經(jīng)精神異常：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡。重時(shí)發(fā)生昏迷3、血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及判斷嚴(yán)重程度 血液pH值、HCO3- ↑↑4、低氯血癥、低鉀血癥,總114附件7,135,2024/3/29,（三）治 療,1、著重原發(fā)病的治療2、對(duì)喪失胃液所致的低氯性代堿，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液量和補(bǔ)充Cl－3、堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，同時(shí)補(bǔ)KCL(尿量超過40ml/h),總114附件7,136,2024/3/

58、29,三、呼吸性酸中毒,肺泡通氣障礙，CO2排出障礙，體內(nèi)CO2蓄積PCO2↑、血pH值＜7.35,總114附件7,137,2024/3/29,（一）病因,1、呼吸道梗阻：窒息、異物、血?dú)庑亍⑿奶E停2、醫(yī)源性：全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量3、慢性阻塞性肺?。?總114附件7,138,2024/3/29,（二）臨床表現(xiàn)、診斷,1、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、胸悶、氣急、紫紺、2、高碳酸血癥致神經(jīng)精神癥狀（肺性腦?。航箲]、譫妄、嗜睡、昏迷、

59、重者BP↓3、血?dú)夥治?PaCO2↑、pH值↓,總114附件7,139,2024/3/29,（三）治療,1、病因治療：改善通氣功能2、重者氣管插管、氣管切開堿性藥物對(duì)呼酸無效且有害,總114附件7,140,2024/3/29,四、呼吸性堿中毒,肺泡通氣過度，CO2排出過多PCO2↓（正常值為 33-46mmHg） 血pH值＞7.45,總114附件7,141,2024/3/29,（一）病因,通氣過度：低氧血癥肺疾患呼吸中

60、樞受到直接剌激高熱、感染、甲亢危象呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS),總114附件7,142,2024/3/29,（二）臨床表現(xiàn)、診斷,1、癥狀呼吸深快精神癥狀：眩暈、意識(shí)障礙、感覺異常、手足抽搐2、血?dú)猓簆H↑、PaCO2↓、HCO3-↓3、低磷血癥 4、低鉀血癥,總114附件7,143,2024/3/29,（三）治療,1、防治原發(fā)病 2、吸入含5% CO2的氧氣（CO2－O2混合氣）3

61、、鎮(zhèn)靜劑(精神性通氣過度者),外 科 補(bǔ) 液,附件,總114附件7,145,2024/3/29,一、補(bǔ)液量的計(jì)算方法及補(bǔ)給方法,補(bǔ)液總量： =已丟失量+繼續(xù)丟失量+當(dāng)日生理需要量1、已丟失量（治療前的丟失量）： 按脫水程度計(jì)算，第一日補(bǔ)給計(jì)算量1/2～2/3。剩余量次日補(bǔ),總114附件7,146,2024/3/29,2、繼續(xù)丟失量（治療開始后的丟失量） 原則：①丟多少、補(bǔ)多少。②丟什么、補(bǔ)什么。③記出入量、當(dāng)天

62、的損失量次日補(bǔ)給。3、當(dāng)日生理需要量成人 2000～2500ml/日 其中：5～10% GS 1500～2000ml NS 500ml(Nacl4.5g) 10% KCL 30～40ml,總114附件7,147,2024/3/29,額外丟失量,前一日嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、體腔引流（補(bǔ)充等滲鹽水）氣管切開(1000ml)（5-10%葡萄糖）大量出汗?jié)裢敢r衣褲時(shí)約1000ml（等

63、滲糖鹽各半）體溫每升高1℃，應(yīng)補(bǔ)充5-10%葡萄糖3~5ml/kg,總114附件7,148,2024/3/29,例： * 第一天總量＝生理量＋1/2已丟失量。 * 第二天總量＝生理量＋前一天1/2已丟失量＋ 前一天繼續(xù)丟失量 * 第三天總量＝生理量＋前一天繼續(xù)丟失量高熱時(shí)，T每升高1℃，按3～5ml/kg/d補(bǔ)。,總114附件7,149,2024/3/29,二、補(bǔ)液原則,1、&#

64、160;能口服者盡量口服2、 靜脈補(bǔ)液的原則： *先鹽后糖 (高滲缺水例外) *先快后慢 *先晶后膠 *見尿補(bǔ)鉀(尿>40 ml/h)見抽補(bǔ)鈣3、分次補(bǔ)充,觀察調(diào)整. 補(bǔ)充電解質(zhì)，調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng)分次補(bǔ)充,邊監(jiān)測(cè)觀察、邊調(diào)整。,總114附件7,150,2024/3/29,三、補(bǔ)液種類(略)四、常用電介質(zhì)溶液1、晶體：生理鹽水、林格溶液、平衡鹽溶液2、膠體

65、：全血、血漿、人血白蛋白、代血漿,總114附件7,151,2024/3/29,處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則:,1、首先治療原發(fā)疾病2、全面分折臨床現(xiàn)象,分清主次、緩急，依次予以調(diào)整和糾正（1）首先積極恢復(fù)血容量，糾正缺氧（2）及時(shí)血生化、血?dú)夥治鰴z查 ，糾正酸堿中毒（3）調(diào)節(jié)電解質(zhì),尤其是鉀,,總114附件7,152,2024/3/29,舉例,一男性病人，30歲，體重50kg。因腹痛、嘔吐3天，診斷為急機(jī)械性腸梗阻入院

66、。體檢:精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞5.5×1012/L，HCO3ˉ12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃腸吸引抽出消化液1000ml。該病人第一日補(bǔ)液總量？液體種類？,總114附件7,153,2024/3/29,病人 補(bǔ)液總量計(jì)算：,1.日需量 為2000ml，其中5%GNS500ml，5~10%GS1500ml。2.已失量 病人呈中度脫水，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)

67、，該病人系等滲性脫水。故巳丟失量約占體重4%，即2000ml。用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充。脫水宜逐漸糾正，當(dāng)日先輸一半。3.日失量 病人入院后，胃腸吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml補(bǔ)充。,總114附件7,154,2024/3/29,因此，該病人入院后第一日補(bǔ)液總量為1＋2＝3000ml。其中等滲鹽水約為1500ml，5~10%葡萄糖液約1500ml。第二天總量4000ml，鹽水2500ml，糖水1500ml

68、,病人有酸中毒，需5%碳酸氫鈉量為（24－12）×50×0.4÷0.6＝400(ml)，第1日先補(bǔ)給一半，約200ml。碳酸氫鈉系含鈉溶液，輸入時(shí)應(yīng)相應(yīng)減去等滲鹽水的用量。上述液體全部在24小時(shí)內(nèi)輸完。應(yīng)先輸含鈉溶液1000ml，隨后間隔輸以葡萄糖液。開始6~8小時(shí)，可輸入總量的1/2，其余以均勻速度在另外16小時(shí)內(nèi)輸完。待尿量每小時(shí)40ml以上時(shí)，可補(bǔ)給10%KCI30ml，加入靜脈輸液中，緩慢滴入。,